賈運(yùn)喬　周彩麗　馮小濤　崔敬艷　趙歡　侯桂英　張瑞芬　郭賞　米華瑾

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·護(hù)理研究·

綜合性護(hù)理干預(yù)對肝硬化合并上消化道出血患者應(yīng)用效果分析

賈運(yùn)喬周彩麗馮小濤崔敬艷趙歡侯桂英張瑞芬郭賞米華瑾

目的探討綜合性護(hù)理干預(yù)在肝硬化合并上消化道出血患者治療中的應(yīng)用效果。方法選取住院的肝硬化合并上消化道出血患者120例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組60例。對照組患者采用常規(guī)對癥護(hù)理，觀察組患者給予綜合性護(hù)理干預(yù)，對2組患者在臨床治療效果、有效止血、并發(fā)癥發(fā)生以及患者滿意程度方面進(jìn)行綜合比對。結(jié)果觀察組總有效率達(dá)91.7%高于對照組的76.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者在再次出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，對照組為23.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；患者滿意度調(diào)查，觀察組為96.7%，對照組為71.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論肝硬化合并上消化道出血患者，采取積極有效治療同時，給予合理系統(tǒng)的綜合護(hù)理干預(yù)，可有效提高臨床治療效果，減少消化道再出血及肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生，療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

肝硬化；上消化道出血；護(hù)理

上消化道出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥之一，肝硬化病變進(jìn)展過程中，易造成門脈高壓形成，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，由于特殊因素作用，使食管胃底曲張靜脈破裂出血，引起上消化道大出血[1]。臨床主要表現(xiàn)為嘔血、便血、休克等癥狀，病死率達(dá)11%以上[2]，嚴(yán)重者可危及患者生命。因此，在采取有效救治措施同時，給予患者綜合護(hù)理干預(yù)對提高患者搶救成功率、減少病死率、減少并發(fā)癥發(fā)生等方面具有重要意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選取石家莊市第五醫(yī)院2014年5月至2015年5月收治的肝硬化合并上消化道出血患者120例，所有患者均符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]?；颊唠S機(jī)分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中，男32例，女28例；年齡29～69歲；乙肝肝硬化40例，丙肝肝硬化20例；出血量低于500 ml者32例，出血量在500～100 ml患者24例，出血量大于1 000 ml患者4例；對照組中，男29例，女31例；年齡31～68歲；乙肝肝硬化38例，丙肝肝硬化22例；出血量低于500 ml者34例，500～100 ml 22例，出血量大于1 000 ml者4例。2組患者在性別比、年齡、肝炎類型及出血量方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對照組：給予一般常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理人員在救治患者時，采取積極搶救、及時配合，對患者采取相應(yīng)的對癥治療，同時，開通靜脈通道，觀察患者生命體征及病情變化，保障呼吸道通暢，囑患者臥床休息，對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)等。

