任鳳梧 馬 迪

（黑龍江省中醫(yī)院科學(xué)院·哈爾濱 150036）

益氣溫陽法治療二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯舉偶

任鳳梧 馬 迪

（黑龍江省中醫(yī)院科學(xué)院·哈爾濱 150036）

目的：探討中醫(yī)益氣溫陽法治療二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的臨床療效。方法：通過對(duì)門診患者的中醫(yī)診治情況的詳細(xì)觀察，從而分析益氣溫陽法治療二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的確切療效。結(jié)論：本法能有效改善患者癥狀，減輕患者房室傳導(dǎo)阻滯程度，降低進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯的幾率，從而避免患者安裝心臟起搏器，提高患者生存質(zhì)量，對(duì)治療二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯有確切療效。

益氣溫陽法 二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯 心腎陽虛

二度房室傳導(dǎo)阻滯是電激動(dòng)自心房傳至心室過程中有部分傳導(dǎo)中斷，即有心室脫漏現(xiàn)象，可同時(shí)伴有房室傳導(dǎo)延遲。二度房室傳導(dǎo)阻滯可分兩型：二度Ⅰ型（文氏型）和二度Ⅱ型（莫式型），是嚴(yán)重的緩慢性心律失常，如果不經(jīng)有效治療，可發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯[1]，預(yù)后不良，常需要植入心臟起搏器維持生命?，F(xiàn)根據(jù)臨床觀察探討中醫(yī)益氣溫陽法是否能延緩二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)展或有明顯治療效果，特報(bào)告如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)典籍目前并沒有關(guān)于二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的記載，根據(jù)本病的癥狀應(yīng)屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”等范疇。其病因大致可概括為外感六淫、飲食失宜、七情內(nèi)傷、勞倦失度、痰飲瘀血、外傷金刃、年邁體虛。然心悸始自《傷寒論》、《金匱要略》。劉完素論心悸主水衰火旺，《丹溪心法》驚悸怔忡提出詳細(xì)的論述，責(zé)之“虛與痰”，發(fā)病之本為心虛，其標(biāo)在驚為痰，心悸為飲。晚清醫(yī)家鄭壽全更自創(chuàng)補(bǔ)坎益離丹[2]，附子八錢，桂心八錢，蛤粉五錢，炙甘草四錢，生姜五片，并強(qiáng)調(diào)心悸要重視溫陽，“夫曰補(bǔ)坎益離者，補(bǔ)先天之火以壯君火也”，可見以心腎陽虛者居多。臨床上分為：心腎陽虛證、痰瘀阻滯證、肝郁氣滯證、氣陰兩虛證，尤以心腎陽虛證最為常見。故其病機(jī)以虛為本，心腎陽虛為主，或兼氣虛、氣滯、血瘀、痰凝。《內(nèi)經(jīng)》所謂“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，提示益氣溫陽是治療心血管疾病的重要治則。

2 典型病案分析

包某某，女，16歲，2016年07月15日初診。心悸時(shí)作20天，胸悶，氣短，乏力，怕冷，偶有心前區(qū)刺痛，雙上肢酸乏不適，無暈厥，夜寐尚可，大便溏。舌質(zhì)淡紫，苔白，脈遲。查體：BP：100/60mmHg，心率：34次/分，律不齊。門診心電圖示：竇性心律，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，心律不齊（如下圖1）。自述于一月前行闌尾炎切除術(shù)后感心悸不適，查動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超示：二尖瓣輕度返流。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議安置心臟起搏器，患者家屬考慮其年紀(jì)尚小，故希望中醫(yī)保守治療，遂來我門診求治。辨證分析：患者本素體陽虛，手術(shù)后大傷陽氣，胸陽不展，勞逸失度，累及腎陽，陽氣推動(dòng)無力，氣血運(yùn)行不暢，故而為悸。初步診斷為心悸，心腎陽虛證。治以益氣溫陽，兼固護(hù)脾胃。方藥如下：炙甘草15g，黃芪40g，茯苓20g，茯神25g，當(dāng)歸20g，川芎20g，首烏藤30g，肉桂15g，細(xì)辛5g，川椒10g，白芥子15g，生山楂15g，神曲15g，炒麥芽15g，炒白術(shù)20g，炒山藥20g，炮姜15g。七劑，水煎服，日一劑，早中晚溫服。囑患者防勞累，注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以觀后效。

圖1

2016年07月22日二診?；颊郀顟B(tài)明顯好轉(zhuǎn)，心悸次數(shù)減少，胸悶、氣短明顯改善，無心前區(qū)刺痛，尚感雙上肢酸乏無力，怕冷，夜寐尚可，大便溏。舌淡紫苔白，脈遲。查體：BP：100/65mmHg，心率：40次/分，律不齊。門診心電圖示：竇性心律不齊，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。辨證分析：患者諸癥見好，故方證相應(yīng)，但雙上肢酸乏無力明顯，予前方去肉桂，加羌活10g，黨參10g，繼服7劑，水煎服，日一劑，早中晚溫服。

