賈東昭，王彥志，穆衛(wèi)廬，常軍英，邢兆國，李　炎，侯衛(wèi)星，李琦軍

(河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

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PFNA內(nèi)固定術(shù)結(jié)合規(guī)范抗骨質(zhì)疏松方案治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折療效觀察

賈東昭，王彥志，穆衛(wèi)廬，常軍英，邢兆國，李炎，侯衛(wèi)星，李琦軍

(河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

目的觀察PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)結(jié)合規(guī)范抗骨質(zhì)疏松方案治療老年股骨粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折的近期療效。方法將100例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折患者隨機(jī)分為治療組與對照組各50例，對照組行PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，治療組在術(shù)后給予規(guī)范抗骨質(zhì)疏松方案治療。比較2組骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間，檢測2組術(shù)前和術(shù)后6個月髖部骨密度，統(tǒng)計術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果所有患者均獲得12個月以上隨訪，治療組骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間均明顯短于對照組(P均<0.05)；術(shù)后6個月髖部骨密度測定，治療組高于對照組(P<0.05)；術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分，治療組優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。結(jié)論PFNA結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年股骨粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定牢靠、可早期功能鍛煉、利于骨折愈合等優(yōu)點，近期療效滿意。

PFNA；股骨粗隆間骨折；骨質(zhì)疏松

股骨粗隆間骨折是最常見的髖部骨折，主要發(fā)生在有骨質(zhì)疏松的老年患者，圍手術(shù)期的病死率高。由于老年人機(jī)體器官結(jié)構(gòu)和功能減退，普遍存在骨質(zhì)疏松，多合并腦梗死、眼部疾患等，對外界反應(yīng)遲鈍、行動遲緩，容易意外跌倒、摔傷，髖部骨折發(fā)生率逐年上升[1]。而老年患者身體素質(zhì)差，且常合并多種內(nèi)科疾患，使麻醉、手術(shù)充滿了巨大風(fēng)險，因而，對老年股骨粗隆間骨折準(zhǔn)確分類、選擇個體化方案以及規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，對于提高患者的治療效果非常重要。PFNA系統(tǒng)是AO/ASIF在PFN基礎(chǔ)上改良而來的，作為一種新型微創(chuàng)內(nèi)固定器械，具有手術(shù)時間短、微創(chuàng)、內(nèi)固定可靠、利于骨折愈合等特點。我院2013年1月—2015年6月應(yīng)用PFNA結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折取得良好的近期效果，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院上述時期收治的老年股骨粗隆間骨折患者100例，年齡60～75歲，均為閉合骨折；傷后距手術(shù)時間1～7 d；術(shù)前采用雙能X射線骨密度儀對所有入選患者進(jìn)行髖部骨密度測定，確診為骨質(zhì)疏松癥；患者同意本研究治療方案，并簽訂知情同意書。將患者按照隨機(jī)平行分組法分為2組：治療組50例，其中男26例，女24例；年齡60～73(66.7±4.6)歲；EvansⅢ型28例，Ⅳ型15例，Ⅴ型7例；骨折位于左側(cè)23例，右側(cè)27例。對照組50例，其中男28例，女22例；年齡61～75(67.5±4.4)歲；EvansⅢ型29例，Ⅳ型16例，Ⅴ型5例；骨折位于左側(cè)25例，右側(cè)25例。2組性別、年齡、骨折類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組入院后行相關(guān)影像學(xué)檢查，控制治療其基礎(chǔ)疾病，調(diào)整全身情況，進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估，患肢行骨牽引，預(yù)防深靜脈血栓等。手術(shù)時一般多采用腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，患者仰臥于手術(shù)牽引復(fù)位床上，患側(cè)臀部軟墊墊高。在C臂影像增強(qiáng)器透視監(jiān)測下，通過牽引、內(nèi)旋等閉合復(fù)位骨折，在大轉(zhuǎn)子頂點向近端做縱形切口，長約5 cm，以大轉(zhuǎn)子頂點為進(jìn)針點，經(jīng)C臂影像增強(qiáng)器透視下，用開口錐于大轉(zhuǎn)子尖開口，置入導(dǎo)針，并適當(dāng)擴(kuò)髓，將PFNA主釘順行置入，在瞄準(zhǔn)器輔助下，調(diào)整前傾角，沿股骨頸置入導(dǎo)針，使導(dǎo)針位置合適：正位在股骨頸中下部位，側(cè)位居中。測量其長度，選擇長度合適的螺旋刀片，使螺旋刀片頂端距關(guān)節(jié)面下約10 mm。鉆開股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針擊入螺旋刀片、并加以鎖定，在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器輔助下擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，最后擰入尾帽固定。沖洗切口，逐層縫合。圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染；皮下注射低分子肝素鈣，預(yù)防下肢深靜脈血栓，逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。治療組術(shù)后第2天給予抗骨質(zhì)疏松治療：鈣劑+骨化三醇+降鈣素[2]。具體用藥：碳酸鈣片2片/次，3次/d；骨化三醇膠丸0.5 μg/次，2次/d；鮭魚降鈣素注射液100 IU/次，肌注，1次/d。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組術(shù)后骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間，檢測2組術(shù)前和術(shù)后6個月髖部骨密度，統(tǒng)計術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能(按Harris評分評定)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理分析；其中計數(shù)資料的比較采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1手術(shù)效果比較治療組骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間比較±s，d)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2治療前后髖部骨密度比較隨訪6個月時，治療組髖部骨密度比治療前明顯增高(P<0.05)，且高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后髖部骨密度比較

