吳義春　王德辰　蘇澤琦　趙　瑩　丁　霞

從濕滯論治便秘新探

吳義春王德辰蘇澤琦趙瑩丁霞

隨著人們生活水平提高及生活方式改變，慢性便秘的發(fā)病率反而有上升趨勢。便秘根據(jù)大便性狀可分為干結(jié)型與黏膩型兩種，風疏雨潤療干結(jié)效果良好，受便秘即大便干結(jié)思想的束縛，醫(yī)者和患者往往忽略濕秘的存在。濕秘的病機是濕邪彌漫，濕阻氣機，其中“濕”為病因，“滯”為病理，對于濕熱便秘強調(diào)分消走泄祛濕滯，同時結(jié)合限食療法，臨床可以大大提高療效，值得臨床重視和進一步推廣。

便秘； 功能性便秘； 濕秘； 代謝綜合征； 限食療法

便秘臨床常見，其中腸道功能異常導致的便秘，稱之為功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C），在臨床上被視為一個獨立的疾病，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費力、排出困難、排便費時、排便不盡感及需手法輔助排便。慢性便秘（chronic constipation，CC）的病程至少為6個月［1］。古代不太關注便秘，一般在熱病的治療中會關注并且干預，原因大致有二：一是古代人粗糧，體力勞動多，便秘少；二是即使輕微便秘也不以此為主訴就醫(yī)。時至今日，慢性便秘不但是消化科疾病，還會涉及到糖尿病、手術后、孕婦、腫瘤等，不少藥物也會引起便秘。便秘特別是功能性便秘，目前沒有像器質(zhì)性疾病那樣引起醫(yī)患雙方的重視。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展、科技的進步，古今疾病譜已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，病因有了霄壤之別。近年來越來越多的消化科醫(yī)生在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，相當多的便秘患者臨床治療效果欠佳，而且嚴重的便秘患者存在程度不同的精神心理異常，后者對心身健康的影響較器質(zhì)性疾病更為突出，使得癥狀長期難愈，已成為了臨床十分棘手的問題。因此，有必要從中醫(yī)角度探索便秘病因病機、治則治法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢和特色，以便提高臨床療效。

1　濕滯便秘亦多見

1.1時代背景

隨著時代的變化，便秘的病因病機也在變化，其病機并不僅限于腸道津枯、氣機紊亂?，F(xiàn)代生活節(jié)奏加快，社會競爭激烈，工作壓力大，以車代步，以電腦代勞，體力勞動減少，飲食結(jié)構大有變化，肥甘厚味，嗜酒吸煙，在這樣的生活習慣下，肥胖絡繹不絕，代謝綜合征風起云涌，便秘蔚為大觀。常食肥甘厚味、過食辛辣燥熱，容易引起胃腸濁膩壅塞、氣機不暢、運行失調(diào)等多種原因?qū)е麓蟊悴灰詴r下。其中過食辛辣，助濕生熱，濕熱彌漫，濕阻氣機，大便黏滯，排便不暢；肥甘厚味，蘊濕生痰，更困脾土，脾氣不醒，運化失常，糟粕內(nèi)停而致便秘。筆者臨床體會：目前濕熱型便秘逐漸增多，其核心病機為濕滯胃腸。

1.2臨床發(fā)現(xiàn)

受便秘即大便干結(jié)思想的束縛，醫(yī)者和患者往往忽略濕秘的存在。濕秘雖不會出現(xiàn)急癥，但其導致的腹脹、大便不暢等癥狀，亦常常影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來一定的思想壓力；同時由于濕性黏滯，纏綿難愈，臨床用藥往往療程較長。

通過臨床觀察，根據(jù)大便性狀的不同便秘大體可分為兩種：干結(jié)型與黏膩型。前者大便燥結(jié)難出，為人們印象中便秘之常態(tài)；而對于后者常缺乏認識，但它卻在當今社會尤為多見，經(jīng)過統(tǒng)計，大概能占到50%的比例［2］。大便黏膩是濕熱型便秘的主要臨床表現(xiàn)，由于現(xiàn)代人過食肥甘辛辣厚味，便秘并不表現(xiàn)為大便干燥結(jié)硬，而是經(jīng)常出現(xiàn)黏膩不成形、粘馬桶沖不干凈。據(jù)《中醫(yī)消化病診療指南》，濕熱型便秘應滿足：大便黏膩不爽伴有胃脘痞滿或舌苔黃膩，同時至少伴有下列癥狀之一：排便費時，排便不盡感，身重困倦，噯氣或惡心嘔吐，食少納呆，小便黃赤等。臨床研究發(fā)現(xiàn)［2］，黏膩型便秘與干硬型的癥狀譜有明顯區(qū)別：有便意卻排不出是黏膩型患者最痛苦的癥狀，因為濕邪容易阻滯氣機，所以“滯”是濕熱型便秘的核心病機；而干硬型患者最痛苦的是排便費力，所排糞便較干硬，其核心病機是腸道津枯。腸道菌群分析得出黏膩型便秘患者除了有益菌減少，致病菌增多之外，更易出現(xiàn)腸道真菌異常［3］。

