黃 楊朱小虎周成香游嵐嵐周江英

超聲軟指標在早孕期胎兒心臟結構評估中的價值分析

黃 楊①朱小虎①周成香①游嵐嵐①周江英①

目的:探討頸項透明層(NT)厚度、三尖瓣反流(TR)及靜脈導管血流a波(ductus venosus,Dva)倒置等超聲軟指標在早孕期胎兒心臟結構評估中的價值分析.方法:選取183例高危孕婦,按照心臟畸形診斷結果將其分為兩組.產前診斷為胎兒心臟畸形的26例孕婦納入心臟畸形組;無胎兒心臟畸形的157例孕婦納入正常組,比較兩組胎兒頭臂長、NT、TR及DVa波的差異,以及其診斷胎兒心臟畸形效能.結果:心臟畸形組的胎兒頭臂長低于正常組,NT值高于正常組,兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.173,t=7.161;P<0.05);心臟畸形組胎兒TR反流9例(占34.62%),高于正常組的15例(占9.55%),兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(x2=12.295, P<0.05);心臟畸形組胎兒DVa波倒置16例(占61.54%),高于正常組的18例(占11.46%),兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(x2=33.736,P<0.05).三指標聯(lián)合(任意一項均判斷為陽性)的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值以及準確率均高于單獨檢查,且差異具有統(tǒng)計學意義(x2=16.532,x2=11.463,x2=14.217,x2=10.801,x2=18.871;P<0.05).頭臂長值與TN值呈正相關(r=0.271,P<0.001).結論:NT厚度、TR及DVa波倒置等超聲軟指標可作為孕早期胎兒心臟畸形的篩查,且三指標聯(lián)合檢查可提高篩查的效能.

頸項透明層厚度;三尖瓣反流;靜脈導管血流a波倒置;孕早期

黃楊,男,(1981- ),碩士,主治醫(yī)師.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲科,研究方向:超聲醫(yī)學.

[First-author's address] Ultrasonic Department, The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, China

超聲技術除評價胎兒生長發(fā)育和出生缺陷,還可觀察輕微病變,其中介于病理和正常超聲指標之間的部分被稱作超聲軟指標,主要指頸項透明層(nuchal translucency,NT)厚度、靜脈導管血流a波(ductus venosus,Dva)倒置及三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)等.上述超聲軟指標的應用可有效降低有創(chuàng)檢查風險,其中NT增厚被認為同嚴重先天性心臟病關系最為密切[1-2].有研究顯示,常規(guī)超聲檢查對嚴重先天性心臟病檢出率低,對有嚴重先天性心臟病家族史、致畸物質接觸史等高危產婦,常規(guī)超聲檢查檢出率僅為10%[3].心臟畸形在先天缺陷中具有較高發(fā)生率,可導致約30%新生兒死亡,因此,檢查嚴重先天性心臟病具有重要臨床意義[4].本研究通過對183例行孕早期超聲軟指標檢查的孕婦臨床資料進行回顧性分析,討論NT厚度、TR及DVa波倒置等超聲軟指標在早孕期胎兒心臟結構評估中的意義.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年10月在成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院進行孕早期超聲軟指標檢查提示胎兒心臟畸形的183例高危孕婦,年齡26～41歲,平均年齡(30.17±5.69)歲;平均孕齡(11.25±1.34)周.按照胎兒心臟畸形診斷結果將其分為心臟畸形組(26例)和正常組(157例).胎兒心臟畸形組,其平均年齡(29.48±5.13)歲;平均孕齡(10.65±1.21)周;體質量指數(BMI)為(20.67±2.75)kg/m2;產前心臟畸形診斷為左心室發(fā)育不全11例,完全型心內膜墊缺損5例,單腔心4例,右心發(fā)育不良6例.正常組其平均年齡(29.64±5.24)歲;平均孕齡(11.07±1.30)周;BMI(21.15±1.58)kg/m2.比較兩組胎兒頭臂長、NT、TR及DVa波的差異,以及其診斷胎兒心臟畸形效能.兩組孕婦在年齡、孕齡以及BMI等方面相比無差異,具有可比性.

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①有不良孕產史、先天性心臟病、高血壓、糖尿病、重度貧血以及嚴重肝腎功能不全的孕婦;②無高危病史但NT異常、TR反流、DVa波倒置的孕婦;③均接受頭臂長、NT值、TR及DVa波檢查,并簽訂知情同意書.

(2)排除標準:①未進行中晚期孕檢篩查或者中途失訪的孕婦;②超聲圖像欠佳無法評估NT異常、TR反流及DVa波倒置等指標的孕婦.

1.3 儀器設備

應用美國通用公司LOGIQ E9超聲診斷儀經腹部探查,胎兒位置欠佳可選擇陰道超聲探查.

