王豐慧，黃　斌，楊志衛(wèi)，羅　平，黃　漓，黃光成，姚淦良，黃會(huì)華

(廣東省廣州市增城區(qū)新塘中心衛(wèi)生院沙埔分院，廣東 廣州 511340)

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手指末節(jié)斷離傷再植及掌側(cè)靜脈吻合臨床研究

王豐慧，黃斌，楊志衛(wèi)，羅平，黃漓，黃光成，姚淦良，黃會(huì)華

(廣東省廣州市增城區(qū)新塘中心衛(wèi)生院沙埔分院，廣東 廣州 511340)

目的探討手指末節(jié)斷離再植及掌側(cè)靜脈吻的臨床效果。方法對(duì)手指末節(jié)斷離傷患者21例25指進(jìn)行掌側(cè)靜脈吻合斷指再植術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，評(píng)價(jià)臨床治療效果和再植術(shù)后手指功能恢復(fù)情況。結(jié)果存活23指，成活率為92%，2指術(shù)后24～48 h發(fā)生靜脈危象，保守治療無(wú)效后給予截指處理。存活23指術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，再植效果良好，優(yōu)良率為92%。結(jié)論手指末節(jié)斷離再植術(shù)在修復(fù)手指末節(jié)斷指中有一定優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

手指末節(jié)斷離傷；掌側(cè)靜脈吻合；指骨

手指末節(jié)斷離傷為臨床外科急診常見手部外傷之一，救治是否及時(shí)有效對(duì)于傷者預(yù)后至關(guān)重要。由于斷離的手指末節(jié)組織具有較好的耐缺血和耐缺氧能力，因此通常及時(shí)給予低流量的血供就可以存活。但多數(shù)臨床病例未找到適合的吻合靜脈，進(jìn)而阻礙了再植術(shù)后的靜脈回流，甚至出現(xiàn)靜脈危象形成指端末節(jié)壞死，導(dǎo)致再植治療失敗[1]。傳統(tǒng)再植斷指建立血液循環(huán)是吻合指掌側(cè)向原有動(dòng)脈和指背側(cè)靜脈，若采用吻合單側(cè)指動(dòng)脈并甲床放血或擴(kuò)大髓腔行回流骨髓腔，不僅再植斷指護(hù)理難度加大，而且部分病例依舊會(huì)出現(xiàn)再植斷指壞死現(xiàn)象，療效并不確定，成功率不高[2]。靜脈皮瓣移植增加了靜脈吻合難度，也增加了靜脈危象出現(xiàn)概率，手術(shù)時(shí)間也大幅延長(zhǎng)[3]。另外，手指末節(jié)斷離傷中軟組織修復(fù)也較為重要，修復(fù)神經(jīng)交指皮瓣對(duì)于手指外形和手指感覺功能的修復(fù)尤為重要[4]。因此，為了提高手術(shù)效果，改進(jìn)手指末節(jié)斷離傷再植技能難度，臨床上采用吻合掌側(cè)靜脈斷指再植技術(shù)，改善并解決甲根部平面及斷指再植靜脈回流問題。2012年3月—2014年12月本院收治手指末節(jié)斷離傷患者21例(25指)，采用掌側(cè)靜脈吻合再植技術(shù)進(jìn)行治療，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料收集上述時(shí)期本院收治的手指末節(jié)斷離傷患者21例(25指)，其中男18例，女3例；年齡15～55歲，平均29.5歲；其中切割傷9例，擠壓傷6例，撕脫傷4例，鋼絲絞傷2例；右手示指8例，右手中指6例，右手環(huán)指2例，左手示指5例，左手中指3例，左手環(huán)指1例。入選患者自受傷到入院時(shí)間為0.5～3.5 h，斷指缺血時(shí)間為0.5～6.5 h。缺損皮瓣面積為1.4 cm×2.2 cm～2.8 cm×4.3 cm。入選患者均為單純的左/右手示指、中指、環(huán)指損傷，5例伴有手指末節(jié)掌側(cè)軟組織缺損伴有肌腱損傷，未見肌腱斷裂和指骨骨折。所有患者均為甲根部完全斷離，急診進(jìn)行掌側(cè)靜脈吻合斷指再植術(shù)，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師進(jìn)行。

