駱瑞杰，孫　嘉，雷靜涵，梁國(guó)田，吳芳鵬，林桂君

(四川省人民醫(yī)院溫江院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都　611130)

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400例急性胰腺炎患者抗菌藥物應(yīng)用分析

駱瑞杰*，孫嘉，雷靜涵，梁國(guó)田，吳芳鵬，林桂君#

(四川省人民醫(yī)院溫江院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都611130)

目的：了解四川省人民醫(yī)院溫江院區(qū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)患者抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀，為實(shí)際臨床工作中的合理性用藥提供一些參考。方法：對(duì)2014年1月至2015年12月我院400例AP患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析。結(jié)果：AP患者中使用頻次最多的為頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物，占44.15%(328/743)；使用頻次數(shù)居前10位的藥品中，奧硝唑占29.61%(220/743)，應(yīng)用最多；聯(lián)合用藥治療中，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用者較多；310例(77.50%)患者存在無(wú)指征預(yù)防性使用抗菌藥物。結(jié)論：AP患者抗菌藥物不合理應(yīng)用較為普遍，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理，促進(jìn)臨床合理用藥。

急性胰腺炎； 抗菌藥物； 合理用藥

目前，全球范圍內(nèi)循證醫(yī)學(xué)只支持使用碳青酶烯類(lèi)來(lái)預(yù)防胰腺感染，且胰腺感染一般發(fā)生在病程的2周以后，故何時(shí)開(kāi)始預(yù)防性使用藥物有待更多循證的驗(yàn)證和支持。胰腺的感染源多為易位的腸道細(xì)菌，易位的根本原因是腹腔間隔室綜合征、腹腔高壓、腸道功能障礙[1-2]。對(duì)壞死性胰腺炎的判定是應(yīng)用發(fā)病48 h后的腹部增強(qiáng)CT來(lái)作為評(píng)價(jià)[3]。為了解基層醫(yī)療單位急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的抗菌藥物合理應(yīng)用水平，本調(diào)查參照急性胰腺炎2012年亞特蘭大分類(lèi)與定義，分析四川省人民醫(yī)院溫江院區(qū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)AP患者抗菌藥物使用情況，目的在于提高AP治療水平，促進(jìn)合理用藥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源

選擇2014年1月—2015年12月收治的400例AP患者，匯總我院AP患者的一般情況(性別、年齡以及每例患者住院時(shí)間)、患者的具體診斷、抗菌藥物用藥的情況(名稱(chēng)以及次數(shù))，實(shí)驗(yàn)室的檢查[體溫(T)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)等]、聯(lián)合使用抗菌藥物情況和治療結(jié)果等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

1.2方法

1.2.1調(diào)查AP患者抗菌藥物的臨床具體使用情況：對(duì)每例患者制作標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的臨床抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查表，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、經(jīng)管的醫(yī)師、診斷、住院的時(shí)間、出入院的時(shí)間、抗菌藥物使用情況(包括抗菌藥物名稱(chēng)、聯(lián)合使用抗菌藥物的情況)、治愈的情況、住院的總費(fèi)用、抗菌藥物的費(fèi)用、細(xì)菌的培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)。

1.2.2制訂標(biāo)準(zhǔn)：首先參考2012年在美國(guó)東部亞特蘭大修訂的急性胰腺炎國(guó)際共識(shí)《2012亞特蘭大急性胰腺炎分類(lèi)和定義》，同時(shí)參考1998年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)通過(guò)的《英國(guó)急性胰腺炎診治指南》，亦參考2006年美國(guó)的《美國(guó)急性胰腺炎臨床指南》，同時(shí)參考2004年第十屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(huì)通過(guò)的《重癥急性胰腺炎診治指南》，最后也參考了2013年通過(guò)的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》來(lái)確定各型AP使用抗菌藥物的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)非膽源性輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)抗菌藥物不被常規(guī)推薦使用，但對(duì)于重癥急性胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)/膽源性MAP，抗菌藥物被推薦常規(guī)使用；胰腺感染時(shí)的致病菌主要為革蘭陰性菌與厭氧菌等腸道常駐菌，抗菌藥物的使用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循抗菌譜以革蘭陰性桿菌與厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血-胰液屏障等三大原則，甲硝唑聯(lián)合氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物被推薦作為一線(xiàn)抗菌藥物；如臨床療效不佳時(shí)可考慮改用其他廣譜抗菌藥物，療程7 d，臨床工作中的特殊情況下可考慮延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間。需要注意真菌感染的確診，臨床工作中如遇到無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱原因等，應(yīng)當(dāng)考慮到患者存在有真菌感染的可能性，可以考慮經(jīng)驗(yàn)性使用抗真菌藥，同時(shí)可進(jìn)行血液/體液的真菌培養(yǎng)。當(dāng)下，對(duì)胰腺組織存在壞死感染時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物還存在不小的爭(zhēng)議，針對(duì)伴胰腺感染的AP患者，如果感染源被很好的控制，抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間通常為7 d左右。SAP患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)主要針對(duì)腸源性革蘭陰性桿菌的易位，使用可以通過(guò)人體血-胰液屏障的抗菌藥物，例如甲硝唑、頭孢他啶、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物及碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物等。