1.4 檢查方法

采用超聲軟指標評價胎兒生長發(fā)育和出生缺陷,依照FMF標準測定NF厚度、TR及DVa波倒置.頭臂長測量方法:胎兒自然姿勢,取標準正中矢狀切面,測量胎兒顱頂部至臀底部最大距離,連續(xù)測量3次取平均值.觀察心臟和內臟位置、四腔心結構、3大血管平面、左室流出道等.

1.5 觀察指標

比較兩組胎兒的頭臂長、NT值、TR以及DVa波的差異;比較NT值、TR、DVa波以及3法聯(lián)合(任意一項陽性均判斷為陽性)診斷胎兒心臟畸形的靈敏度、假陰性率、特異度、假陽性率、陽性預測值、陰性預測值及準確率的差異,以及頭臂長值和TN值的Pearson相關分析.

1.6 統(tǒng)計學方法

數據分析用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行,正態(tài)指標用均數±標準差(x-±s)表示,用t檢驗進行兩組間比較;計量資料用百分率(%)表示,用卡方檢驗進行兩組間比較; 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 兩組胎兒頭臂長及NT值比較

心臟畸形組胎兒的頭臂長(60.13±8.92)mm,正常組胎兒的頭臂長(66.29±10.54)mm,心臟畸形組低于正常組,兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.173,P<0.05),心臟畸形組胎兒的NT值為(6.43±2.95)mm,正常組胎兒為(1.89±3.25) mm,心臟畸形組高于正常組,兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(t=7.161,P<0.05),見表1.

表1 兩組胎兒頭臂長及NT值比較(±s)

表1 兩組胎兒頭臂長及NT值比較(±s)

2.2 兩組胎兒TR反流及DVa波倒置比較

心臟畸形組胎兒TR9例(占34.62%),正常組胎兒TR

15例(占9.55%),心臟畸形組高于正常組, 兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(x2=12.295,P<0.05),;心臟畸形組胎兒DVa波倒置16例(占61.54%),正常組胎兒DVa波倒置18例(占11.46%),心臟畸形組高于正常組,兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(x2=33.736,P<0.05),見表2.

表2 兩組胎兒TR及DVa波倒置比較(例)

2.3 NT值、TR、DVa波倒置以及3法聯(lián)合診斷胎兒心臟畸形的效能比較

在183例高危孕婦中:①NT值>95%19例, <95%7例,其靈敏度為73.08%、假陰性率為26.92%,特異度為83.44%、假陽性率為16.53%,陽性預測值為42.22%,陰性預測值為94.93%,準確率為81.97%;TR8例,TR正常17例,其靈敏度為34.62%;②假陰性率為65.38%,特異度為90.45%、假陽性率為9.55%,陽性預測值為37.50%,陰性預測值為89.31%,準確率為82.51%;③DVa波倒置16例,DVa正常10例,其靈敏度為61.54%、假陰性率為38.46%,特異度為88.54%、假陽性率為11.46%,陽性預測值為47.06%,陰性預測值為93.29%,準確率為84.70%;④3指標聯(lián)合(任意一項陽性均判斷為陽性)靈敏度為88.64%、假陰性率為11.54%,特異度為96.82%、假陽性率為3.18%,陽性預測值為82.14%,陰性預測值為98.06%,準確率為98.63%.各檢查指標的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值以及準確率兩兩比較其差異均有統(tǒng)計學意義(x2=16.532,x2=11.463,x2=14.217, x2=10.801,x2=18.871;P<0.05),見表3.

2.4 頭臂長值和TN值的相關分析

對頭臂長值和TN值做Pearson相關分析結果顯示:頭臂長值與TN值呈正相關(r=0.271,P< 0.001).

3 討論

常規(guī)心臟畸形篩查多在孕18～20周后進行,現(xiàn)國內部分醫(yī)院已在孕11～14周篩查異常染色體,主要包括:NT厚度和染色體標志物檢測,可在早孕時期發(fā)現(xiàn)染色體異常[5-7].在檢查染色體合并心臟異常的同時,在整倍染色體胎兒,NT厚度增高同心臟結構異常具有密切關聯(lián).在染色體異常檢查中TR和DVa波倒置同心臟畸形也具有一定關聯(lián).

TR同早孕期胎兒心臟異常相關性得到臨床廣泛關注,三尖瓣血流指標可判斷胎兒心臟畸形,因三尖瓣血流測量需心尖四腔心切面進行觀察,觀察該平面聯(lián)合彩色多普勒探頭,傾斜至胎兒頭部可觀察大動脈較差和動脈導管前向血流,若出現(xiàn)異?？蛇M一步進行超聲心動圖檢查[8-12].

