朱曉佳楊　力王學民冷　芳方　軍向　陽

?

經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術治療食管固有肌層腫瘤的療效分析

朱曉佳1楊力1王學民2冷芳1方軍1向陽1

目的探討經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術（STER）治療食管固有肌層腫瘤的療效。方法收集2014年1月至2015年7月間我院12例經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）及胸部CT證實為食管固有肌層腫瘤的患者，均接受了經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術治療。結果所有患者均在隧道內(nèi)完整切除腫瘤，瘤體大小1.5～3.0 cm，平均1.9 cm，術后病理證實平滑肌瘤10例，間質瘤2例，無1例需中轉外科手術；其中4例出現(xiàn)皮下氣腫，1例出現(xiàn)氣胸，無術后出血發(fā)生；隨訪1～10月，無腫瘤殘留或復發(fā)。結論經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術可安全有效地治療食管固有肌層腫瘤。

經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術；食管腫瘤

【Abstract】Objective To evaluate theefficacy of submucosal tunnellingendoscopic resection（STER）on the esophagealmuscularis propria tumors.M ethods Twelve patientswith esophagealmuscularis propria tumors diagnosed through EUSand CT exam ination underwent the STER from January.2014 to July 2015 w ere selected foranalyzing.Results A ll lesions in 12 patientswere successfully resected by STERwithoutsurgical procedures.Theaverage tumor sizewas1.9 cm（1.5～3.0 cm），including 10 leiomyom and 2 stromal tumors identified by pathologic examination.Therewasno postoperative bleeding，but4 patients had subcutaneous emphysema and 1 patient had pneumothorax.No tumor residual or recurrence was found during a 1～10 months follow-up.Conclusions STER wasa safe and effective treatment for esophagealmuscularis propria tumors．

【Keywords】Submucosal tunnelling endoscopic resection；Esophagealmuscularispropria tumor

隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，對于消化道黏膜下腫瘤已可采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD），內(nèi)鏡黏膜下挖除術（ESE），內(nèi)鏡全層切除術（EFR）等多種方法進行內(nèi)鏡下切除［1］。經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術（Submucosal tunelling endoscopic resection，STER）是近年發(fā)展起來的一種全新的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術［2］。STER通過建立黏膜下隧道，利用黏膜層與固有肌層之間的空間，可對起源于食管固有肌層的腫瘤進行完整切除［3］。近2年本院采用該技術治療12例食管固有肌層腫瘤，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2014年1月至2015年7月間，常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的12例食管黏膜下腫瘤患者，男8例，女4例，年齡27～65歲，平均46.8歲，其中食管中段5例，食管下段7例；瘤體大小1.5～3.0 cm，平均1.9 cm。全組患者均經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）與胸部CT診斷為食管固有肌層腫瘤，入院后完善各項術前檢查，充分做好溝通，簽署STER手術知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

二、方法

1.器械

采用OlympusGIFQ260J電子胃鏡，奧林巴斯GF-UE260-AL5超聲胃鏡與UM-2R超聲小探頭，ERBE VIO200D+APC2高頻電設備，KD-620LR Hook刀，KD-611L IT刀，HX-610-135L止血夾，F(xiàn)D-410LR高頻治療鉗，D-201-11804透明帽，NM-4L-1注射針，SD-9U-1電圈套器，內(nèi)鏡用CO2送氣裝置，麻醉呼吸機。

2.操作步驟

具體操作步驟如下：①胃鏡檢查，胃鏡尋找到腫瘤，并準確定位；②建立黏膜下隧道，選擇距離瘤體近口側直線距離4～5 cm處食管黏膜作為入口，使用0.9%氯化納注射液250 m L，靛胭脂4 m L，腎上腺素液1mg組成的混合液行黏膜下注射，使局部黏膜隆起，用Hook刀縱行切開黏膜層1.5～2.0 cm，分離切開處的黏膜下組織，借助透明帽沿切口進入黏膜下，使用Hook刀逐步分離黏膜下層，在黏膜層與固有肌層之間形成一縱向隧道，分離直至跨越瘤體1～2 cm，顯露瘤體，在建立隧道的過程中應始終注意避免損傷黏膜層；③胃鏡直視下完整切除腫瘤，使用Hook刀，IT刀沿瘤體周圍逐步分離瘤體與周邊組織，盡可能保持瘤體包膜完整，將瘤體自固有肌層剝離，盡量避免損傷食管外膜，最后將瘤體自隧道內(nèi)取出；④縫合黏膜切口，取出瘤體后，用熱活檢鉗處理出血灶和內(nèi)鏡下可見血管，使用0.9%氯化納注射液反復沖洗黏膜下隧道，并將隧道內(nèi)液體吸盡，退鏡至隧道入口處，胃鏡直視下使用多枚金屬鈦夾縫閉切口（見圖1）。

