吳向軍　蘭濤　付立平

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·護(hù)理研究·

中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科在肝外膽管結(jié)石中的應(yīng)用

吳向軍蘭濤付立平

目的探討中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科在肝外膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用價值。方法選取收治的肝外膽管結(jié)石患者90例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組45例。患者均接受腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)，其中對照組患者接受傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理干預(yù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科干預(yù)措施，比較2組患者術(shù)后臨床結(jié)局以及相關(guān)臨床指標(biāo)。結(jié)果觀察組患者首次排氣時間、住院時間、住院總費用明顯低(小)于對照組，且觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者圍手術(shù)期總滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論肝外膽管結(jié)石圍手術(shù)期采取中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科措施可有效降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率以及治療總費用，縮短患者排氣時間、住院時間，提升患者住院治療滿意度，較傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法具有明顯優(yōu)勢，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。

中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科；肝外膽管結(jié)石；圍手術(shù)期管理

肝外膽管結(jié)石疾病已成為威脅中老年人群生活質(zhì)量及身心健康的主要疾病之一。目前，對于肝外膽管結(jié)石臨床首選治療措施為外科手術(shù)取石[1-3]，傳統(tǒng)的開放性外科手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷較大，近年來微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，實現(xiàn)了肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)外科治療，其中腹腔鏡、膽道鏡手術(shù)已成為肝外膽管結(jié)石首選治療術(shù)式，具有微創(chuàng)、低痛、結(jié)石清除率高的優(yōu)點[4]，但由于患者在經(jīng)歷手術(shù)之后，容易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生高分解代謝以及各種炎癥，因此微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的應(yīng)用同樣具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的缺陷?？焖倏祻?fù)外科理念是一種新的外科理念，其主要內(nèi)容包括具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍術(shù)期多學(xué)科綜合優(yōu)化措施，如快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)有力的護(hù)理配合與管理等；快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用可有效的阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到降低患者術(shù)后并發(fā)癥、病死率，加快患者術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時間，減少住院費用的目的。本研究通過將快速康復(fù)外科理念作為肝外膽管結(jié)石的治療指導(dǎo)思想，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，采用腹腔鏡、膽道鏡、介入治療等微創(chuàng)技術(shù)，聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，整合新的圍手術(shù)期多學(xué)科合作的綜合治療措施，制定個體化、階梯性的治療方案，探討中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理念在肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用價值，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年9月至2015年9月我院收治的肝外膽管結(jié)石患者90例，其中男55例，女35例；年齡32～65歲，平均年齡(46.5±2.7)歲；病程3個月～5年，平均病程(1.9±0.3)年?；颊弑憩F(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、上腹部疼痛、嘔吐、惡心等癥狀?；颊唠S機(jī)分為觀察組和對照組，每組45例。2組患者年齡、性別比、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者對本組研究均完全知情同意，已通過我院倫理道德委員會審核；經(jīng)超聲、CT、MRCP等聯(lián)合診斷確診為肝外膽管結(jié)石；均接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取實屬。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；多器官功能不全或衰竭；嚴(yán)重心腦血管疾?。痪窦膊』颊?。

1.3方法患者均接受常規(guī)腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)，其中對照組患者采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方法；觀察組患者在常規(guī)處理方法的基礎(chǔ)上實施中西醫(yī)快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)。