1.2治療方法采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后采用氣囊止血帶進(jìn)行止血。進(jìn)行常規(guī)清洗消毒，清水、肥皂水清洗，0.1%洗必泰浸泡5 min，2.5%碘伏消毒，肉眼清創(chuàng)后，患肢再于10倍顯微鏡下進(jìn)行深部清創(chuàng)皮下受損組織，特別是傷口周圍的脂肪組織(有效清除受損組織會(huì)減輕術(shù)后腫脹組織對(duì)吻合口的壓迫)，找到斷離的血管和神經(jīng)，采用10/0無(wú)損傷線標(biāo)記，特別注意徹底清除壞死組織和吻合口血管外膜。掌側(cè)靜脈管壁較薄，緊貼真皮，近端管充盈而遠(yuǎn)端管塌陷，須仔細(xì)辨認(rèn)，小心操作以免夾傷。再植順序依次為肌腱、指動(dòng)脈、指神經(jīng)、掌側(cè)靜脈、掌側(cè)皮膚。血管根據(jù)患者受傷情況依次吻合，一般為先進(jìn)行優(yōu)勢(shì)側(cè)血管吻合、吻合一側(cè)指動(dòng)脈、指靜脈及一側(cè)指動(dòng)脈與斷離指靜脈，沿指紋縫合對(duì)皮。當(dāng)血管損傷較為嚴(yán)重時(shí)，則可采取動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、動(dòng)脈靜脈化，遠(yuǎn)端指動(dòng)脈與近端靜脈吻合，未吻合靜脈患者常需指甲拔除。血管吻合在10倍顯微鏡下12/0無(wú)損傷線縫合。術(shù)后低分子右旋糖酐靜脈滴注500 mL，每天1次，皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU，肌注罌粟堿60 mg，每天4次，連續(xù)1周。術(shù)后第2天進(jìn)行手指功能訓(xùn)練，術(shù)后2周拆線。對(duì)于手指末節(jié)斷離患者掌側(cè)軟組織缺損修復(fù)時(shí)，在上述再植術(shù)中，顯露傷指固有神經(jīng)，同時(shí)選取傷指相鄰側(cè)手指作為供指，在供指的進(jìn)節(jié)指背部解剖出固有神經(jīng)背側(cè)分支，顯微鏡下11/0無(wú)損傷縫線吻合。上臂內(nèi)側(cè)處取與供指皮瓣大小一致的全厚皮片，進(jìn)行縫合打包。患指中節(jié)背側(cè)與供指近節(jié)背側(cè)分別置入HoffmannⅡ外固定針，進(jìn)針點(diǎn)選擇為伸肌腱中央，垂直骨干長(zhǎng)軸進(jìn)針。術(shù)后皮瓣術(shù)常規(guī)處理，抗感染和抗凝處理，1周后拆去植皮包，2周后拆線。進(jìn)行皮瓣術(shù)的患者術(shù)后第2天開始進(jìn)行傷指和供指的功能訓(xùn)練，包括傷指和供指的主動(dòng)指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，供指指間關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，傷指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)屈伸微運(yùn)動(dòng)。傷指和供指術(shù)后一起外固定，限制傷指和供指的相對(duì)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行斷蒂術(shù)，術(shù)后第2天同樣進(jìn)行傷指和供指的主動(dòng)和被動(dòng)功能訓(xùn)練。術(shù)后2周依據(jù)TAM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷指和供指的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)。

1.3再植術(shù)后手指功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]手指末節(jié)斷離再植術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科斷指再植術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，日常生活活動(dòng)ADL 20分，運(yùn)動(dòng)TAM 20分，感覺恢復(fù)20分，外觀20分，血液循環(huán)狀態(tài)10分，恢復(fù)工作10分。等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：80～100分為優(yōu)，60～79分為良，40～59分為差，低于40分為劣。其中傷指總主動(dòng)活動(dòng)度為掌指關(guān)節(jié)+近位指間關(guān)節(jié)+遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)屈伸度，其中>200°～260°為16～20分，>130°～190°為11～15分，100°～130°為6～10分，<100°為0～5分。

