汪　軍

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三種靜脈全麻方法在高齡患者無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用及效果比較

汪軍

目的三種靜脈全麻方法在高齡患者無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用及效果對比。方法選取我院2012年1月至2015年6月接收的210例高齡無痛胃鏡檢查患者作為研究對象，將其隨機分為三組，每組70例。Ⅰ組：丙泊酚；Ⅱ組：丙泊酚+瑞芬太尼；Ⅲ組：依托咪酯+瑞芬太尼。比較三組患者用藥前（T0）、檢查中（T1）、睜眼后（T2）的MAP、HR、SPO2。統(tǒng)計三組術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，同時對三組術(shù)后蘇醒時間及離院時間進行比較。結(jié)果T1時點Ⅰ組、Ⅱ組MAP、SPO2相對于T0有明顯下降，HR則有明顯上升（P＜0.01）；T2時點相對于T1時點MAP、HR、SPO2逐漸恢復(fù)。Ⅲ組各時點MAP、HR、SPO2水平比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；Ⅰ組、Ⅱ組患者術(shù)中SPO2＜90%、術(shù)中心律失常、注射痛發(fā)生率明顯高于Ⅲ組（P＜0.01），三組術(shù)中體動、術(shù)中肌顫、惡心嘔吐發(fā)生率比較則無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；Ⅰ組與Ⅱ組的蘇醒時間明顯短于Ⅲ組（P＜0.01），三組離院時間比較則無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。三組麻醉費用比較無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論依托咪酯+瑞芬太尼對循環(huán)、呼吸影響小，術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，更適合于高齡無痛胃鏡檢查。

靜脈全麻；依托咪酯；瑞芬太尼；高齡；無痛胃鏡檢查

【Abstract】Objective To compare the effectsof three kindsof general anesthesia in elderly patients receiving painlessgastroscopy.M ethods From January 2012 to June 2015，210 elderly patients receiving painless gastroscopy in Shifang City People′s Hospitalwere random ly divided into three groupswith 70 cases in each group.GroupⅠ：propofol；groupⅡ：propofol+rem ifentanil；groupⅢ：etom idate+rem ifentanil.The mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），oxygen saturation（SPO2）in T0，T1 and T2 were compared between three groups.The incidence of adverse events，the recovery time，and the time to charge were compared between threegroups.Resu lts Compared with T0，MAPand SPO2in groupⅠand groupⅡin T1 were significantly decreased，while HRwassignificantly increased.Compared with T1，SPO2，HR，and MAP in T2 began to recover.There wasno significantdifference in MAP，SPO2，and HR in groupⅢamong T0，T1 and T2（P＞0.05）.Compared with groupⅢ，the incidence rate of SPO2＜90%，arrhythmia and injection pain during operation w as significanthigher in groupⅠand groupⅡ（P＜0.01）.The incidence rate of body movement，muscle vibration，nausea and vom iting was no significantly difference（P＞0.05）.The recovery time in groupⅠand groupⅡwassignificantly shorter than that in groupⅢ（P＜0.01）.The time to chargewasno significantdifference between three groups（P＞0.05）.Conclusion Etom idate and rem ifentanilw asmore suitable for theelderly receiving painlessgastroscopy becauseof few effects on circulatory and respiratory system and less adverseevents in operation and postoperation.

【Key words】Intravenousanesthesia；Etom idate；Rem ifentanil；The elderly；Painlessgastroscopy

普通胃鏡檢查時患者常出現(xiàn)各種不適反應(yīng)，導致不少患者選擇逃避與拒絕胃腸鏡檢查。近年來，隨著無痛胃鏡被越來越多地應(yīng)用到上消化道疾病檢查中，患者也更愿意接受胃鏡檢查［1］。對患者進行無痛胃腸鏡檢查時最關(guān)鍵的一環(huán)是麻醉，好的麻醉方式可有效維持血流動力學穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)［2］。本研究通過對我院2012年1月至2015年6月接收的210例高齡無痛胃鏡檢查患者給予不同麻醉方法，以探討高齡患者無痛胃鏡檢查時最佳的麻醉用藥方案。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2014年1月至2015年6月接收的210例年齡大于70歲老年無痛胃鏡檢查患者作為研究對象，所有患者均存在不同程度反酸、燒心、噯氣、嘔吐等上消化道癥狀，擬采取無痛胃鏡檢查。采用隨機數(shù)字表法將其分為三組，每組70例。Ⅰ組：丙泊酚；Ⅱ組：丙泊酚+瑞芬太尼；Ⅲ組：依托咪酯+瑞芬太尼。所有患者均簽署知情同意書。Ⅰ組男41例，女29例，年齡60～97歲，平均（78.5±5.3）歲，體重51～83 kg，平均（63.6±5.7）kg；Ⅱ組男38例，女32例，年齡60～95歲，平均（78.0±6.5）歲，體重51～81 kg，平均（64.2±6.9）kg；Ⅲ組男42例，女28例，年齡60～96歲，平均（79.2±6.9）歲，體重50～84 kg，平均（63.3±6.4）kg。排除既往有嚴重心肺疾病史、藥物過敏史等。三組患者在性別、年齡、體重等資料方面比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