1.3.1術(shù)前干預(yù)： ①心理護(hù)理和健康教育：進(jìn)行外科肝膽手術(shù)的患者因?qū)膊『褪中g(shù)不了解，往往存在焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，因此，圍手術(shù)期的心理護(hù)理及健康宣教顯得尤為重要，患者入院后盡快與家屬、患者溝通交流，建立信任、良好的醫(yī)患關(guān)系，囑咐患者家屬多給患者鼓勵和陪伴，與患者共同樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。帶領(lǐng)患者熟悉科室、病房環(huán)境，向患者重點講解手術(shù)室環(huán)境、治療目的、手術(shù)方式、手術(shù)過程、手術(shù)體位、預(yù)后結(jié)局、注意事項等，并講解麻醉方法以提高患者對麻醉的了解，通過術(shù)前心理護(hù)理及健康教育減少患者的焦慮情緒，降低患者因術(shù)前恐懼所致的機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌功能紊亂和行為異常的發(fā)生，取得患者的配合。②不常規(guī)腸道準(zhǔn)備、不常規(guī)使用鎮(zhèn)定藥、縮短術(shù)前禁食時間，具體措施為術(shù)前靜脈給予葡萄糖或麻醉前2 h給予10%葡萄糖液500 ml,不但可以緩解患者術(shù)前饑渴與煩躁情緒，又可抑制胰島素抵抗和分解代謝，進(jìn)而減少患者脫水、水電解質(zhì)失衡及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。③部分膽道結(jié)石合并梗阻性黃疸患者術(shù)前先行PTCD膽汁引流減黃、抗感染、護(hù)肝等合理的術(shù)前治療，改善肝功能儲備，以降低手術(shù)風(fēng)險。

1.3.2術(shù)中干預(yù)：①盡量應(yīng)用微創(chuàng)治療技術(shù)，術(shù)中操作輕柔、細(xì)致，減少患者創(chuàng)傷。②優(yōu)化麻醉方式：術(shù)后免疫功能下降與手術(shù)應(yīng)急、吸入麻醉劑全身使用鴉片類止痛劑有關(guān)，選擇合理的麻醉方式能減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能，其術(shù)后感染發(fā)生率較全麻顯著下降。③減少術(shù)中輸血，避免過量補(bǔ)液，控制液體量的輸入是快速康復(fù)外科核心理念之一，限制液體輸入，術(shù)后可改善肺功能、預(yù)防低氧血癥，能使心血管活性激素的濃度得到明顯減縮。④術(shù)中患者的保溫處理，主要措施包括術(shù)區(qū)暴露皮膚的保溫、輸液加熱裝置、保暖床墊、加溫腹腔沖洗液、加溫吸入氣體等，可有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生，避免體溫降低導(dǎo)致寒顫的發(fā)生影響手術(shù)操作，同時應(yīng)加熱術(shù)中應(yīng)用的沖洗液至37℃，減少術(shù)中應(yīng)激。⑤選擇性合理應(yīng)用引流管，不常規(guī)使用尿管。

1.3.3術(shù)后干預(yù)：①補(bǔ)充血容量；維持膠體滲透壓；保障組織灌注，氧合功能；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，首選電解質(zhì)液及血漿代用品，把握輸血指征；合理應(yīng)用白蛋白和血漿。②術(shù)后充分、多模式鎮(zhèn)痛治療。③早期恢復(fù)正常飲食，在患者清醒后，利用口香糖對患者進(jìn)行假飼治療，有利于患者的快速腸功能恢復(fù)，無腹痛、腹脹即可飲溫水，進(jìn)食清淡易消化的半流質(zhì)食物，無不適可正常飲食，但禁煙酒及辛辣、刺激性食物。④中醫(yī)干預(yù)， 結(jié)合中醫(yī)運用“通里攻下”、“清熱解毒”、“活血化瘀”、“理氣開郁”、“健脾和胃”、“補(bǔ)氣養(yǎng)血”等方法，具體中藥配方為：金錢草、雞內(nèi)金各30 g，柴胡、郁金各15 g，制半夏、枳殼、白芍、川楝子各12 g，木香、黃芩各10 g，生甘草6 g。共服用2周。⑤術(shù)后盡早下床活動，患者術(shù)后長期臥床休息，會增加胰島素抵抗及肌肉蛋白質(zhì)丟失、影響肺功能的恢復(fù)及組織氧化能力、增加靜脈淤滯及誘發(fā)血栓形成深靜脈血栓形成及肺栓塞幾率等，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛措施對疼痛的緩解，以及鼻胃管、導(dǎo)尿管及引流管的限用或早期拔除為患者術(shù)后早期活動創(chuàng)造了條件，快速康復(fù)要求術(shù)后24 h即可下床活動。鼓勵患者早期下床，并以自主活動為主，必要時予以協(xié)助，確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)。⑥減少抗生素的應(yīng)用，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)。⑦術(shù)后心理護(hù)理。

