牛軍強

(河北省邢臺市第一醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

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經皮椎體成形術治療老年骨質疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折療效觀察

牛軍強

(河北省邢臺市第一醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

目的觀察經皮椎體成形術治療老年骨質疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折的療效。方法根據治療方法不同將192例老年骨質疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折患者分為2組，實驗組96例行經皮椎體成形術治療，對照組96例采取臥床、口服止痛藥物保守治療，分別記錄2組術前及術后1 d、1周、1個月VAS評分和椎體恢復高度，并進行統(tǒng)計學分析。結果實驗組治療后VAS 疼痛評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)；實驗組術后1 d、1周、1個月VAS疼痛評分均明顯低于對照組(P均<0.05)，對照組治療前及治療后各時間點VAS 疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。實驗組術后椎體高度壓縮率明顯低于術前(P<0.05)，而對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論經皮椎體成形術具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、短時內鎮(zhèn)痛效果好、恢復椎體高度等優(yōu)點，治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折效果顯著。

經皮椎體成形術；骨質疏松；胸腰椎壓縮骨折

骨質疏松癥是中老年人骨科常見病及多發(fā)病，骨折是骨質疏松最嚴重的并發(fā)癥之一。骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是骨質疏松患者發(fā)生骨折多發(fā)部位，胸腰椎壓縮骨折更為常見，主要表現(xiàn)為骨密度降低、酸痛、駝背、軀干縮短和呼吸功能降低等，對患者的生活質量造成嚴重影響。然而，絕大多數的骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折是較為穩(wěn)定、無神經癥狀的脊柱椎體骨折，不必行開放手術治療。脊柱源性疼痛治療對于改善此類患者的生活質量就顯得尤為重要[1]。經皮椎體成形術(Percutaneous vertebroplasty，PVP)是近年來脊柱外科發(fā)展的一項新的微創(chuàng)技術，由于其能快速加固病變椎體并緩解疼痛，具有增強椎體強度和穩(wěn)定性、防止塌陷、緩解腰背疼痛、恢復椎體高度等優(yōu)點，近年來已廣泛應用到臨床治療中[2-3]。筆者觀察比較了PVP與保守治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2012年1月—2014年8月有1個月以上完整隨訪資料的192例老年骨質疏松胸腰椎新鮮壓縮骨折患者，均有明確的病史及臨床表現(xiàn)，X射線檢查提示存在骨質疏松、椎體楔形變或椎體壓縮性改變；MRI檢查顯示病椎T2高信號明確診斷椎體新鮮壓縮骨折，確認經治椎體為疼痛源椎體。血常規(guī)、凝血功能等檢查無手術治療禁忌證。排除脊柱以外原因引起的腰背痛者；胸腰椎椎體爆裂骨折，侵及椎管及有神經癥狀者；嚴重神經、精神疾病或其他不能合作治療及進行疼痛調查表評分、隨訪、隨訪丟失以及不能行隨訪期間相關檢測患者；有慢性肝功能、腎功能損害者；有嚴重消化系統(tǒng)疾病者；有甲狀腺、甲狀旁腺疾病者；惡性腫瘤轉移以及長期使用糖皮質激素類藥物者?；颊呋虮皇跈嗳诵g前皆簽署知情同意書。根據患者治療方法分為2組：實驗組96例，男38例，女58例；年齡65～87歲，平均75.11歲；胸椎(T1—10)20例、胸腰段(T11—L1)75例、腰椎(L2—5)18例。對照組96例，男40例，女56例；年齡63～88歲，平均76.32歲；胸椎(T1—10)22例、胸腰段(T11—L1)73例、腰椎(L2—5)21例。2組性別、年齡、病變部位比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1實驗組行椎體成形術：術前詳細詢問病史、體格檢查和相關的影像學檢查以明確病變的部位、性質、椎體受累程度，包括椎體塌陷程度，椎弓根和椎體后緣骨質被破壞情況以及椎間孔、硬膜受累情況，并排除椎間盤突出、脊髓神經根壓迫、椎間盤源性的疼痛、小關節(jié)病變及椎管狹窄等情況。術前常規(guī)進行血常規(guī)和凝血功能的檢查，排除手術禁忌。操作步驟：局部浸潤麻醉，采取俯臥位，使腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾后，在C臂X射線機監(jiān)視下根據椎弓根的位置確定雙側皮膚進針點，局麻浸潤至骨膜,以進針點為中心在皮膚上切一小口，插入含套管的穿刺針并抵至骨膜，C臂X射線機下證實導針位于椎弓根穿刺點并與椎弓根方向一致，在C臂X線機監(jiān)視下逐漸進針并保持導針位于椎弓根內,至針尖抵達椎體的前中1/3交界處停止進針，拔出針芯，以套管為工作通道。注射骨水泥前10 min給予地塞米松注射液10 mg入壺，將骨水泥或可注射性人工骨調和至適當黏度，用注射器將骨水泥加壓經工作通道注入椎體，注射過程中需在側位C臂X射線機下密切監(jiān)視注入物的充填及擴散情況 ，一旦發(fā)生骨水泥的滲漏則立即停止注射，邊注入邊將套管退到椎體后緣，平均注入量約3.0 mL。術中注意詢問患者有無胸悶、氣促、下肢疼痛等不適及觀察生命體征。注射后待骨水泥凝固，退出套管，觀察10 min，生命體征平穩(wěn)，結束手術。