1.2.2觀察組：對患者實(shí)施系統(tǒng)綜合護(hù)理干預(yù)：主要包括急救護(hù)理、出血護(hù)理、心理護(hù)理、飲食用藥護(hù)理及健康指導(dǎo)等。具體方法：①急救護(hù)理：為患者迅速建立兩條靜脈通路，除盡快止血、補(bǔ)充血容量外，還應(yīng)加強(qiáng)急救護(hù)理干預(yù)：補(bǔ)液過程中，防止因快速輸血致門脈壓增高誘發(fā)再次出血。同時，嚴(yán)格依據(jù)患者血壓、脈搏、患者尿量等情況調(diào)控輸液量和速度，以防肺水腫、心力衰竭并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察患者生命體征及病情變化，避免患者發(fā)生休克或肝昏迷，隨時做好搶救患者準(zhǔn)備。②出血護(hù)理：出血期患者，嚴(yán)禁護(hù)理人員單純執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行止血，而應(yīng)該采取全面綜合護(hù)理干預(yù)，準(zhǔn)確掌握與疾病相關(guān)的臨床癥狀，并熟練運(yùn)用。密切觀察患者生命體征及瞳孔、意識等變化情況，同時，囑患者采取頭低腳高位，并將頭側(cè)向一邊，對口、鼻腔嘔吐物進(jìn)行及時清理，以保持呼吸道的通暢，避免因誤吸而引起窒息。通過觀察患者嘔血、便血量、顏色及性狀，及早判斷患者是否有繼續(xù)出血或再次出血的可能，因此，對患者的出血量，嘔吐物顏色、性狀及排便情況要進(jìn)行詳細(xì)記錄。熟知當(dāng)患者出現(xiàn)黑便時，說明出血量最低達(dá)50 ml；出現(xiàn)嘔血時，胃內(nèi)積血已達(dá)300 ml；如患者出現(xiàn)血壓下降、乏力、頭暈、心悸時，表明出血量已經(jīng)達(dá)到500～1 000 ml。③心理護(hù)理:肝硬化患者具有病程長、并發(fā)癥較多，病情容易反復(fù)等特點(diǎn)，加之，目前還沒有根治此病的方法，治療效果與患者期待的目標(biāo)差距較遠(yuǎn)，因此，患者對治療缺乏信心，有抵觸心理，因此阻礙了治療的進(jìn)程[4]，尤其是上消化道出血時，患者更加焦慮、緊張、恐懼，喪失生活的勇氣，甚至有的患者出現(xiàn)自殺傾向。因此，心理干預(yù)尤為重要，護(hù)理人員應(yīng)了解患者心理特點(diǎn)，及早的預(yù)見，有針對性采取心理護(hù)理干預(yù)，及時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，詳細(xì)講解上消化道出血相關(guān)知識，從精神上多給予患者支持與安慰，使其調(diào)整好心態(tài)，樹立治療信心，以積極樂觀的心態(tài)對待疾病、配合治療。此外，鼓勵家屬多探望患者、與患者多親近并與其進(jìn)行良好的溝通，增強(qiáng)患者治療的勇氣與信心。④飲食指導(dǎo):肝硬化合并上消化道出血患者，出血的主要原因之一就是飲食不當(dāng)，因此，飲食護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)顯得尤為重要。在常規(guī)飲食護(hù)理基礎(chǔ)上，干預(yù)護(hù)理還應(yīng)限制蛋白質(zhì)飲食。稍不注意，則可誘發(fā)肝昏迷或再出血等并發(fā)癥發(fā)生。實(shí)施方案：患者出血停止或大便潛血試驗(yàn)陰性，即可實(shí)施飲食護(hù)理干預(yù)。對患者采取限制蛋白質(zhì)攝入的方法，給予其富含支鏈氨基酸且產(chǎn)氨少的優(yōu)質(zhì)蛋白。對出現(xiàn)肝性腦病前兆的患者，禁食蛋白質(zhì)食物，用碳水化合物、高維生素食物補(bǔ)充機(jī)體所需熱量[5]。治療期間避免進(jìn)食辛辣、油膩、高纖維、帶刺、過硬等食物，嚴(yán)禁患者飲酒及飲食刺激性食物。另外，患者要保持大便暢通，及時排除腸道內(nèi)含氮物質(zhì)，以免誘發(fā)肝性腦病發(fā)生。因此，對患者的飲食情況一定要嚴(yán)格把關(guān)，以防再次出血和并發(fā)癥的發(fā)生。⑤用藥指導(dǎo)：護(hù)理人員在給患者用藥時，遵醫(yī)囑要求嚴(yán)格執(zhí)行，密切觀察并及時發(fā)現(xiàn)患者用藥后的不良反應(yīng)，及早給予相應(yīng)干預(yù)措施。輸液過程中，注意液體速度，如速度過快，易加重患者心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)肺水腫危害；用生長抑素進(jìn)行止血時，為更好地控制液體速度，短時間內(nèi)更好地穩(wěn)定患者病情，可給予輸液泵持續(xù)勻速輸入；同時，嚴(yán)禁使用損害胃黏膜的藥物，如水楊酸、保泰松、利血平等藥物。⑥生活指導(dǎo):告訴患者日常生活中要勞逸結(jié)合、避免過度勞累、熬夜等，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)。適當(dāng)運(yùn)動，增強(qiáng)體質(zhì)，加快血液循環(huán)速度，可促進(jìn)肝細(xì)胞代謝和肝功能恢復(fù)[6]。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)[7]療效標(biāo)準(zhǔn)判斷分顯效、有效及無效。治療綜合效果有效率 =(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(1)顯效：控制住出血很好，無再出血狀況發(fā)生，經(jīng)過12～24 h治療，嘔血、便血等癥狀停止，收縮壓≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓≥60 mm Hg，脈搏≤90次/min，48 h后，連續(xù)化驗(yàn)3次大便，潛血均為陰性，顏色轉(zhuǎn)變?yōu)楹稚螯S色；(2)有效：出血基本得到控制，其出血相關(guān)癥狀已改善，經(jīng)24～48 h治療，嘔血、便血等癥狀停止，血壓、脈搏正常，72 h 后，連續(xù)3次化驗(yàn)大便，潛血均為陰性；(3)無效：出血狀況未控制，患者出血相關(guān)癥狀未得到改善，甚至有加重現(xiàn)象，大便隱血試驗(yàn)為陽性。經(jīng)過48 h治療，患者臨床表現(xiàn)仍為嘔血、便血，伴有惡心、嘔吐，大便頻繁、血壓、脈搏不穩(wěn)定等癥狀。