注：①與治療前比較，P<0.05。②與對照組比較，P<0.05。

2.3髖關(guān)節(jié)功能療效比較隨訪12個月時髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分，治療組優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組隨訪12個月時髖關(guān)節(jié)功能療效比較　例(%)

注：①與治療前比較，P<0.05。

3　討　　論

骨質(zhì)疏松(OP)是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性骨骼疾病，多見于中老年人。由于骨代謝發(fā)生異常，導(dǎo)致微損傷(與年齡相關(guān)的多重骨組織微應(yīng)力損傷)、異常負(fù)載下的骨折風(fēng)險(跌倒)增加[3]。微外傷、甚至日常生活動作就會引發(fā)脆性骨折[4]。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生受到骨密度、骨強(qiáng)度、脆性骨折史、骨折家族史、年齡及衰老、激素應(yīng)用、飲食異常和某些疾病等多種危險因素的影響，其中破骨細(xì)胞功能亢進(jìn)、成骨細(xì)胞功能喪失是骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生和骨折愈合延遲的主要生物學(xué)影響因素。鑒于此，對于高齡骨質(zhì)疏松癥患者所發(fā)生的髖部骨折，選擇合理的治療方案，降低患者的致殘率、病死率顯得極其重要。

股骨粗隆間骨折多見于老年人，以粉碎骨折多見。股骨近端以松質(zhì)骨分布為主，骨小梁排列緊密，血供非常豐富；高齡患者大多骨量流失明顯，通常表現(xiàn)為干骺端骨小梁減少、稀疏，股骨近端骨皮質(zhì)變薄，骨強(qiáng)度顯著下降，即使輕微的外力也會造成股骨粗隆間骨折，并且多呈粉碎性。傳統(tǒng)的保守治療要求絕對臥床、肢體制動，但易發(fā)生肺部感染、心臟功能下降、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥。老年患者絕大多數(shù)合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，骨折后臥床使得骨量流失速度加快，骨質(zhì)疏松會更加嚴(yán)重，這樣使得患者很容易再次骨折，形成“骨折-快速骨丟失-再骨折”的惡性循環(huán)。因此，Lee等[5]認(rèn)為在股骨粗隆間骨折的治療中，治療骨質(zhì)疏松預(yù)防再發(fā)骨折與初次手術(shù)干預(yù)同等重要。對于老年人股骨粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折，多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，對其選擇合理的治療手段、促進(jìn)其骨折愈合、提高患者的生活質(zhì)量是目前骨科醫(yī)生所面臨的重要臨床課題。