1.2.2對照組行臥床、口服止痛藥物保守治療方案：診斷明確后給予雙氯芬酸鈉緩釋片0.1 g/次，1次/d口服。

1.3觀察指標療效判定時間點分別為治療前和治療后1 d、1周和1個月，對治療前后患者疼痛狀況采用VAS評分記錄：患者根據自己的疼痛程度進行相關量表評分(0～10分)，0分代表疼痛，10分代表疼痛最嚴重。對治療前后患者椎體高度進行測量，計算比率，評估椎體高度恢復情況。

2　結　　果

2.1手術成功率及并發(fā)癥情況實驗組手術時間20～45 (33.0±9.5)min，出血5～10 mL。無術中死亡及心腦血管系統(tǒng)急性不良反應發(fā)生，骨水泥向椎體前方滲漏8例，側方滲漏5例，向椎間盤內滲漏3例，無椎體后方滲漏，骨水泥滲漏率15.36%，無脊髓和神經根損傷，住院時間4～7(5±1.3)d。

2.2治療前后VAS疼痛評分比較實驗組治療后VAS疼痛評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)；實驗組治療后1 d、1周及1個月VAS疼痛評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。對照組治療前后各時間點VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1 。

表1　2組治療前后VAS疼痛評分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3椎體高度恢復情況實驗組術前和術后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組術后椎體高度壓縮率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組手術前后椎體高度恢復情況±s，%)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3　討　　論

隨著人類年齡的增長，機體逐步發(fā)生著鈣代謝失去平衡，骨吸收高于骨形成，導致所謂骨質疏松癥。隨著我國老齡化人口結構的發(fā)展，越來越多的老年人基數增長，老年男性骨質疏松病癥的發(fā)病率為60.7%，老年女性骨質疏松病癥的發(fā)病率為90.8%[4]。骨質疏松癥已成為影響我國老年人身體健康的嚴重問題之一，與之相關的問題將會逐漸增多，其中骨質疏松性椎體壓縮骨折為老年人骨質疏松并發(fā)癥之一[5]。骨質疏松性椎體壓縮骨折多發(fā)于老年患者的髖骨、脊柱的胸腰椎，而于老年絕經婦女中，脊柱的胸腰椎壓縮骨折居多[6]。70歲以上老年人約有20%患有骨質疏松性壓縮骨折，成為老年人致殘率首要因素[7]。骨質疏松性椎體壓縮骨折多屬于穩(wěn)定骨折，以往由于患者高齡，沒有開放手術條件或患者不愿行開放手術固定，治療方案多為非手術保守治療，口服非甾體類消炎藥、抗骨質疏松等對癥治療，患者可通過非手術治療恢復，但非手術治療時間較長，且長期臥床可增加褥瘡、下肢靜脈血栓和墜積性肺炎等疾病的發(fā)生率，出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，其生活質量也會出現(xiàn)大幅下降[8]。Kado等[9]研究顯示老年婦女骨質疏松脊柱骨折患者5年內病死率為23%～34%，明顯高于同年齡的對照組。近年來，隨著經皮微創(chuàng)技術的迅猛發(fā)展，越來越多的患者接受通過PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折。