2　結(jié)　　果

本研究納入手指末節(jié)斷離傷患者21例(25指)，進(jìn)行掌側(cè)靜脈吻合再植，存活23指，成活率為92%，2指術(shù)后24～48 h發(fā)生靜脈危象，均給予側(cè)切放血，但效果欠佳，72 h后繼發(fā)靜脈危象、傷指壞死，最后進(jìn)行截指處理。存活23指術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，再植傷指長(zhǎng)度與健側(cè)指近似，傷指指甲生長(zhǎng)良好，指端皮膚紅潤(rùn)。術(shù)后傷指?jìng)谝约斑M(jìn)行皮瓣術(shù)供指均恢復(fù)較好。傷指皮瓣區(qū)指腹飽滿，外觀正常，質(zhì)地柔軟，無(wú)疼痛。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科斷指再植術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，25指中優(yōu)12例，良11例，差2例，優(yōu)良率為92%。見表1。

表1　手指末節(jié)斷離再植術(shù)后功能評(píng)價(jià)　　　指(%)

3　討　　論

隨著社會(huì)現(xiàn)代化的不斷進(jìn)步，機(jī)械工業(yè)化也不斷進(jìn)步，造成的手指末節(jié)斷離傷也不斷增加。受傷患者年齡多為青年，手指末節(jié)功能的修復(fù)直接影響患者今后的生活和工作，因此斷指再植術(shù)后效果不僅要考慮手指是否存活，還要進(jìn)一步保障斷指外觀和手部功能的修復(fù)。隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，小血管吻合技術(shù)已經(jīng)較為成熟，不斷地?cái)U(kuò)大斷指再植適應(yīng)證[7]。手指末節(jié)斷離組織具有較好的耐缺血、耐缺氧能力，給予低流量供血就可以成活。斷指再植術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練可以較好地促進(jìn)患者外形和運(yùn)動(dòng)功能的修復(fù)。斷指完整，患者年齡和身體滿足再植術(shù)要求，多數(shù)均可滿足手術(shù)適應(yīng)證[8]。但大多數(shù)患者無(wú)法找到合適的吻合靜脈，阻礙再植術(shù)后靜脈回流，甚至出現(xiàn)靜脈危象導(dǎo)致指端末節(jié)壞死，使再植治療失敗。由此可見再植手術(shù)技巧要求較高，手術(shù)難度較大。傳統(tǒng)再植斷指建立血液循環(huán)是吻合指掌側(cè)向原有動(dòng)脈和指背側(cè)靜脈，若采用吻合單側(cè)指動(dòng)脈并甲床放血或擴(kuò)大髓腔行回流骨髓腔，不僅再植斷指護(hù)理難度加大，而且部分病例依舊會(huì)出現(xiàn)再植斷指壞死現(xiàn)象，療效并不確定，成功率不高。靜脈皮瓣移植增加了靜脈吻合難度，也增加了靜脈危象出現(xiàn)概率，手術(shù)時(shí)間也大幅延長(zhǎng)。另外，手指末節(jié)斷離傷中軟組織修復(fù)也較為重要，修復(fù)神經(jīng)交指皮瓣對(duì)于手指外形和手指感覺功能的修復(fù)尤為重要。臨床上采用吻合掌側(cè)靜脈斷指再植技術(shù)提高手術(shù)效果，改進(jìn)手指末節(jié)斷離傷再植技術(shù)難度，改善并解決甲根部平面及斷指再植靜脈回流問題。