近年來，隨著治療理念的變化、相關(guān)手術(shù)技術(shù)的提高以及內(nèi)固定材料的研發(fā)、改進(jìn)，除了一些全身情況不允許的患者，幾乎所有的粗隆間骨折都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。用于術(shù)中固定的材料得到了巨大的發(fā)展,包括DHS、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘?shù)?。DHS的基本原理是將加壓螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端，另一端側(cè)方鋼板固定骨折遠(yuǎn)端，可以對抗翻剪切力[6]。DHS具有加壓和滑動的特性，滑動加壓螺釘結(jié)合側(cè)方鋼板固定后承受大部分負(fù)荷，且骨折斷端可產(chǎn)生加壓力，符合髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)，有利于骨折愈合。對于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折而言，DHS內(nèi)固定具有一定的優(yōu)點，但是患者若合并骨質(zhì)疏松，股骨內(nèi)側(cè)壁經(jīng)常不完整，且由于鋼板下骨膜缺血、應(yīng)力遮檔等因素使得骨質(zhì)疏松更加嚴(yán)重，容易導(dǎo)致螺釘切出、松動、甚或側(cè)方鋼板斷裂等并發(fā)癥，術(shù)后失敗率可達(dá)5%～17%[7]；Gamma釘植入是傳統(tǒng)擴(kuò)髓后打入主釘及拉力釘,其通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘相結(jié)合，能較好地傳遞應(yīng)力，具有防止旋轉(zhuǎn)、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻的作用，有文獻(xiàn)報道并發(fā)癥達(dá)10%，如主釘插入過程引起縱向劈裂骨折、拉力螺釘切除或者退出，在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者更明顯[8]。PFN即股骨近端髓內(nèi)釘，具有良好的穩(wěn)定性，但操作有一定的難度，易出現(xiàn)髖螺釘及防旋螺釘?shù)耐顺觥?yīng)力集中致遠(yuǎn)端鎖定斷裂、髖關(guān)節(jié)外展無力等[9]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘即PFNA，是在PFN的基礎(chǔ)上設(shè)計改進(jìn)而來，尤其適用于合并骨質(zhì)疏松癥的股骨粗隆間骨折患者。其設(shè)計合理精巧，具有以下特點和優(yōu)勢：具備AO堅強(qiáng)固定理念，固定牢靠，可減少脫落和斷裂；PFNA不需要對骨折端和周圍軟組織進(jìn)行廣泛剝離，不必強(qiáng)求對骨折解剖復(fù)位，對骨折端生物力學(xué)環(huán)境干擾小，符合微創(chuàng)原則，因此更有利于骨折愈合；近端1枚防旋刀片，通過擊打直接打入股骨頭、頸部，不需預(yù)先鉆孔，對股骨頭、頸部骨質(zhì)損傷小，對其周圍的松質(zhì)骨具有明顯的擠壓作用，可以使其刀片與周圍松質(zhì)骨達(dá)到理想的錨合力，能很好地防止旋轉(zhuǎn)、塌陷，這更有利于骨質(zhì)疏松患者；PFNA的手術(shù)操作過程相對簡單，主釘置入以后僅需在近端打入1枚螺旋刀片，以及在遠(yuǎn)端擰入1枚鎖定釘，即可起到良好抗旋作用，以及增加固定穩(wěn)定性；PFNA主釘?shù)膹椥约舛艘约鞍疾墼O(shè)計、近端 6°外偏角，使其置入更加方便，降低釘尾部股骨干繼發(fā)再骨折發(fā)生率。但在手術(shù)操作過程中需要注意:手術(shù)前需要仔細(xì)評估髖關(guān)節(jié)相關(guān)影像學(xué)資料，測量患側(cè)髓腔內(nèi)徑、股骨頸干角，與健側(cè)對比；手術(shù)時保持患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，有利于股骨粗隆間骨折復(fù)位，而健側(cè)下肢保持屈膝、屈髖位，便于C臂X光機(jī)透視；對于股骨小粗隆骨折移位不需要強(qiáng)行復(fù)位，骨折不要求解剖復(fù)位，但是一定要糾正髖內(nèi)翻，否則容易造成防旋刀片切割股骨頭；導(dǎo)針盡可能在髓腔中央，便于PFNA主釘?shù)牟迦耄瑴p少醫(yī)源性骨折的發(fā)生；螺旋刀片的位置在正位片應(yīng)位于中下部，側(cè)位應(yīng)居中，尖端距關(guān)節(jié)面5～10 mm。