3.術后處理

術后禁食24～72 h，常規(guī)補液并靜脈予以抗生素，質子泵抑制劑等，如無出血，胸腹痛等情況發(fā)生，可開始進流食，并逐步調(diào)整飲食。1～3個月后復查內(nèi)鏡。

結果

本組所有患者均完整切除瘤體，瘤體大小1.5～3.0 cm，平均1.9 cm。手術時間（切開隧道入口黏膜至完整縫閉入口所需時間）52～110m in，平均72.5 m in。術后常規(guī)病理及免疫組化染色確診為平滑肌瘤10例，間質瘤2例。手術過程中有少量出血，均在內(nèi)鏡下及時止血；其中4例出現(xiàn)皮下氣腫，術后患者無特殊不適，經(jīng)對癥治療后1～3 d吸收；1例出現(xiàn)氣胸，給于深靜脈穿刺細管胸腔閉式引流，2 d后胸片檢查肺復張后拔管。全組無1例中轉外科手術，術后7～10 d出院。內(nèi)鏡隨訪1～10月，均顯示食管黏膜切口處瘢痕愈合，無腫瘤殘留或復發(fā)（見圖1）。

圖1　食管黏膜下腫瘤內(nèi)鏡隧道切除術過程及隨訪（A：食管距門齒32 cm處見一大小約2.7 cm×1.8 cm黏膜下腫瘤；B：EUS提示腫瘤起源于固有肌層；C：于腫瘤口側端上方5 cm處縱形切開食管黏膜層；D：建立黏膜下隧道，暴露瘤體，并逐步剝離腫瘤；E：腫瘤取出后，觀察隧道內(nèi)有無出血、穿孔；F：多枚金屬鈦夾封閉縱形隧道入口；G：完整切除后的瘤體；H：術后2個月胃鏡隨訪見隧道入口處瘢痕愈合）

討論

食管黏膜下腫瘤患者一般多無明顯的臨床癥狀，常在內(nèi)鏡常規(guī)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡超聲檢查有助于了解其大小，起源層次，但無法準確判別其良惡性［4］。對此類患者臨床僅行長期隨訪不僅增加了其經(jīng)濟負擔，亦加重了其精神壓力，故有必要切除腫瘤，以獲取完整準確的病理學資料［5-6］。目前傳統(tǒng)的外科手術切除創(chuàng)傷大，術后患者恢復也較慢，隨著消化內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD），內(nèi)鏡黏膜下挖除術（ESE）等方法均可用于食管黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡下治療［3］，但上述治療破壞了食管黏膜層的完整性，有可能發(fā)生穿孔，導致氣胸，縱隔或皮下氣腫，有時瘤體較大致使創(chuàng)面穿孔較大，術后閉合的難度明顯增加，少數(shù)患者還可因金屬夾封閉失敗需追加外科手術治療［7］。2012年徐美東等［2］在國際上首創(chuàng)STER手術治療食管固有肌層腫瘤，通過黏膜下隧道，在隧道內(nèi)完整切除腫瘤，同時又保持了瘤體部位表面黏膜層的完整性，大大降低了消化液漏入胸腹腔的機會，減少了繼發(fā)感染，與傳統(tǒng)手術相比，具有創(chuàng)傷小，恢復快，住院時間短等優(yōu)點［8-9］。

食管黏膜下腫瘤是一種不能自愈的疾病，本文未設對照組，其治療效果是可信的。STER是在經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術（POEM）基礎上發(fā)展而來的一種新的隧道內(nèi)鏡治療技術。它巧妙地利用消化道黏膜層與固有肌層之間的空間進行操作，既能直視下完整切除腫瘤，避免損傷周圍的組織和臟器，又能保持食管的完整性，即使隧道內(nèi)創(chuàng)面較大，由于黏膜層完整，只需將隧道入口閉合，即可大大減少術后并發(fā)癥的發(fā)生［2］。應注意到的是，盡管有個案報道STER術可切除5.2 cm×3.0 cm的平滑肌瘤［10］，但一般隧道內(nèi)操作空間最大寬度約為3.5 cm［1］，故切除的瘤體橫徑不要超過隧道內(nèi)徑，否則操作困難，瘤體也難以取出。其次，食管上段由于管腔較為狹窄，距門齒近，建立標準的黏膜下隧道較為困難，此時可建立較短的隧道［7］。另外，術前腫瘤定位盡可能聯(lián)合超聲小探頭與環(huán)掃型超聲內(nèi)鏡，利用超聲小探頭頻率高，有助于精確分辨病灶起源層次，同時又利用環(huán)掃型超聲內(nèi)鏡的多普勒功能排除血管性疾病以及腔外動脈壓迫，從而避免誤切［11］。