1.3理論探源

濕秘論述較早見于宋嚴用和之《濟生方》，其對便秘有經(jīng)典五分類法，即“夫五秘者，風秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘”，并進一步指出“攝養(yǎng)乖理，三焦氣澀，運掉不得，于是乎壅結(jié)于腸胃之間，遂成五秘之患。”《景岳全書·秘結(jié)》篇亦提到濕秘，但未詳細論述。由此可見，濕秘在古代發(fā)病較少，故未引起足夠重視。從濕熱論治便秘，屬于便秘中的特殊類型，現(xiàn)今臨床卻頗為常見，極易失治誤治，難以根除［4］。無獨有偶，馮蘭玲［5］認為，濕秘在糖尿病患者中占一定比例，應引起臨床醫(yī)師的重視。

“滯”的病理過程通過現(xiàn)代研究也不斷得到揭示。有研究指出［6］濕熱型便秘在久坐少動的腦力勞動者中更多見，常有喜食辛辣油炸、濃茶咖啡、飲酒等不良飲食習慣。腦力勞動，思慮傷脾，影響脾之運化；久坐少動，體力活動過少，容易引起氣機阻滯、氣血不通。癥狀方面，排便不盡感更突出，有便意卻排不出大便是濕熱型患者最痛苦的癥狀，而非濕熱型排便次數(shù)減少癥狀更突出；濕熱型多有焦慮、抑郁狀態(tài)以及睡眠障礙，生活質(zhì)量下降等狀態(tài)；濕熱型便秘分型中出口梗阻型較多見，混合型較少；慢傳輸型中非濕熱型較常見，這些皆是“滯”的有力體現(xiàn)—排便不盡，情志抑郁，出口梗阻等。而“濕”是造成“滯”的始動因素，有研究認為［6］，腸道菌群紊亂，雙歧、乳桿有益菌減少，腸球、霉菌有害菌增多，霉菌陽性檢出率顯著升高是其臨床檢驗指標之一，結(jié)合自然界潮濕之處易生真菌，推論濕可能是造成腸道菌群紊亂重要因素。而現(xiàn)代醫(yī)學研究的成果認為：腸道微生態(tài)制劑通過腸道繁殖并產(chǎn)生大量乳酸和醋酸可促進腸蠕動緩解便秘，有文獻報道益生菌能改善慢性便秘的癥狀；金雙歧片治療功能性便秘，1周后總有效率能達到94%。腸道微生態(tài)研究一直是近些年研究的熱門，而揭示中醫(yī)學與腸道微生態(tài)學的本質(zhì)聯(lián)系大有可為，著名微生物學者魏曦認為：“微生態(tài)學很可能成為打開中醫(yī)奧秘大門的一把金鑰匙。”

2　分消走泄祛濕滯

2.1時代特色

提及肥胖、代謝綜合征、便秘，三者常緊密相連，使便秘具有鮮明的時代特色，在代謝綜合征的基礎上更容易導致便秘，現(xiàn)代醫(yī)學認為，由于長期高血糖導致內(nèi)臟植物神經(jīng)受損等，出現(xiàn)胃動力減弱、胃排空延遲，便秘亦成為糖尿病患者常見的臨床癥狀。《素問·奇病論》論述：“脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”其中“此人必數(shù)食甘美而多肥也”，概括了多食肥甘的后果“多肥”，連鎖反應就是肥胖→脾癉→消渴。肥胖分虛實，大吃大喝致胖為實胖，實胖者，由“飲食自倍”、代謝負擔過重而來；肥胖、脾癉、高尿酸血癥、血脂異常等疾病之集合即為代謝綜合征。實胖為脾滯，血糖、血脂、血尿酸增高，屬脾滯者，治以通腑瀉濁、清熱降濁、芳香化濁；此類病人，宜少食多動，必以苦寒折其壯火。故治此病，少食即是生氣，瀉火即是扶陽?！端貑枴り庩枒蟠笳摗贰皦鸦鹬畾馑?，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”此之謂也。