對于老年粗隆間骨折的治療，除了選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，圍手術(shù)期的規(guī)范抗骨質(zhì)疏松也極其重要。以往單純依靠手術(shù)治療老年粗隆間骨折的效果欠佳，因為該類患者均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨密度、骨質(zhì)量均降低，患者骨折后活動量顯著減少，從而使得骨質(zhì)疏松不斷加劇，致使患者術(shù)后預(yù)后較差。對于骨質(zhì)疏松性骨折的治療，關(guān)鍵在于打破患者骨折后骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重的惡性循環(huán)。若不重視骨質(zhì)疏松的治療，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定裝置失效或再骨折的概率高，可增加患者死亡風(fēng)險[10]。因此對于老年股骨粗隆間患者的治療，手術(shù)治療與規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療二者并重，可以增強(qiáng)內(nèi)固定效果、促進(jìn)骨折愈合、預(yù)防再骨折、改善患者預(yù)后[11]，提高患者生活質(zhì)量。張華儔等[2]認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物效果優(yōu)于單一藥物。其中鈣是骨骼發(fā)育的基礎(chǔ)保障，是一種有益于骨健康的礦物質(zhì)，是構(gòu)成骨骼的重要成分，人體約99%的鈣貯存在骨骼，其能夠維持人體肌肉和神經(jīng)的正?；顒?，不同年齡階段對于鈣的吸收也不相同，骨鈣的更新速率隨著年齡的增長而不斷減緩，隨著年齡的增加骨鈣流失加速，腸鈣的吸收率降低。鈣劑是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)用藥，有著重要的作用，我國營養(yǎng)協(xié)會推薦絕經(jīng)期后的婦女和老年人，元素鈣的攝入量1 000 mg/d；合理的鈣劑補(bǔ)充，已被證明有助于延緩絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥患者的骨量丟失及降低再骨折的發(fā)生，聯(lián)合應(yīng)用維生素D，效果會更顯著[12]。碳酸鈣的含鈣量約40%，吸收率可達(dá)39%，但單純補(bǔ)鈣不能代替其他抗骨質(zhì)疏松藥物的治療。骨化三醇是維生素D3最重要的具有生物活性的代謝產(chǎn)物之一，在腎臟由25-羥基維生素D3轉(zhuǎn)化而成，有助于腸道鈣質(zhì)的吸收和骨骼對鈣的利用，其主要通過與所作用器官的受體相結(jié)合，促進(jìn)腸道、腎小管對鈣的吸收、利用，并且能夠抑制甲狀旁腺激素的合成、分泌，從而調(diào)節(jié)骨的代謝；而且可以刺激骨的細(xì)胞分化，促進(jìn)堿性磷酸酶等合成以及骨鹽沉積，從而改善骨骼鈣化、促進(jìn)新骨形成，提高骨密度、改善骨質(zhì)，緩解骨痛癥狀[13]；同時也可以提升神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性，使跌倒概率降低[14]。降鈣素在人體是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的，是一種多肽激素。老年人消化系統(tǒng)功能差，鈣的吸收減少，血鈣水平降低，甲狀旁腺將會把骨骼中的鈣釋放入血液、補(bǔ)充血鈣的不足，而降鈣素能夠?qū)辜谞钆韵?，通過抑制破骨細(xì)胞及活性，抑制溶骨作用，減少骨骼中鈣離子的流失、減少骨量丟失，同時能夠刺激成骨細(xì)胞的活性和形成，從而降低血鈣，增加骨鈣，起到提高骨密度、改善骨質(zhì)量的作用；并且能促進(jìn)軟骨內(nèi)骨化、增加軟骨骨痂數(shù)量，并促進(jìn)骨痂成熟，縮短骨折愈合時間，在急性骨折愈合中作用突出[15]；降鈣素通過抑制前列腺素的合成及激活內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，從而減輕骨質(zhì)疏松患者骨痛的作用。目前臨床使用人工合成的降鈣素，其中以鮭魚降鈣素(密蓋息)為代表。鮭魚降鈣素是從鮭魚中提取的一種具有抑制骨吸收、促進(jìn)骨重建的肽類激素。破骨細(xì)胞存在鮭魚降鈣素受體，鮭魚降鈣素與其結(jié)合后，抑制破骨細(xì)胞活性以及數(shù)量，刺激成骨細(xì)胞形成和活性，從而能促進(jìn)骨的生成[16]。鮭魚降鈣素還具有中樞鎮(zhèn)痛作用，可減輕患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，治療組骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間均明顯短于對照組；術(shù)后6個月髖部骨密度測定，治療組高于對照組；術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分，治療組優(yōu)良率顯著高于對照組。

綜上所述，PFNA結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年股骨粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折具有操作簡單，創(chuàng)傷小，固定牢靠，可早期功能鍛煉，增加骨量，提高骨密度，促進(jìn)骨質(zhì)疏松性骨折的愈合、縮短骨折愈合時間等優(yōu)點，是治療老年粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折的有效方法。但本研究在患者的選擇有一定的偏倚、操作流程有一定的欠缺，并且樣本數(shù)量有限，隨訪時間不長，需要進(jìn)一步完善。

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李琦軍,E-mail:1256083709@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.033

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1008-8849(2016)16-1802-04

2015-12-20