趙衛(wèi)兵，陳　菲,彭方亮,彭方毅,姜海蓉

(1.重慶市急救醫(yī)療中心麻醉科　400014;2.重慶市急救中心婦產(chǎn)科　400014;3.重慶市墊江中醫(yī)院檢驗(yàn)科　408300;4.重慶理工大學(xué)藥學(xué)與生物工程學(xué)院　400054)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

不同麻醉方式應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)治療老年直腸癌患者的效果研究

趙衛(wèi)兵1，陳菲1,彭方亮2△,彭方毅3,姜海蓉4

(1.重慶市急救醫(yī)療中心麻醉科400014;2.重慶市急救中心婦產(chǎn)科400014;3.重慶市墊江中醫(yī)院檢驗(yàn)科408300;4.重慶理工大學(xué)藥學(xué)與生物工程學(xué)院400054)

目的比較不同麻醉方式應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)治療老年直腸癌患者的效果，觀察其不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。方法將108例老年直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)分為全身麻醉組、硬膜外麻醉組、全身麻醉加硬膜外麻醉組，對3組患者手術(shù)過程中氣腹后10 min和氣腹后60 min的舒張壓、收縮壓、心率數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，對術(shù)后發(fā)生惡性、嘔吐、肌肉松弛、躁動(dòng)的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。結(jié)果氣腹后10 min及60 min ，全身麻醉組、硬膜外麻醉組患者的收縮壓和舒張壓明顯高于麻醉前(P<0.05)。3組之間進(jìn)行比較，氣腹后10 min及60 min，全身麻醉組和硬膜外麻醉組患者的血壓高于全身麻醉加硬膜外麻醉組(P<0.05)，硬膜外麻醉組肌肉松弛和躁動(dòng)的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率高于全身麻醉組和全身麻醉加硬膜外麻醉組，全身麻醉組惡心、嘔吐的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率高于硬膜外麻醉組和全身麻醉加硬膜外麻醉組。結(jié)論全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉可以說是一種安全而且科學(xué)可行的麻醉方式，在老年直腸癌患者的腹腔鏡手術(shù)中可以應(yīng)用此麻醉方法。

麻醉，全身；麻醉，硬膜外；腹腔鏡檢查；老年人

大腸癌是一種較為常見的高危害性消化道惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和直腸癌，嚴(yán)重危害人類健康[1]。惡性腫瘤中結(jié)直腸癌發(fā)病率位列第3，僅次于胃癌和肺癌[2-3]。世界范圍內(nèi)每年新發(fā)結(jié)直腸癌病例可達(dá)120萬，而我國的結(jié)直腸癌發(fā)病率在(3.1～10.7)/10萬，其中，直腸癌大概占比70%，且隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)不斷發(fā)生著改變[4]，其發(fā)病率和病死率仍呈上升趨勢，且在老年人群中發(fā)病率較高。直腸癌的根治基礎(chǔ)是手術(shù)，但由于腹腔鏡手術(shù)帶來的長時(shí)間二氧化碳?xì)飧购腕w位的變化，以及老年人心、肺功能的下降，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞綄κ中g(shù)成功與否，以及實(shí)現(xiàn)患者功能恢復(fù)就顯得尤為重要。本研究比較3種不同麻醉方式應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌老年患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料在患者家屬簽署知情同意書和重慶市急救醫(yī)療中心學(xué)術(shù)倫理委員會批準(zhǔn)的情況下，選取該中心2012年10月至2014年10月收治的108例老年直腸癌手術(shù)患者，年齡65～85歲，其中男69例，女39例，ASAⅡ或Ⅲ級，隨機(jī)分為全身麻醉組(A組)、硬膜外麻醉組(B組)、全身麻醉加硬膜外麻醉組(C組)，每組36例。3組老年直腸癌患者的性別、年齡、ASA分級和手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1麻醉方式A組采取靜脈注射全身麻醉的方法，麻醉誘導(dǎo)劑選用咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg,依托咪酯0.20～0.30 mg/kg,芬太尼5.00 μg/kg,順式阿曲庫胺0.20 mg/kg,依次緩慢推注,面罩加壓給氧去氮，氣管插管，連接麻醉機(jī)，監(jiān)測生命體征。維持手術(shù)使用微量泵持續(xù)的靜脈輸入丙泊酚4.00～6.00 mg·kg-1·h-1，鹽酸瑞芬太尼8.00～12.00 μg·kg-1·h-1，順式阿曲庫胺0.15～0.20 mg·kg-1·h-1，維持麻醉至手術(shù)結(jié)束；B組老年直腸癌患者注射2%利多卡因4.00 mL試驗(yàn)計(jì)量，待5 min后測試麻醉效果較好之后，硬膜外注射2%利多卡因15.00 mL和0.75%布比卡因5.00 mL混合液，此后根據(jù)患者情況每小時(shí)追加注射6.00 mL，使用1/2～3/4氟芬合劑麻醉并開放面罩；C組老年直腸癌患者全身麻醉依然采用和A組相同的方法，靜脈注射進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，在對患者進(jìn)行氣管插管后，注射0.75%布比卡因5.00 mL和2%利多卡因15.00 mL的混合液5.00 mL。每隔45 min至1 h追加注射0.75%布比卡因5.00 mL和2%利多卡因15 mL的混合液5 mL。手術(shù)過程中監(jiān)測3組患者收縮壓、心率、舒張壓。A組和C組患者在手術(shù)結(jié)束停止全身麻醉給藥，待患者呼吸頻率、呼吸深度恢復(fù)正常后再進(jìn)行拔管操作。