1.4觀察指標(biāo)記錄2組患者術(shù)后首次排氣時間、平均住院時間、住院治療費用以及并發(fā)癥發(fā)生情況，同時采用問卷調(diào)查形式評估2組患者護(hù)理滿意度，分為非常滿意、比較滿意、一般、不滿意，總滿意度=(非常滿意+比較滿意)/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2.12組患者一般指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者首次排氣時間、住院時間、住院總費用明顯低(小)于對照組，且觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者一般指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較　n=45

2.22組患者護(hù)理滿意度比較觀察組患者圍手術(shù)期總滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者護(hù)理滿意度比較　n=45,例(%)

3　討論

快速康復(fù)外科理念也稱“促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案”，是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年率先提出的一種圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，最初應(yīng)用于心臟外科手術(shù)，現(xiàn)已擴(kuò)展到各類手術(shù)，并在多種手術(shù)患者中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功?？焖倏祻?fù)外科理念順應(yīng)了現(xiàn)代外科時代的發(fā)展，通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)采取一系列措施，達(dá)到快速康復(fù)的目的[5-7]。同時快速康復(fù)外科必須是一個多學(xué)科協(xié)作的過程，良好而完善的組織實施是保證其成功的重要前提，康復(fù)治療團(tuán)隊不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士，同時也需要患者及其家屬的積極參與[8-11]。

肝外膽管結(jié)石是臨床上較為常見的疾病，患者術(shù)前一般合并有不同程度的膽道感染，并且病程較長，病情反復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及圍手術(shù)期護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩鼐芍苯佑绊懟颊叩男g(shù)后康復(fù)以及預(yù)后結(jié)局，導(dǎo)致患者住院時間延長、住院費用升高以及滿意度降低。將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于肝外膽管結(jié)石治療中，優(yōu)勢顯而易見，但目前快速康復(fù)外科使用的方法多為西醫(yī)方法，且尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有些還有悖于現(xiàn)存醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，遵循個體化治療原則，即根據(jù)不同患者的具體情況采取有針對性的治療方案，并將其整合進(jìn)相關(guān)疾病的臨床路徑中，將是今后快速康復(fù)外科理念應(yīng)用的發(fā)展方向。圍手術(shù)期中醫(yī)藥的應(yīng)用己積累了較為豐富的臨床實踐經(jīng)驗，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理念則可通過全面、細(xì)致的措施規(guī)避手術(shù)不適癥狀、并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)，并且通過服用中藥對癥治療可顯著提升手術(shù)治療效果，縮短患者的住院時間[12-17]，降低不必須的住院治療費用；通過中西醫(yī)結(jié)合、全面、綜合的干預(yù)可使患者感受到醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，并切身感受到中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理念應(yīng)用的效果，進(jìn)而有效提升患者的滿意度[18-20]。本組研究內(nèi)容在常規(guī)快速康復(fù)外科中加入祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理論，運用“通里攻下”、“清熱解毒”、“活血化瘀”、“理氣開郁”、“健脾和胃”、“補(bǔ)氣養(yǎng)血”等方法促進(jìn)患者快速康復(fù)以優(yōu)化診療流程，結(jié)果顯示觀察組患者觀察組患者首次排氣時間、住院時間、住院總費用、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，并且觀察組患者圍手術(shù)期總滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，肝外膽管結(jié)石圍手術(shù)期采取中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科措施可有效降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率以及治療總費用，縮短患者排氣時間、住院時間，提升患者住院治療滿意度，較傳統(tǒng)圍手術(shù)期干預(yù)策略具有明顯優(yōu)勢，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.045

610000河北省滄州市人民醫(yī)院超聲科(吳向軍)，肝膽胰外科(蘭濤、付立平)

蘭濤，610000河北省滄州市人民醫(yī)院肝膽胰外科；

E-mail：1010302308@qq.com

R 364.25

A

1002-7386(2016)17-2706-03

2016-03-19)

項目來源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計劃項目(編號:14277772D)