由于STER技術融合了ESD和POEM的操作方法，技術要求更高，在操作過程中應注意以下幾點：①食管黏膜層切口應選擇在瘤體近口側直線距離4～5 cm，避免過于接近或遠離瘤體，而增加操作難度。②在建立黏膜下隧道，使用Hook刀分離時，盡可能貼近固有肌層，同時反復黏膜下注射，避免損傷，以保持黏膜層的完整性。③行瘤體剝離時，應沿腫瘤周圍固有肌層分離，保持瘤體包膜完整，避免殘留復發(fā)或隧道內(nèi)種植，同時避免損傷食管外膜。同時密切監(jiān)測患者的生命體征和氣道壓力，氧飽和度，采用在體內(nèi)彌散和吸收較快的CO2［12］。一旦損傷食管外膜，出現(xiàn)皮下氣腫或氣胸，就要控制氣體量的送入，可用深靜脈穿刺細管胸腔閉式引流［1］。本組有4例出現(xiàn)皮下氣腫，1例氣胸，采用上述方法處理后均緩解。④防止食管黏膜下層積血和胸腹腔感染，術前使用抗生素，術中創(chuàng)面要止血，使用無菌生理鹽水反復沖洗隧道，術后胃腸減壓，繼續(xù)使用抗生素3～5 d。

總之，STER作為一種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術，可實現(xiàn)腫瘤的完整切除，為臨床提供可靠的病理學依據(jù)，且具有創(chuàng)傷小，恢復快，住院時間短等優(yōu)點，為食管固有肌層腫瘤的治療提供了一種新的微創(chuàng)技術。

［1］徐美東，姚禮慶，周平紅，等.經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術治療源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤初探［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（11）：606-610.

［2］XuMD，CaiMY，Zhou PH，etal.Submucosal tunneling endoscopic resection：anew technique for treating upperGISMTsoriginating from themuscularis propria layer［J］.Gastrointestinal Endosc，2012，75（1）：195-199.

［3］CaiMY，Zhou PH，Yao LQ.Currentstatus of endoscopic resection in China［J］.Dig Endosc.2012，24（Suppl1）：166-171

［4］Fei BY，Yang JM，Zhao ZS.Differential clinical and pathological characteristics of esophageal stromal tumors and leiomyomata［J］. Dis Esophagus，2014，27（1）：30-35.

［5］周平紅，姚禮慶，徐美東，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療消化道固有肌層腫瘤［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（1）：22-25.

［6］Zhou PH，Shi Q，Zhong YS，et al，New progress in endoscopic treatmentofesophagealdiseases［J］.World JGastroenterol，2013，19（41）：6962-6968

［7］周平紅，張軼群，姚禮慶.消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡微創(chuàng)切除新技

術的開展及評價［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16（5）：406-410.

［8］Liu BR，Song JT，Kong LJ，et al.Tunneling endoscopic muscularis dissection for subepithelial tumors originating from the muscularis propria of theesophagusand gastric cardia［J］.Surg Endosc，2013，27（11）：4354-4359

［9］Ye LP，Zhang Y，Mao XL，etal.Submucosal tunneling endoscopic resection for smallupper gastrointestinal subepithelial tumors originating from themuscularis propria layer.Surg Endosc，2014，28（2）：524-530

［10］Tan Y，Liu D.En bloc submucosal tunneling endoscopic resection for a giant esophageal leiomyoma［J］.Gastrointestinal Endosc，2015，82（2）：399.

［11］楊蕾，張寶剛，李丹丹，等.超聲微探頭聯(lián)合環(huán)掃超聲內(nèi)鏡對食管黏膜下病變與縱隔病變鑒別診斷的應用價值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（5）：261-264.

［12］Inoue H，MinamiH，KobayashiY，etal.Peroralendoscopicmyotomy（POEM）for esophageal achalasia［J］.Endoscopy，2010，42（4）：265-271.

（本文編輯：蔡建群）

Thecurativeef fectofsubmucosal tunnell ingendoscopicresectionontheesophagealmuscularispropriatumors

ZHUXi ao-j i a，YANGLi，WANGXue-mi n，LENGFang，F(xiàn)ANGJun，XIANGYang.
Depa r tmen t o fGastroenterology，Third People′sHospital，Jiangxi，Jingdezhen 333000，China

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.01.002

333000江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院1消化內(nèi)科；2心胸外科

楊力，E-mail：yanglijdz@sina.com

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃項目（20157136）

（2015-10-23）