2016年07月27日三診?；颊咦允鲎蛞剐募录又兀教赡苈犚娦奶?，自測(cè)心率：66次/分，恐防生變，故提前二天復(fù)診。舌淡紫苔白，脈沉細(xì)。查體：BP：90/60mmHg，心率：60次/分，律不齊（如下圖2）。心電圖示：竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯。辨證分析：患者感心悸加重，思之為心率升高，素體適應(yīng)不良，故自感心悸非常，實(shí)乃幸事。故守法治療，隨證化裁，去辛熱之品川椒，桂枝，改黨參為太子參，繼服7劑，水煎服，日一劑，早中晚溫服。囑患者保持心情舒暢，切勿情緒波動(dòng)，思慮太過，注意休息。

圖2

2016年08月5日四診。患者無明顯心悸，胸悶，氣短，未見心前區(qū)刺痛，偶有雙上肢酸乏感，乏力，夜寐尚可，大便正常。舌質(zhì)淡紫，苔白，脈沉細(xì)。查體：BP：100/70mmHg,心率：68次/分，律不齊。門診查心電圖示：竇性心律不齊，一度房室傳導(dǎo)阻滯。辨證分析：患者諸癥減輕，藥已奏效，守法施治，繼服14劑，鞏固療效。

2016年08月19日五診?；颊咦愿兄T癥俱無，舌質(zhì)淡紫，苔白，脈沉。查體：BP：105/70mmHg，心率：72次/分，律齊。心電示：竇性心律不齊。未見二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。改服中藥膏方鞏固治療，至今未復(fù)發(fā)。

3 討論

二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯屬于西醫(yī)緩慢性心律失常，現(xiàn)代西醫(yī)治療此類疾病的方法不外乎藥物治療和手術(shù)治療，而抗心律失常藥物常有不良反應(yīng)，并對(duì)肝腎有損傷，毒副作用明顯，且停藥后容易復(fù)發(fā)；這類緩慢型心律失常手術(shù)治療常需要心臟起搏治療，是一種心臟介入療法，對(duì)心臟乃不可逆轉(zhuǎn)的損傷，因此中藥治療此類心律失常有著其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)心陽又稱為君火，腎陽又稱為真火，真火與君火，本同一氣，真火旺，則君火始能旺；真火衰，則君火亦衰。真火藏于水中，其上騰必載真水上升，以交于心；水既上升，必復(fù)下降。今病人心悸不安，明是心陽不足者，固宜真補(bǔ)其心陽，蓋以火之根在下。本方根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，選取增加心率的中藥組方，即益氣溫陽類中藥，作為治療此證的基礎(chǔ)方。方中肉桂補(bǔ)火助陽，散寒止痛，溫通經(jīng)脈，引火歸元，現(xiàn)代藥理研究[3]有擴(kuò)張血管的作用，肉桂水煎劑能增加冠脈流量，對(duì)心肌缺血有改善作用。細(xì)辛溫陽化飲，散寒止痛，細(xì)辛醇[4]提物能升高冠狀血流量、左室壓峰值和平均動(dòng)脈壓，降低左室前負(fù)荷，改善心肌收縮功能，目前臨床應(yīng)用細(xì)辛治療緩慢性心律失常可能與其改善膜功能，增加能量、具有提高心肌細(xì)胞代謝及保護(hù)作用有關(guān)。炙甘草補(bǔ)益心脾，益氣復(fù)脈，藥理研究表明[5]，可增加心臟收縮，抗多種心律失常。茯苓補(bǔ)氣健脾，寧心安神，滲水利濕，藥理研究認(rèn)為[6]，其各種提取物都能增加心肌收縮力，使心率變快，有明顯的強(qiáng)心作用。黃芪補(bǔ)氣健脾，益胃固表，研究表明[7]，黃芪對(duì)免疫系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，黃芪總皂苷對(duì)心血管疾病的作用主要有：強(qiáng)心、保護(hù)心肌細(xì)胞等。方用肉桂、細(xì)辛之辛熱之品為君，以補(bǔ)心腎之陽，腎得補(bǔ)而陽有所依附，然又加之炙甘草，最能交通上下，調(diào)和上下之樞。六淫抑郁脾胃，中氣先傷，正如《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生；一有怫郁，諸病生焉”，故填補(bǔ)心腎之陽的同時(shí)，注意加上焦三仙、茯苓、炒白術(shù)、炒山藥以固護(hù)脾胃，益氣才能升陽，并防止虛不受補(bǔ)。臨床跟蹤觀察門診患者的診療經(jīng)過，依據(jù)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)益氣溫陽法對(duì)治療二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的緩慢性心律失常有確切療效。

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（2017-02-16 收稿）