2　結(jié)果

2.1一般情況

在400例AP患者中，男性229例(占57.25%)，女性171例(占42.75%)；年齡10～94歲，平均52.1歲，<18歲4例，≥18～<60歲276例，≥60歲120例；住院時(shí)間1～73 d，平均11.4 d；按2012年亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)：AP 343例，MSAP 42例，SAP 15例；按病因分類(lèi)：膽源性AP 36例，高脂血癥性AP 104例，外傷性AP 7例，其他原因所導(dǎo)致的AP 253例。AP患者既為SAP又是膽源性的有3例。

2.2疾病類(lèi)型

按2012年亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)：MAP為無(wú)器官功能衰竭及局部并發(fā)癥者；MSAP為短暫器官功能衰竭(≤48 h)和(或)局部并發(fā)癥者；SAP為器官功能衰竭(>48 h)者。

病因分類(lèi)：因人們生活方式的改變，AP的病因以高脂血癥性與膽源性最多見(jiàn)，也可因藥物、外傷、妊娠等其他原因。

2.3抗菌藥物使用情況

我院治療AP的抗菌藥物共有5大類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物應(yīng)用的頻次最多，占44.1%，見(jiàn)表1；使用頻次排序居前10位的抗菌藥物見(jiàn)表2；按2012亞特蘭大分類(lèi)的AP抗菌藥物聯(lián)合使用情況見(jiàn)表3；按病因分類(lèi)的AP抗菌藥物聯(lián)合使用情況見(jiàn)表4。

表1　治療AP的抗菌藥物類(lèi)別及構(gòu)成比

表2　使用頻次排序居前10位的藥品及構(gòu)成比

2.3抗菌藥物應(yīng)用合理性分析

本調(diào)查400例患者中，42例無(wú)預(yù)防性使用抗菌藥物指征且未使用抗菌藥物，用藥合理；48例有預(yù)防性的使用抗菌藥物指征且應(yīng)用了抗菌藥物，選用的藥物基本合理；310例急性胰腺炎患者存在無(wú)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征但預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，為用藥不合理。

表3　按2012亞特蘭大分類(lèi)AP的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況　[例(%)]

表4　病因分類(lèi)AP的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況[例(%)]

3　討論

早在20世紀(jì)70年代，學(xué)者就已對(duì)AP患者是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物進(jìn)行了研究，但結(jié)論是否定的[4]。目前，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，MAP是一種短暫的自限行疾病，雖然病程中有化學(xué)性炎癥引起的發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，但不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[5]。