手指末節(jié)斷離再植術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)為指動(dòng)脈的修復(fù)，首先要尋找可供吻合的血管，對(duì)明確的遠(yuǎn)端和近端指?jìng)?cè)固有動(dòng)脈進(jìn)行吻合，若損傷血管較多、較為嚴(yán)重，可選取前臂游離小靜脈橋接進(jìn)行吻合。吻合前注意檢查兩端動(dòng)脈，排除血管內(nèi)膜損傷，必要時(shí)可剪切至光滑正常內(nèi)膜，吻合過程中操作要求輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快，注意防止吻合口內(nèi)翻，特別注意針距和邊距，有效實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的血管吻合[9]。另外清創(chuàng)過程中要注意深部清創(chuàng)皮下受損組織，可在10倍顯微鏡下進(jìn)行，特別是傷口周圍的脂肪組織，有效地清除受損組織會(huì)減輕術(shù)后腫脹組織對(duì)吻合口的壓迫，注意徹底清除壞死組織和吻合口血管外膜。掌側(cè)靜脈關(guān)閉較薄，緊貼真皮，近段管充盈而遠(yuǎn)端管塌陷，須仔細(xì)辨認(rèn)，小心操作以免夾傷。再植順序?yàn)榧‰?、指?dòng)脈、指神經(jīng)、掌側(cè)靜脈、掌側(cè)皮膚。血管吻合順序根據(jù)患者受傷情況依次吻合，一般為先進(jìn)行優(yōu)勢(shì)側(cè)血管吻合、吻合一側(cè)指動(dòng)脈、指靜脈及一側(cè)指動(dòng)脈與斷離指靜脈，沿指紋縫合對(duì)皮。當(dāng)血管損傷較為嚴(yán)重時(shí)，則可采取動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、動(dòng)脈靜脈化，遠(yuǎn)端指動(dòng)脈與近端靜脈吻合，未吻合靜脈患者常需指甲拔除。再植術(shù)中顯露傷指固有神經(jīng)，同時(shí)選取傷指相鄰側(cè)手指作為供指，在供指的進(jìn)節(jié)指背部解剖出固有神經(jīng)背側(cè)分支，顯微鏡下11/0無(wú)損傷縫線吻合。上臂內(nèi)側(cè)處取與供指皮瓣大小一致的全厚皮片，進(jìn)行縫合打包。術(shù)后吻合口管理對(duì)于手指末節(jié)斷離再植術(shù)的修復(fù)極為重要，術(shù)后密切關(guān)注血管危象，出現(xiàn)血管危象及時(shí)解痙鎮(zhèn)痛，小切口側(cè)切放血3～5 min，同時(shí)保證低流量血液循環(huán)，保障重組血容量，避免斷指末梢血管收縮。操作過程中嚴(yán)格按照無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，防止吻合口感染。吻合掌側(cè)靜脈周圍結(jié)締組織較多，管壁較脆，與指背相比損傷程度較輕，撕拉不會(huì)造成血管長(zhǎng)距離游離和脫落[10-11]?？梢娬苽?cè)靜脈吻合斷指可以建立另一條再植斷指的靜脈回流。

手指末節(jié)斷離再植術(shù)后管理對(duì)于斷指修復(fù)尤為重要，進(jìn)行皮瓣術(shù)的患者術(shù)后第2天開始進(jìn)行傷指和供指的功能訓(xùn)練，包括傷指和供指的主動(dòng)指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，供指指間關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，傷指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)屈伸微運(yùn)動(dòng)。傷指和供指術(shù)后一起外固定，限制傷指和供指的相對(duì)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后患者需絕對(duì)臥床休息，密切觀察斷指再植術(shù)后是否出現(xiàn)血管危象。一旦出現(xiàn)血管危象，及時(shí)給予恰當(dāng)處理，首先解痙鎮(zhèn)痛，采用小切口滴入肝素放血保守治療。保守治療無(wú)效時(shí)則盡早安排患者進(jìn)行手術(shù)探查，必要時(shí)采取手術(shù)放血處理，保證再植的斷指低流量血容量。掌側(cè)靜脈吻合手指末節(jié)斷指，術(shù)后多常規(guī)拔除指甲，在非吻合側(cè)指甲的甲床，手術(shù)刀開小切口，肝素脫脂棉濕敷。若張力仍較高，則小切口處放血5 min，同時(shí)保證斷指低血流的血液循環(huán)，避免末梢血管出現(xiàn)收縮現(xiàn)象。小切口放血操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免切口感染。另外在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)無(wú)溫和條件的血管存在，可采用腹壁下包埋法，可以更好地提高斷指再植的成活率，有效降低致殘率，本課題組曾采用腹壁皮下包埋治療手指末節(jié)斷離傷，特別適合于無(wú)血管吻合設(shè)備的基層醫(yī)院，技術(shù)要求不高，方法簡(jiǎn)單易行。斷指再植術(shù)中無(wú)吻合條件血管時(shí)應(yīng)放棄血管吻合，將斷指埋入腹部皮下兜內(nèi)，包埋3周后取出換藥再植，均獲得較高的成活率，也為無(wú)吻合條件血管的斷指再植提供有效補(bǔ)救方案。綜上所述，手指末節(jié)斷離再植術(shù)在修復(fù)手指末節(jié)斷指中有一定優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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