1.4觀察指標(biāo)比較2組患者臨床治療綜合效果、止血有效率、并發(fā)癥發(fā)生情況以及患者滿意程度?；颊邔ψo(hù)理滿意程度考察，采用問卷調(diào)查的方式，共設(shè)滿意、基本滿意、一般，不滿意四方面。護(hù)理滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2.12組患者療效比較觀察組總有效率為91.7%明顯高于對照組的76.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者療效比較　n=60,例(%)

2.22組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者再次出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%均低于對照組的23.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較　n=60,例(%)

2.32組患者對護(hù)理滿意度的比較觀察組患者護(hù)理滿意度為96.7%明顯高于對照組的71.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者對護(hù)理滿意度的比較　n=60,例(%)

3　討論

上消化道出血發(fā)生主要原因是由于肝硬化晚期患者門靜脈高壓達(dá)1.96 kPa以上，造成機(jī)體消化系統(tǒng)與脾臟的回心血流流經(jīng)肝臟過程中受阻，引起食管胃底靜脈曲張，同時，機(jī)體建立腹壁靜脈曲張與痔靜脈曲張側(cè)支循環(huán)，最終導(dǎo)致血管破裂出血[8]。肝硬化合并上消化道出血病癥出血量大，發(fā)病急，病情重，常伴有血便，易并發(fā)休克、肝性腦病等發(fā)生[9]，病死率相當(dāng)高。面對出血狀況時，極易引起精神高度緊張、焦慮、極度恐懼甚至產(chǎn)生瀕死感等負(fù)面心理反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者情緒及睡眠質(zhì)量。因此，密切觀察患者病情，全面掌握患者出血情況及心理狀態(tài)，及時了解患者動態(tài)變化，準(zhǔn)確判斷信息、及早掌握其心理活動，有針對性地認(rèn)真、細(xì)致做好護(hù)理心理干預(yù)，盡快消除患者恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病信心，保持最佳的心態(tài)，積極配合治療。因此，進(jìn)行救治過程時,護(hù)理心理干預(yù)在搶救成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生、降低病死率等方面都起著十分重要的作用[10-12]。因此，及時救治的基礎(chǔ)上配合積極有效的護(hù)理干預(yù)是降低患者病死率的關(guān)鍵[13]，系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)在患者救治過程中發(fā)揮著極其重要的作用[14]。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的綜合護(hù)理效果更為顯著，止血效率更高，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度高。其主要原因在于系統(tǒng)的綜合護(hù)理干預(yù)可以確保各項(xiàng)護(hù)理措施的精準(zhǔn)實(shí)施，護(hù)理人員除了具備扎實(shí)的理論知識和夯實(shí)的專業(yè)技能，同時還具有良好的心理素質(zhì)和足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)行搶救和治療時才能確保有條不紊地順利實(shí)施。

本研究中我們分別給予觀察組急救護(hù)理、止血護(hù)理、心理護(hù)理、藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等系統(tǒng)的護(hù)理措施，綜合效果較理想。心理護(hù)理干預(yù)療法，可有效地改善患者焦慮及抑郁情緒，極大提升了患者戰(zhàn)勝疾病的信心、積極配合臨床救治，對提高治療效果及護(hù)理的滿意度方面效果顯著，本研究結(jié)果與卜令梅等[12]研究結(jié)果基本一致，均說明系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)在針對肝硬化合并上消化道出血治療方面，極大提高患者綜合治療有效率及止血效果，對減少患者并發(fā)癥發(fā)生、提高患者滿意度方面效果顯著，更容易得到患者的認(rèn)可與接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.043

050021河北省石家莊市第五醫(yī)院(賈運(yùn)喬、侯桂英、張瑞芬、郭賞)；濰坊醫(yī)學(xué)院(周彩麗)；河北省人民醫(yī)院(馮小濤)；河北省石家莊市第二醫(yī)院(崔敬艷)；河北省兒童醫(yī)院(趙歡)；武警河北總隊(duì)醫(yī)院(米華瑾)

米華瑾，050081石家莊市，武警河北總隊(duì)醫(yī)院；

E-mail:524890703@qq.com

R 473.5

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1002-7386(2016)17-2700-03

2016-03-14)