戴紅芳,魏成功,唐鐘祥,彭志允,李烽輝,王穎菁,倫桂蓮

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 佛山 528200)

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護(hù)理研究

早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療對重型顱腦損傷后免疫功能和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間的影響

戴紅芳,魏成功,唐鐘祥,彭志允,李烽輝,王穎菁,倫桂蓮

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 佛山 528200)

目的探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療對重型顱腦損傷患者免疫功能和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間的影響。方法64例重型顱腦損傷患者按患者住院號分為2組，單號為延遲普通營養(yǎng)治療組(PT組，32例)，雙號為早期營養(yǎng)集束治療組(JS組，32例)，并分別進(jìn)行相應(yīng)營養(yǎng)支持治療。于營養(yǎng)治療開始的第1天、第7天、第14天觀察營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果JS組患者血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均較PT組明顯升高(P均<0.05)，且14 d的各營養(yǎng)指標(biāo)較治療前均明顯升高(P<0.05)。JS組第14天的IgG、IgM、IgA、外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)較治療前均明顯改善(P<0.05)，較PT組均明顯升高(P均<0.05)。且JS組CD4+/CD8+在營養(yǎng)治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。JS組ICU住院時(shí)間短于PT組，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論重型顱腦損傷可出現(xiàn)營養(yǎng)不良和免疫功能下降，規(guī)范的早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療可改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)，從而有助于縮短ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間。

集束治療；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；重癥顱腦損傷；免疫功能；ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間

顱腦損傷患者往往存在病情危重、治療復(fù)雜、病情易反復(fù)惡化及病死率高等特點(diǎn)，且重型顱腦損傷時(shí)機(jī)體處于高分解、高動(dòng)力狀態(tài)(患者代謝率數(shù)倍于正常狀態(tài))，可造成機(jī)體糖脂代謝紊亂、體質(zhì)量下降、免疫力下降、傷口愈合延遲等，亦使并發(fā)感染的幾率更加增高，不利于患者預(yù)后及神經(jīng)系統(tǒng)組織和功能修復(fù)[1-3]，因此及時(shí)給予合理、有效的營養(yǎng)支持治療對重型顱腦損傷患者的救治和康復(fù)有非常重要的意義。筆者在工作中將早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療應(yīng)用于重型顱腦損傷，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院ICU病區(qū)2013年7月—2015年11月收治的重型顱腦損傷患者67例,均為廣泛顱骨骨折，或廣泛腦挫裂傷及腦干損傷，或顱內(nèi)血腫。符合《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》[4]“重型顱腦損傷”診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的頭部外傷史；腦CT掃描有腦損傷表現(xiàn)；傷后昏迷6 h以上，或在傷后24 h內(nèi)意識惡化，再次昏迷6 h以上；GCS評分6～8分?；颊呔趥?2 h內(nèi)在本院首診；年齡18～60歲；生存期≥15 d。排除妊娠、1周前有細(xì)菌感染、既往慢性疾病(如泌尿系統(tǒng)感染、肝腎心肺功能不全等)、使用免疫抑制劑以及胃腸道手術(shù)史者，有糖尿病及其他影響營養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾患者，伴有無其他重要臟器嚴(yán)重合并傷者，或伴長骨骨折、髖關(guān)節(jié)骨折者，明顯胃腸功能受損如應(yīng)激性胃腸潰瘍(胃液隱血實(shí)驗(yàn)(+)以上)、嚴(yán)重腹瀉(腹瀉>3次/d)者。其中中途脫落3例，納入患者中男43例，女21例；年齡18～60歲。按患者住院號分為2組：單號為延遲普通營養(yǎng)治療組(PT組，32例)，男21例，女11例，年齡(48.84±8.62)歲；雙號為早期營養(yǎng)集束治療組(JS組，32例)，男23例，女9例，年齡(49.59±8.71)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2營養(yǎng)治療方法2組患者入ICU后均予重型顱腦損傷常規(guī)治療以及積極的生命支持，如液體復(fù)蘇、氣管插管、機(jī)械輔助通氣、止血、清創(chuàng)、腦室減壓等。在此基礎(chǔ)上，分別給予不同的腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

1.2.1準(zhǔn)備2組患者入住ICU后6 h內(nèi)放置鼻胃管，置入后鼻飼溫開水100 mL，以觀察患者胃腸道情況，以備后續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)治療。2組患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療持續(xù)時(shí)間至少為10 d。治療期間患者不接受其他方式的營養(yǎng)。中途放棄治療的患者自動(dòng)退出試驗(yàn)。

1.2.2JS組按照構(gòu)建的腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療實(shí)施環(huán)節(jié)、項(xiàng)目開展，所有研究病例均采用鼻胃管的腸內(nèi)營養(yǎng)方式。具體內(nèi)容見表1。

1.2.3PT組患者進(jìn)入ICU的72 h后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，采用鼻胃管方式。開始第1天喂養(yǎng)粥水，每次鼻飼推注50～100 mL，每天3次。第2天開始喂養(yǎng)整蛋白型營養(yǎng)素能全素500 mL/d(0.8～1.0 kcal/mL)，采用重力滴注方法(不能控制輸注速度)，第6天開始喂養(yǎng)能全素1 000 mL/d(1.0 kcal/mL，1 cal=4.2 J)。其余醫(yī)療措施按常規(guī)進(jìn)行；護(hù)理方法按ICU常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo)營養(yǎng)治療開始的第1天、第7天、第14天觀察以下指標(biāo)：①營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，包括血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAlb)、血紅蛋白(Hb)。②免疫功能指標(biāo)，包括IgA、IgG、IgM、外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)及CD4+/CD8+值。③ICU住院時(shí)間。