DV可反映血流動力學變化,同胎兒心臟缺陷相關,DVa波倒置同染色體異常有關,增加胎兒患嚴重先天性心臟病風險.同時評價DVa波倒置可直接診斷靜脈導管缺如,其中鏡面導管缺如同心臟功能缺陷和心臟結構缺陷相關聯(lián).文獻報道[13-15]早孕期NT厚度,TR、DVa波倒置同嚴重先天性心臟病密切相關,若1項指標異常則可判斷為嚴重先天性心臟病高危指標,經細致心臟掃查,密切隨訪可疑孕婦.有研究指出[16]在孕周11～14周可判斷嚴重先天性心臟病高危胎兒,低危人群經驗豐富的超聲醫(yī)師也可發(fā)現(xiàn)大部分嚴重先天性心臟病.

表3 NT值、TR、DVa波以及三指標聯(lián)合診斷胎兒心臟畸形的效能比較(%)

上述3個高危因素中,NT厚度高于99%,具有最高的敏感度、特異度,早孕期未觀察心臟異常,應在孕16周進行超聲檢查,其中部分孕婦在孕中早期可發(fā)現(xiàn)CHD[17].NT厚度高于95%,檢查出TR、DVa波倒置也應于孕15～16周給予超聲檢查.單獨軟指標檢查異常,應在孕20周進行檢查,若在早孕期檢查TR應注意在中孕期觀察房室瓣變化情況.若無上述因素,可疑心臟結構異常胎兒應進行早孕期超聲心動圖檢查,并進行隨訪,早診斷.

心臟結構異常診斷在應用超聲儀診斷的同時,也有賴于超聲醫(yī)師技術.超聲可提高對胎兒心臟結構的分析,對上述高危因素的可疑病例開展動態(tài)掃描和經陰道超聲檢查.孕11～14周開展嚴重先天性心臟病診斷存在一定漏診率,尤其是微小心臟缺陷,例如四強心正常的心臟缺陷,部分心臟缺陷于孕周期檢查過程中也易出現(xiàn)漏診[18-19].瓣膜、血管狹窄等嚴重心臟缺陷應隨孕周增加而逐漸開展.

本研究顯示,心臟畸形組的頭臂長同正常組比較明顯下降,心臟畸形組的NT值、TR及DVa波倒置顯著高于正常組.3指標聯(lián)合其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值以及準確率均高于單獨檢查.頭臂長值與TN值呈正相關.早孕期超聲軟指標NT厚度、TR及DVa波倒置對胎兒心臟結構具有重要臨床評估價值,在孕11～14周超聲心動圖檢查可見四腔心結構復雜的嚴重先天性心臟病.

綜上所述,國內目前缺乏心臟專家對超聲進行會診,早孕期診斷嚴重心臟缺陷增加難度,但該階段診斷嚴重心臟缺陷對改善預后具有重要意義,可及時終止妊娠,降低孕婦身心的傷害,針對可疑嚴重心臟缺陷孕婦進行隨訪,可有效降低新生兒缺陷,改善出生狀況.NT厚度、TR及DVa波倒置等超聲軟指標在早孕期胎兒心臟結構評估中發(fā)揮重要意義,值得推廣應用.

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Value of the ultrasonic soft indexes of NT thickness, TR and DVa wave inversion in the evaluation of fetal heart structure in early pregnancy

HUANG Yang, ZHU Xiao-hu, ZHOU Cheng-xiang, et al

Objective: To explore the value of the ultrasonic soft indexes of NT thickness, TR and DVa wave inversion in the evaluation of fetal heart structure in early pregnancy. Methods: We selected 183 cases of high risk pregnant women with prenatal diagnosis for heart malformation (26 cases) and non cardiac malformations (157 cases) in our hospital and compared the difference of CRL, NT, TR, DVa wave between the two groups and its diagnosis of fetal cardiac malformations efficacy. Results: The CRL in the cardiac malformation group was lower than that of the normal group and the NT in cardiac malformation group was higher than that in the normal group. The difference was statistically significant (t=3.173, t=7.161; P<0.05). 9 cases (34.62%) with TR reverse flow of cardiac malformation group was higher than the 15 cases (9.55%) in normal group, and the difference was statistically significant (x2=12.295, P<0.05). 16 cases (61.54%) with DVa wave inversion of cardiac malformation group was higher than the 18 cases (11.46%) in the normal group, and the difference was statistically significant (x2=33.736, P<0.05). The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of the three indexes combined (any positive are judged to be positive) were higher than those of the individual tests, and the differences were statistically significant (x2=16.532, x2=11.463, x2=14.217, x2=10.801, x2=18.871; P<0.05). CRL and NT were positively correlated (r=0.271, P<0.001). Conclusion: NT thickness, TR and DVa wave inversion can be used as screening for fetal heart malformation in early pregnancy, and the combination of the three indexes can improve the effectiveness of screening. [Key words] Nuchal translucency; Tricuspid regurgitation; DVa wave inversion; Early pregnancy;

1672-8270(2016)07-0057-04 [中圖分類號] R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.07.018

①成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲科 四川 成都 610500

2016-03-04