二、方法

所有患者均進行檢查前常規(guī)準備，術(shù)前8 h禁食，取側(cè)臥位，檢查前對患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）進行監(jiān)測，并采取鼻導管吸氧，氧流量3 L/m in，保持其SPO2在99%以上，隨后建立靜脈通道。Ⅰ組患者麻醉采取丙泊酚，以0.25 m L/s速度靜脈注射丙泊酚1～2mg/kg；Ⅱ組以同樣速率靜脈注射0.1～0.5μg/kg瑞芬太尼，隨后緩慢靜脈注射丙泊酚1～2mg/kg；Ⅲ組以同樣速率靜脈注射0.1～0.5μg/kg瑞芬太尼，隨后緩慢靜注0.1～0.3mg/kg依托咪酯。三組均待患者睫毛反射消失、呼之不應(yīng)、生命體征穩(wěn)定后，置入胃管行胃鏡檢查。術(shù)中視情況追加丙泊酚或依托咪酯，術(shù)中若SPO2＜90%則立即托住下頜進行輔助呼吸，若HR＜50次/m in則靜注阿托品0.5mg。

三、觀察指標

采取心電監(jiān)護儀對患者進行持續(xù)血壓、脈搏、HR、SPO2監(jiān)測，比較用藥前（T0）、檢查中（T1）、睜眼后（T2）時點三組患者的MAP、HR、SPO2；對兩組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況進行對比，包括術(shù)中SPO2＜90%、術(shù)中體動、術(shù)中肌顫、術(shù)中心率失常、惡心嘔吐、注射痛；同時比較兩組患者術(shù)后蘇醒時間、離院時間和麻醉費用。

四、統(tǒng)計分析

采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，兩組比較采用t檢驗；多組均值比較采取F檢驗；計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、生命體征

三組術(shù)前MAP、HR、SPO2水平比較無明顯差異（P＞0.05）；T1時點Ⅰ組、Ⅱ組MAP、SPO2相對于T0有明顯下降，HR則明顯上升（P＜0.01）；T2時點相對于T1時點MAP、HR、SPO2逐漸恢復(fù)。Ⅲ組各時點MAP、HR、SPO2水平比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1　三組不同時點血流動力學變化情況（±s）

表1　三組不同時點血流動力學變化情況（±s）

注：t值和P值均為組內(nèi)T1與T0相比較所得。

指標組別n T0 T1 T2 t值P值MAP（mmHg）Ⅰ組70 91.2±9.4 60.1±9.6 85.7±8.9 19.366 0.000Ⅱ組70 89.5±9.0 67.4±10.3 87.6±9.7 13.518 0.000Ⅲ組70 90.4±8.5 86.8±9.6 88.9±10.2 1.044 0.149 HR（次/m in）Ⅰ組70 80.6±6.8 84.6±7.9 81.2±6.8 3.211 0.001Ⅱ組70 80.2±7.1 89.4±8.4 86.4±8.7 6.998 0.000Ⅲ組70 79.4±6.3 80.3±7.9 82.6±9.5 0.745 0.229 SpO2（%）Ⅰ組70 97.4±1.2 91.5±2.2 96.2±1.5 3.104 0.001Ⅱ組70 97.5±1.4 94.8±1.7 97.7±1.3 2.075 0.020Ⅲ組70 97.7±1.7 97.5±1.2 98.0±1.1 0.113 0.455

二、不良反應(yīng)

Ⅰ組、Ⅱ組患者術(shù)中SPO2＜90%、術(shù)中心律失常、注射痛發(fā)生率明顯高于Ⅲ組（P＜0.01），三組術(shù)中體動、術(shù)中肌顫、惡心嘔吐發(fā)生率比較則無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

三、蘇醒時間、離院時間及麻醉費用

Ⅰ組與Ⅱ組的蘇醒時間明顯短于Ⅲ組（P＜0.01），三組離院時間比較則無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表3。三組麻醉費用按照開啟的藥物支數(shù)計算，實價均較低，經(jīng)比較無顯著性差異（P＞0.05）。

表2　三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

表3　三組患者術(shù)后蘇醒時間及出院時間比較（±s）

表3　三組患者術(shù)后蘇醒時間及出院時間比較（±s）

組別n蘇醒時間（s）離院時間（min）Ⅰ組70 126.5±14.6 19.4±2.5Ⅱ組70 128.0±15.7 18.9±3.2Ⅲ組70 177.6±23.5 20.1±3.4 F值-23.497 2.036 P值-0.000 0.097