表1　重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療實(shí)施項(xiàng)目表

1.4轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)患者自主呼吸功能恢復(fù)，無需呼吸機(jī)輔助通氣治療；血氧飽和度、心率、血壓平穩(wěn)可維持正常值范圍；其他重要臟器功能在代償范圍內(nèi)；無明顯功能衰竭者可轉(zhuǎn)出ICU。

2　結(jié)　　果

2.1營養(yǎng)狀況比較在營養(yǎng)治療的第14天，JS組血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且顯著高于PT組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與1 d比較，P<0.05；②與PT組比較，P<0.05。

2.2免疫指標(biāo)比較在營養(yǎng)治療的第14天，JS組IgG、IgM、IgA、TLC水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且顯著高于PT組(P均<0.05)；JS組CD4+/CD8+在營養(yǎng)治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3ICU住院時(shí)間比較JS組ICU住院時(shí)間(8.25±1.93)d,PT組(9.34±2.97)d，2組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討　　論

目前腸內(nèi)營養(yǎng)尤其是早期腸內(nèi)營養(yǎng)日益受到重視，甚至成為外科營養(yǎng)支持治療的首選，對于重型顱腦損傷亦是如此。

表3　2組免疫功能指標(biāo)比較

注：①與1 d比較，P<0.05;②與PT組比較，P<0.05。

文獻(xiàn)報(bào)道長時(shí)間腸外營養(yǎng)后感染的發(fā)生率會(huì)增加，并認(rèn)為在禁食或胃腸功能閑置時(shí)，消化道缺乏食物的有效刺激，腸黏膜萎縮，從而使其保護(hù)性屏障作用減弱，可使腸內(nèi)毒素吸收增加[5-6]。而早期實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)則有利于維持腸黏膜屏障功能、促進(jìn)機(jī)體蛋白合成、減少或避免多器官功能衰竭以及調(diào)整機(jī)體免疫功能[7-9]。

但目前重型顱腦損傷患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療仍存在一些問題，從而導(dǎo)致了營養(yǎng)治療效果欠佳，如營養(yǎng)治療開始時(shí)機(jī)的選擇、營養(yǎng)素的選擇以及治療執(zhí)行過程中的具體問題等。鑒于此，筆者提出探討重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的集束治療，從而規(guī)范臨床腸內(nèi)營養(yǎng)治療，提高療效，最后達(dá)到提高患者免疫功能、改善病情預(yù)后的目的。

重癥顱腦損傷后，往往存在昏迷、胃腸動(dòng)力不足甚至胃腸功能衰竭以及易誘發(fā)嘔吐、反流和腹脹等，從而導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率仍較高[10]。本研究應(yīng)用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)—整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)的序貫式喂養(yǎng)方式以減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)對營養(yǎng)輸注方式、并發(fā)癥處理、護(hù)理管理等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范要求，以提高腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)性，即早期腸內(nèi)營養(yǎng)的集束治療。所謂集束治療是指按照循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)和臨床實(shí)踐的結(jié)果所建立起來的有助于大家共同遵守完成的醫(yī)療行為規(guī)范[11]。它所包括的治療方法應(yīng)該是具體的、明確臨床可操作性的、被廣泛認(rèn)可的。這些方法可以在同一環(huán)境、相關(guān)時(shí)間內(nèi)被實(shí)施[12]。其中每一項(xiàng)治療或整體集束治療的完成與否要有非常具體的標(biāo)準(zhǔn)，可以明確地用“是”或“否”回答治療項(xiàng)目的達(dá)標(biāo)情況。這些方法的實(shí)施過程應(yīng)具有明確的時(shí)間性、目標(biāo)性和序貫性，從而有利于臨床操作實(shí)施。而且組成集束治療的每個(gè)項(xiàng)目既具有已被證實(shí)的必要性，同時(shí)也必須符合具體醫(yī)療單位的實(shí)際情況，具有可操作性。本次研究使用的重型顱腦損傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療實(shí)施項(xiàng)目表是在項(xiàng)目研究前期經(jīng)過德爾菲(Delphi)法專家咨詢調(diào)查、綜合指數(shù)法和界值法等篩選方法構(gòu)建的，并在臨床實(shí)踐過程中予以了優(yōu)化，最終形成這份早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療方案。

本研究結(jié)果顯示，從第7天開始，JS組患者的IgM、IgA、TLC水平就明顯高于PT組，IgG在第14天時(shí)也比PT組明顯升高。同時(shí)在接受早期的腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療后，JS組患者的IgG、IgM、IgA和TLC水平均較治療前明顯升高。說明有效的腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、增加淋巴細(xì)胞總數(shù)、改善機(jī)體免疫狀況，這與何多奇等[9]、韓維嘉等[13]報(bào)道基本一致。由于重型顱腦損傷患者的免疫平衡被破壞，T淋巴細(xì)胞亞群(尤其是CD4)受抑制，需要一段時(shí)間(21 d或4周)之后才恢復(fù)正常[14]。本研究在予積極腸內(nèi)營養(yǎng)治療后，CD4+/CD8+逐漸上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與報(bào)道一致。

由本研究可見，早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療可以改善顱腦損傷后機(jī)體營養(yǎng)狀況(血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白較治療前明顯升高)，促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)，糾正紊亂的免疫反應(yīng)。有報(bào)道稱接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者可縮短ICU入住時(shí)間減少平均費(fèi)用[15-16]。在本研究中，實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療雖縮短了ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，但組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與課題設(shè)計(jì)之初沒有考慮患者經(jīng)濟(jì)等因素有關(guān)，希望在以后的研究中予以完善。

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佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(2014AB000822)

2015-12-30