相關(guān)報(bào)道稱(chēng)，在A(yíng)P的診療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)首先準(zhǔn)確診斷，唯有客觀(guān)準(zhǔn)確的診斷、分類(lèi)、評(píng)估，才能客觀(guān)的指導(dǎo)抗菌藥物的合理應(yīng)用，減少濫用抗菌藥物導(dǎo)致的菌群失調(diào)和霉菌感染等并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]，且預(yù)防性用藥不能降低SAP的死亡率，對(duì)患者無(wú)明顯保護(hù)作用[3-4]，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理及規(guī)范使用[7]。AP患者不建議不加選擇地預(yù)防性使用抗菌藥物；對(duì)于CT證實(shí)的壞死性胰腺炎，應(yīng)該使用抗菌藥物[6]，其病程發(fā)展過(guò)程中可能發(fā)生感染，胰腺以及胰周壞死程度與感染密切相關(guān)，可使用血-胰液屏障通過(guò)性強(qiáng)且抗菌譜廣的第3代頭孢菌素類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物預(yù)防或治療[7]。對(duì)于診斷為SAP的患者，感染是其嚴(yán)重并發(fā)癥，也是SAP后期重要死亡因素。SAP感染的危險(xiǎn)主要包括胰腺局部病變情況及患者的全身狀況[5]。禁食時(shí)間較長(zhǎng)、低氧血癥、腎功能衰竭、手術(shù)及應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)可能是導(dǎo)致胰腺感染發(fā)生的重要因素，長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物是導(dǎo)致真菌感染增加的重要危險(xiǎn)因素[6-7]。對(duì)SAP預(yù)防性使用抗菌藥物，需考慮“個(gè)體化”使用；其次預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物一般不超過(guò)14 d，并且抗菌藥物應(yīng)選擇脂溶性高、穿透血-胰液屏障能力較好者，因此，雖然循證醫(yī)學(xué)只認(rèn)可使用碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物預(yù)防性治療[8-9]，但SAP患者可應(yīng)用主要針對(duì)腸源性陰性桿菌易位、可通過(guò)血-胰液屏障的抗菌藥物(如氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、頭孢他啶、亞胺培南、甲硝唑等)；預(yù)防性應(yīng)用碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物，能降低胰腺及胰腺外感染率，改善局部癥狀，但不能從根本上改善SAP預(yù)后[10-11]。有研究結(jié)果顯示，選擇性腸道去污能顯著減少SAP感染，與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用可降低臟器功能障礙的發(fā)生率及病死率[12-13]。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在CT或B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺胰腺病灶作細(xì)菌培養(yǎng)以明確有無(wú)感染及感染細(xì)菌[14-15]。目前研究結(jié)果表明，使用抗菌藥物預(yù)防和治療膽源性AP以及SAP感染的作用是確切的，并且和抗菌藥物使用的種類(lèi)有相關(guān)性。

本調(diào)查結(jié)果顯示，AP患者中使用頻次最多的為頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物，占44.15%；使用頻次排序居前10位的抗菌藥物中，奧硝唑應(yīng)用最多；聯(lián)合用藥治療中，二聯(lián)用藥較多，與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致。本調(diào)查存在一些不合理預(yù)防性用藥情況，如310例患者無(wú)感染指征、亦無(wú)預(yù)防性用藥指征而使用了抗菌藥物，為用藥不合理。因此，針對(duì)上述情況提出以下建議：明確診斷、明確病因診斷、明確分級(jí)分類(lèi)；指導(dǎo)AP抗菌藥物的預(yù)防性及對(duì)癥治療；對(duì)癥治療前，提高抗菌藥物使用前的標(biāo)本送檢率，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物的使用；建立健全的專(zhuān)病抗菌藥物評(píng)價(jià)至監(jiān)管體制，從而促進(jìn)AP抗菌藥物的規(guī)范化使用。

綜上所述，臨床診療過(guò)程中，應(yīng)依據(jù)2012年亞特蘭大分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AP進(jìn)行分型，以指導(dǎo)用藥，促進(jìn)臨床合理用藥。

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Analysis on Application of Antibiotics in 400 Cases of Acute Pancreatitis

LUO Ruijie, SUN Jia, LEI Jinghan, LIANG Guotian, WU Fangpeng, LIN Guijun

(Dept.of Integrated Chinese and Western Medicine, Sichuan Provincial People’s Hospital of Wenjiang Branch, Chengdu 611130, China)

To investigate the application status of antibiotics in acute pancreatitis(AP) in Sichuan Provincial People’s Hospital of Wenjiang Branch(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational application of drugs in clinic. METHODS: Analysis was conducted on the application of antibiotics in 400 cases of AP from Jan. 2014 to Dec. 2015. RESULTS: Cephalosporins antibiotics ranked by frequency of usage took the lead, accounting for 44.15%(328/743). Of the top 10 antibiotics ranked by frequency of usage, ornidazole dominated the first place, accounting for 29.61%(220/743). Of the drug combination treatment, two-drug combination took the lead. And 310 cases(77.50%) had administration of non-infected indications. CONCLUSIONS: The irrational application of antibiotics in AP patients was common, it is necessary to strengthen the management on antibiotics and promote the rational application of drugs in clinic.

Acute pancreatitis; Antibiotics; Rational application of drugs

副主任醫(yī)師。研究方向：消化方向。E-mail:312167554@qq.com

R978.1

A

1672-2124(2016)08-1109-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.035

2016-03-04)

*住院醫(yī)師。研究方向：消化系統(tǒng)疾病(重癥急性胰腺炎)。E-mail:13881919113@163.con