薛丕良 王新偉 李麗琦 伊世華 王丹丹 隋淑梅

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

麒麟丸配合西醫(yī)治療乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病的臨床療效觀察

薛丕良 王新偉 李麗琦 伊世華 王丹丹 隋淑梅*

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

目的：探討麒麟丸結(jié)合西醫(yī)治療乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病的臨床療效。方法：將60例乙肝病毒相關(guān)性膜性腎病患者隨機(jī)分為兩組，對照組給予西藥治療，觀察組在西藥治療基礎(chǔ)上加用中藥麒麟丸治療，治療1個(gè)療程后對比兩組治療效果。結(jié)果：試驗(yàn)組總有效率93.33%，明顯優(yōu)于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)；兩組ALT、AST、ALB、Cr、24hUPO定量等療效相關(guān)指標(biāo)均較治療前明顯改善，但對照組改善更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05)；試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率稍低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。結(jié)論：麒麟丸結(jié)合西醫(yī)治療乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病可明顯改善患者臨床癥狀，肝腎功能，減少24hUP0，有效預(yù)防HBV復(fù)制。

乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病 麒麟丸 恩替卡韋 他克莫司

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBV—GN）是指乙型肝炎病毒（HBV）感染人體后通過免疫反應(yīng)形成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致腎小球損傷的疾病。HBV—GN主要表現(xiàn)為膜性腎病及膜增生性腎炎。一般認(rèn)為膜性腎病是由于小分子的HBe抗原先種植在腎小球毛細(xì)血管襻的上皮下，帶陽性電荷的抗HBe抗體再與預(yù)先種植在上皮下的HBe抗原相結(jié)合而引起的原位免疫復(fù)合物性腎炎所致。HBV—GN臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為腎病綜合征或腎炎綜合征。 本研究主要觀察麒麟丸治療HBV—GN在病理上表現(xiàn)為膜性腎?。↖-II期），臨床上表現(xiàn)為腎病綜合征的臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

1.1.1 試驗(yàn)方法采用隨機(jī)、開放性、陽性藥物對照的臨床研究方法。

1.1.2 試驗(yàn)程序 根據(jù)治療前檢查篩選合格病例，將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者分為試驗(yàn)組和對照組，治療12周后復(fù)查，評價(jià)藥物的療效。

1.1.3 給藥方案 對照組患者給予恩替卡韋0.5g,日一次，口服；強(qiáng)的松片1mg/kg/d；他克莫司（FK506)0.05mg/kg/d。試驗(yàn)組患者同對照組治療的基礎(chǔ)上給予麒麟丸（太安堂集團(tuán)提供，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z10930034)治療，口服每次6g，每日3次。兩組均12周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.2 病例選擇

本研究30例試驗(yàn)組患者和30例對照組患者，為2012年6月至2015年3月我院門診和住院患者。對照組30例中男16例,女14例；年齡18-59歲,平均(32.4±8.6)歲；病程1-5年,平均(2.3±1.2)年。試驗(yàn)組30例中男18例,女12例；年齡19～58歲,平均(32.0±9.2)歲；病程l-5年,平均(2.2±1.5)年。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(p＞0.05)。

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～60歲；血清HBV無明顯復(fù)制；同意本組治療方案并簽署知情協(xié)議書。

符合腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①尿蛋白大于3.5g/d；②血漿白蛋白低于30g/l；③水腫；④血脂升高。其中①②兩項(xiàng)為診斷所必須。

HBV—GN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照1989年北京座談會(huì)的意見[1]，建議國內(nèi)試用下列三條對HBV相關(guān)腎炎進(jìn)行診斷：①血清HBV抗原陽性；②膜性腎病；③腎組織切片上找到HBV抗原。其中，第③點(diǎn)為最基本條件，缺此項(xiàng)不能診斷。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①狼瘡性腎炎等其他繼發(fā)性腎小球疾??；②合并其他系統(tǒng)的慢性或嚴(yán)重疾病，如糖尿病，腎衰；③不能堅(jiān)持治療或拒絕復(fù)查者，以及研究者認(rèn)為不適宜參加臨床試驗(yàn)者。1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②研究期間因不良反應(yīng)以外的原因未按照規(guī)定用藥，無法判斷療效者；③癥狀加重，改用其他方法治療者；④因各種原因必須停藥者；⑤研究中途失訪者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考李淑娟[2]研究制定療效標(biāo)準(zhǔn):顯效:癥狀、體征消失或明顯好轉(zhuǎn),肝腎功能正常,24hUPO減少超過50%,HBV-DNA轉(zhuǎn)陰；有效:癥狀、體征有所好轉(zhuǎn),肝腎功能基本正常,24hUPO減少低于50%但有所改善,HBV-DNA下降2個(gè)數(shù)量級別但未陰轉(zhuǎn)；無效:未達(dá)到最低有效標(biāo)準(zhǔn)。顯效與有效之和為總有效。