討論

近年來，隨著人口老齡化問題的日益嚴峻，老年上消化道疾病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。老年患者因機體各臟器功能衰退，且多伴呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)疾病，心血管儲備能力相對較差［3］，故在胃鏡檢查時采取普通檢查方式可導致心腦血管意外風險明顯增加。無痛胃鏡檢查是指應(yīng)用麻醉藥物，提高患者耐受性，消除患者緊張、恐懼、不安等心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，降低胃鏡檢查過程中不良反應(yīng)的發(fā)生，使患者檢查舒適度明顯提升［4］。

臨床用于無痛胃鏡檢查的麻醉藥物種類越來越多，其中丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、依托咪酯等麻醉藥效果均較顯著，對患者順利完成胃鏡檢查可起到重要作用。丙泊酚屬新型短效靜脈麻醉藥物，持續(xù)輸注無蓄積，且蘇醒快速完全［5］，本研究中，單純使用丙泊酚及丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組患者的蘇醒時間均顯著短于依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼組。但單純使用丙泊酚可導致患者血流動力學明顯波動。由于丙泊酚使用過程中對心血管系統(tǒng)存在明顯的抑制作用，加之老年患者特殊生理特征，其相對年輕人更易發(fā)生循環(huán)抑制［6］。本研究中，單純使用丙泊酚麻醉，T1時點患者的MAP、SPO2相對于T0有明顯下降，HR則有明顯上升，且術(shù)中SPO2＜90%發(fā)生率高達27.14%，術(shù)中心律失常發(fā)生率達12.86%，均明顯高于依托咪酯+瑞芬太尼組。

瑞芬太尼屬超短效阿片類藥物，可經(jīng)組織、血漿內(nèi)非特異性酯酶水解后代謝，其清除率不會受到患者年齡、性別、體質(zhì)等限制，也不依賴肝腎功能［7］。因其具有有效的鎮(zhèn)痛效果，且起效快，作用時間短，可于術(shù)畢迅速消失，故不會引起藥物殘留，可有效減少呼吸道梗阻，保證患者安全。依托咪酯具有起效迅速、持續(xù)時間短、對呼吸及循環(huán)抑制輕、患者蘇醒快等優(yōu)點，與丙泊酚相比，再分布半衰期短，故對血流動力學幾乎無影響［8］。國外早期有研究顯示，依托咪酯靜注＞0.3mg/kg，可促使患者動脈壓輕度下降，使末梢阻力下降，增加心排量與心臟指數(shù)，進而降低HR。提示依托咪酯具有擴張冠脈，提高冠脈血流量的作用，同時不對HR產(chǎn)生影響，尤其適合中老年人。但依托咪酯的不足之處在于其只有鎮(zhèn)靜作用，而無明顯鎮(zhèn)痛作用，故聯(lián)合使用瑞芬太尼和依托咪酯可彌補單純使用時的不足，進而有效維持患者血流動力學穩(wěn)定，胃鏡檢查過程中可始終維持適宜的麻醉深度，持續(xù)鎮(zhèn)痛效果明顯，進而保證手術(shù)順利進行。劉永強等［9］在老年患者胃腸鏡檢查中采取瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯麻醉后，患者檢查時及蘇醒后的HR、SPO2、SBP、DBP相對于芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉更為穩(wěn)定，且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。李威等［10］將瑞芬太尼+依托咪酯用于無痛氣管鏡檢查的麻醉中，結(jié)果顯示，該麻醉方案相對于利多卡因表面麻醉可有效減少患者體動、嗆咳等發(fā)生率。

本研究中，Ⅰ組、Ⅱ組患者在胃鏡檢查過程中MAP、HR、SPO2均有明顯波動，而Ⅲ組各時點比較則無明顯差異，提示瑞芬太尼+依托咪酯相對于丙泊酚以及丙泊酚+瑞芬太尼可有效維持患者血流動力學及生命體征穩(wěn)定。在對三組不良反應(yīng)情況比較方面，可以發(fā)現(xiàn)Ⅰ組、Ⅱ組患者術(shù)中SPO2＜90%、注射痛發(fā)生率明顯高于Ⅲ組，這主要與丙泊酚可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生抑制以及游離的丙泊酚對血管刺激明顯有關(guān)。

綜上所述，在老年無痛胃鏡檢查中采取瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯麻醉可有效緩解患者心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者的血流動力學及生命體征，減少檢查過程中術(shù)中SPO2＜90%、注射痛發(fā)生率，進而保證胃鏡檢查的順利進展，提高胃鏡檢查的質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：郭彥東）

The effectsof three general anesthesiamethods in elderly patients receiving painlessgastroscopy

WANG Jun.
Departmentof Anesthesiology，Shifang City People′sHospital，Shifang，Sichuan 618400

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.01.006作者單位：618400什邡市人民醫(yī)院麻醉科

（2015-10-21）