1.2.2觀察指標(biāo)記錄3組患者麻醉前、氣腹后10 min、60 min，放氣后20 min的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率的變化，并檢測術(shù)中肌肉松弛、躁動(dòng)，術(shù)后惡心、嘔吐等麻醉并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

2　結(jié)　果

2.1血壓和心率結(jié)果的分組比較3組患者的SBP在氣腹后10 min均較麻醉前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組和B組患者的DBP在氣腹后60 min均較麻醉前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組和B組患者SBP在氣腹后10 min較麻醉前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組和B組患者SBP在氣腹后60 min較麻醉前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氣腹10 min 3組患者心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);氣腹60 min 3組患者心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2不良反應(yīng)和并發(fā)癥的分組比較肌肉松弛現(xiàn)象在3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組肌肉松弛不全現(xiàn)象高于A、B組的患者(P<0.05)；躁動(dòng)現(xiàn)象在3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組躁動(dòng)現(xiàn)象高于A、B組的患者(P<0.05)；惡心、嘔吐現(xiàn)象在3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組惡心、嘔吐現(xiàn)象發(fā)生數(shù)高于B、C組的患者(P<0.05)。B組發(fā)生惡心、嘔吐數(shù)高于C組，低于A組(P<0.05)。

表1　3組患者不同時(shí)段SBP、DBP和心率的變化比較±s)

表2　不良反應(yīng)和并發(fā)癥的分組比較(n)

3　討　論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和其在臨床中應(yīng)用的成熟，傳統(tǒng)治療直腸癌的手術(shù)方法也逐漸被腹腔鏡手術(shù)所取代。腹腔鏡手術(shù)對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷面積相對較小，對患者機(jī)體組織破壞程度也相對較輕，手術(shù)后并發(fā)癥與死亡率相對較低，住院時(shí)間縮短的同時(shí)也節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用的支出，將腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用在結(jié)直腸癌的治療上面，其療效已被廣泛的認(rèn)同[5-8]。但腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長，可能會產(chǎn)生人工氣腹、體位改變等問題，這也對麻醉技術(shù)要求更高[9]。

硬膜外麻醉在腹部手術(shù)中常需輔助靜脈用藥，但老年患者的重要臟器儲備和代償功能明顯降低，肝腎對各種藥物的生物轉(zhuǎn)化和消除速率明顯下降[10-11]，故對呼吸、循環(huán)干擾大，會增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)和管理難度[12-13]。單純的全身麻醉若要保障手術(shù)條件，全身麻醉藥物用量大，就會造成術(shù)后蘇醒時(shí)間長，疼痛感劇烈且呼吸功能恢復(fù)緩慢等結(jié)果[14]。本次研究中，通過對3個(gè)麻醉組患者血壓和心率的比較發(fā)現(xiàn)，全身麻醉加硬膜外麻醉血壓和心律相對單純?nèi)楹蛦渭冇材ね饴樽砥椒€(wěn)，導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因可能是交感神經(jīng)受到阻滯的同時(shí)，迷走神經(jīng)相對興奮，從而減小了血管的擴(kuò)張程度，使心臟回血量降低，改善心肺血流分布的同時(shí)減少了心肺耗氧量。但單純的硬膜外麻醉沒有抑制心肌的功能，使得硬膜外麻醉患者血壓升高而心率比較平穩(wěn)。而單純的全身麻醉不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域向交感神經(jīng)中樞的刺激傳遞，會產(chǎn)生血壓升高等情況[15]。此外，在不良反應(yīng)和并發(fā)癥方面，本研究中硬膜外麻醉患者在手術(shù)后肌肉松弛、躁動(dòng)例數(shù)明顯高于其他兩種方法且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，全身麻醉術(shù)后惡心、嘔吐不良反應(yīng)例數(shù)最多，其次是硬膜外麻醉。全身麻醉加硬膜外麻醉通過硬膜外麻醉起到肌肉松弛和陣痛作用，并控制刺激性信號向中樞的傳導(dǎo)，有效降低患者主要指標(biāo)的變化程度，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，而在此基礎(chǔ)上的靜吸全身麻醉能夠鎮(zhèn)靜患者，使患者的呼吸通氣功能、心血管功能保持平穩(wěn)狀態(tài)。

綜上所述，在老年患者直腸癌腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，能夠有效地抑制老年患者在結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)過程中的應(yīng)激反射，對身體的干擾比較小，各種指標(biāo)波動(dòng)幅度不大，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉是一種安全而且科學(xué)可行的麻醉方式，在老年直腸癌患者的腹腔鏡手術(shù)中可以應(yīng)用此麻醉方法。

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趙衛(wèi)兵(1975-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉的研究。△

,E-mail:zwb1020@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.044

R614.2

B

1671-8348(2016)13-1847-02

2015-12-15

2016-02-14)