1.3.2 療效指標(biāo) 治療12周后,觀察治療前、后兩組患者臨床癥狀；24h尿蛋白定量(UPO)；血清白蛋白，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶，血清肌酐；HBV-DNA的變化。觀察治療過程中兩組患者出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)的例數(shù)及類型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,計(jì)數(shù)資料采x2檢驗(yàn),p＞0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效對比

試驗(yàn)組總有效率93.33%，優(yōu)于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表l。

表l 兩組療效對比(n.%)

2.2 療效相關(guān)指標(biāo)對比

治療前，兩組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、血肌酐(Cr)、24h尿蛋白定量(UPO)等療效相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，治療后，兩組各療效相關(guān)指標(biāo)均較治療前明顯改善，但試驗(yàn)組改善更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。具體療效相關(guān)指標(biāo)對比數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組療效相關(guān)指標(biāo)對比

2.3 不良反應(yīng)對比

對照組3例患者出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心嘔吐、周身乏力等輕度不良反應(yīng)，另3例患者出現(xiàn)HBV復(fù)制，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，試驗(yàn)組僅1例患者出現(xiàn)惡心，乏力癥狀，發(fā)生率為3%，1例患者出現(xiàn)HBV復(fù)制，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于HBV-GN尚無確切的治療措施，臨床治療以抗病毒、免疫抑制劑等藥物為主。恩替卡韋是新型核昔類抗病毒復(fù)制藥物，潑尼松是傳統(tǒng)免疫抑制劑，他克莫司是目前公認(rèn)治療膜性腎病有效的藥物。臨床中常常抗病毒藥聯(lián)合激素和免疫抑制劑治療，取得一定的療效。但是臨床中出現(xiàn)很多副作用，如肝功能異常，病毒復(fù)制，腎功能的損傷，繼發(fā)感染等。本實(shí)驗(yàn)采用中西醫(yī)結(jié)合治療取得較好的療效，減少藥物的毒副作用，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。HBV-GN屬于中醫(yī)學(xué)中“水腫”、“脅痛”、“血尿”等范疇。隋淑梅主任醫(yī)師在幾十年的臨床工作中，總結(jié)乙型病毒相關(guān)性膜性腎病，認(rèn)為本病臨床上多表現(xiàn)為脾腎兩虛，肝郁血瘀證。本病西醫(yī)病因病理主要是免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜，激活補(bǔ)體，引發(fā)復(fù)雜的免疫反應(yīng)，形成膜攻擊復(fù)合物，激活的細(xì)胞因子使腎小球基底膜細(xì)胞外基質(zhì)成分改變，引起基底膜增厚、破壞、負(fù)電荷丟失，腎小球基底膜通透性增加，導(dǎo)致大量蛋白尿漏出，而大量蛋白尿又進(jìn)一步加重了腎小球損害。陳潮祖認(rèn)為[3]脈管是由肝系筋膜構(gòu)成，專供血液環(huán)流之用，故又稱為血管。管內(nèi)是血液流行之道，管壁夾層是津氣運(yùn)行之區(qū)。隋淑梅主任認(rèn)為腎小球基底膜屬于管壁夾層，病理上主要表現(xiàn)為基底膜的病變，微觀上屬于中醫(yī)三焦所主病變。三焦屬津氣運(yùn)行的通道，肝主疏泄，促進(jìn)氣血水液的運(yùn)行，有利于三焦津氣的正常運(yùn)行分布。乙型病毒性肝炎患者日久均存在肝郁血瘀，日久肝郁克脾，導(dǎo)致肝郁脾虛。肝腎同源，肝病日久，耗傷腎精，導(dǎo)致腎虛。脾主運(yùn)化水濕，腎主水，肝主運(yùn)化氣血，三藏功能異常均可導(dǎo)致三焦水氣運(yùn)行失常，導(dǎo)致膜性腎病的發(fā)生。麒麟丸是以補(bǔ)脾益腎，疏肝化瘀為主，切中本病病機(jī)。方中枸杞子，何首烏，菟絲子，覆盆子，旱蓮草，桑椹補(bǔ)益肝腎精血；鎖陽，淫羊藿溫補(bǔ)腎陽；黨參，黃芪，山藥補(bǔ)脾益氣；青皮，白芍，郁金，丹參疏肝化瘀，共湊補(bǔ)益脾腎，疏肝化瘀之效。

[l] 中華內(nèi)科雜志編委會(huì).乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎座談會(huì)紀(jì)要[J].中華內(nèi)科雜志,1990,29(9):519-521.

[2] 李淑娟.恩替卡韋聯(lián)合來氟米特治療乙肝病毒相關(guān)性腎炎的療效[J].中國實(shí)用醫(yī)藥2012,07(2):143-144.

[3] 陳潮祖.中醫(yī)治法與方劑[M].人民衛(wèi)生出版社，2012.606.

（2016-09-23 收稿）

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