20世紀80年代Galibert等[10]將骨水泥微創(chuàng)介入療法PVP用于治療侵襲性血管瘤，療效滿意。此后此技術得到迅猛發(fā)展，迅速成為治療與骨質疏松相關的椎體壓縮骨折的重要治療手段，在歐美多國推行開來，該技術得到了廣泛的應用，取得了顯著療效。目前國內外已經廣泛應用于椎體轉移性腫瘤、椎體血管瘤、骨髓瘤、淋巴瘤和骨質疏松所致椎體壓縮骨折等的治療。PVP最引人注目的療效是其快速止痛作用，目前對其止痛機制的普遍共識是：①骨水泥填充椎體后即刻加固椎體，加強了脊柱穩(wěn)定性，消除骨折微動對感覺神經末梢的刺激；②骨水泥的熱效應和單體的細胞毒作用破壞了感覺神經末梢[11]。然而對PVP止痛機制目前還沒有令人信服的研究及結論，且2009年Buchbinder等[12]與Kallmes等[13]的試驗結果顯示：對骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，PVP后疼痛和功能的改善程度與安慰對照組相似。另外PVP技術同樣也存在一些并發(fā)癥：①肺栓塞。對于PVP技術發(fā)生骨水泥滲漏后導致的肺栓塞少見，而一旦發(fā)生卻是致命的[14]。②骨水泥滲漏。發(fā)生率為20%～30%，出現(xiàn)骨水泥滲漏至椎管內的原因有穿刺角度過小造成椎弓根基底破裂，骨水泥黏稠度過低，未到牙膏期，注入過早，以致術中雖發(fā)現(xiàn)左側水泥滲漏而從右側注入，但骨水泥流動性好，造成骨水泥經椎體內繞至左側椎弓根裂口溢入椎管[15]。③傷椎再骨折。患者不佩戴支具早期下床活動，伴有嚴重骨質疏松，術中椎體高度恢復不良，造成脊柱生物力線未得到有效糾正，傷椎應力集中，是導致再次骨折的主要原因。有研究表明在椎體成形術后，相鄰椎體的骨折發(fā)生率為6%，認為主導因素是骨水泥滲漏至椎間盤使之失去了緩沖和活動功能而導致相鄰椎體應力增加所致[16]。④術后發(fā)熱：考慮為手術創(chuàng)傷所致的吸收熱及骨水泥局部熱能刺激致交感及副交感神經功能紊亂所致。

PVP對于椎體嚴重壓縮(壓縮超過椎體高度2/3)為相對禁忌，對壓縮<50%的輕中度骨折效果最好，此種類型椎體壓縮程度小，骨質暴力多，容易獲得良好的復位，椎體后緣通常完整，填充骨水泥量少，滲漏發(fā)生率低，近遠期效果均良好。對重度壓縮骨折治療應辨證進行，不必過度追求椎體高度的恢復[17]。2012年有報道稱：PVP治療胸腰段重度楔形椎體壓縮骨折在技術上是可行的，其臨床療效優(yōu)于保守治療，且并不增加術后新發(fā)椎體骨折的風險[18]。本研究結果顯示，PVP組術后各時間點VAS評分均較保守組明顯降低，療效確切，止痛效果良好，在短期內取得良好的鎮(zhèn)痛效果。另外，術后椎體高度較術前亦有明顯改善。PVP術后短時內即可達到腰背痛明顯減輕，提示OVCF疼痛主導因素可能為脊柱不穩(wěn)定，骨水泥的熱效應同時破壞了感覺神經末梢，進而達到腰背痛減輕效果。

綜上所述，PVP具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、短時間內鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點，在治療骨質疏松性椎體壓縮骨折時能達到迅速止痛、增強椎體剛度和強度、部分恢復椎體高度、一定程度矯正脊柱后凸畸形的目的，可作為治療老年骨質疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折有效治療方案，可明顯改善此類患者生活質量。但本研究由于納入試驗的患者椎體壓縮程度不同，相差懸殊，手術者的操作經驗不同，手術過程中注射的骨水泥量也不一致，骨水泥黏稠程度無法精確控制，有可能造成了與其他實驗異質性。另外，該研究樣本數量小，非隨機對照、非雙盲設計等缺陷，在一定程度上影響了結論的論證強度及可靠性。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.034

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2015-12-30