2.2理論依據(jù)

葉天士在《溫熱論》中指出邪留三焦可以用分消走泄法，即“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，猶之傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢。隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”關于“三焦”與便秘的關系，張仲景在《傷寒論》230條指出：“陽明病，……不大便而嘔……可與小柴胡湯?！惫P者受此啟發(fā)常用小柴胡湯加減治療便秘而獲效。“上焦得通，津液得下”，“胃氣因和，身然汗出而解”，這種上下宣通、里應外合的手法葉天士在《溫熱論》中也有相似的論述：“再論三焦不得從外解，必結(jié)，里結(jié)于何？在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，謂其不可下也?！钡莻c溫病治療便秘的手法不盡相同：“唯傷寒熱邪在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，乃為無濕，始不可再攻?！本唧w的辨治及禁忌包括：“再人之體，脘在腹上，其位居中，按之痛，或自痛，或痞脹，當用苦泄，以其入腹近也。必驗之于舌：或黃或濁，可與小陷胸湯或瀉心湯隨癥治之；若白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解，里先結(jié)者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞痛，宜從開泄，宣通氣滯，以達歸于肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等苦微辛，具流動之品可耳?！逼浜诵牡氖址ㄊ怯谩熬吡鲃又贰陛p清宣散、芳香化濁。

2.3具體方法

對于此種便秘，核心治法應以運脾化濕，行氣導滯為主，《葉氏醫(yī)案存真》云：“熱從濕中而起，濕不去則熱不除也?！奔刺崾驹诨瘽袂鍩嶂委熤?，須注重分解濕熱，使?jié)袢峁聞t易消解。分析其原因在于濕性黏膩厚濁，易滯留體內(nèi)膠著不化，且熱處濕中，如油裹面，易使病勢纏綿不解，故治當利濕為先。濕秘其實也是“脾虛”的一種表現(xiàn)，當然這種脾虛與古代有異，是因?qū)嵵绿?，即長期過食肥甘厚膩之品生濕妨礙后天之本脾胃受納運化水谷精微的能力，濕邪困阻大腸則表現(xiàn)為大便黏滯不暢。臨床應該從三方面用藥才能效如桴鼓：以清熱通腑之品祛實，如虎杖、大黃等；淡滲之品利濕，如薏苡仁、茯苓；香燥之品醒脾，如紫蘇梗、木香、砂仁等。從臟腑角度講其方法包括：（1）治秘勿忘理肺。前人所謂“開上竅以通下竅”，“提壺揭蓋法”。用紫菀、杏仁、陳皮、枇杷葉等降肺氣以通便結(jié)，暗含《溫病條辨》上焦宣痹湯之意，或用蘇子降氣湯。（2）治秘勿忘健脾。古人曾用生白術治便秘，少則30～60 g，多則80～120 g。白術之所以能通便，著名醫(yī)學家陳士鐸《《石室秘錄》》曾指出“白術上利胃而下健脾，且能祛濕以生腎。有此大功，則大小便得脾腎之氣而能開能合”或可借鑒。臨床有時取得療效的一個核心因素就是把握肝脾關系，《內(nèi)經(jīng)》云“土得木則達”，《金匱要略》開篇論述，臨床或用四逆散加減開郁結(jié)治療便秘。

3　限食療法善其后

3.1時代特征

在臨床上發(fā)現(xiàn)，濕秘運用中藥雖然有效，但容易遷延反復，原因在于改革開放以來，國人的飲食結(jié)構從傳統(tǒng)的“五谷雜糧”向西方“肉蛋奶”模式轉(zhuǎn)變，由于不同種族在體質(zhì)上差異巨大，中國居民體質(zhì)向來沒有西方人健壯，脾胃功能相對虛弱，因此，帶來了口福的同時亦增加了心腦血管疾病、糖尿病、癌癥等慢性病的發(fā)生率。調(diào)查顯示，原本發(fā)病率不高的乳腺癌、結(jié)直腸癌等以及精神類疾病短時間內(nèi)增長迅速，中西方的疾病譜越來越接近［7-9］，便秘也是慢性病中的重要一員。

3.2限食概念

據(jù)此提出運用限食療法輔助治療便秘善后以斷其根?！跋奘朝煼ā?，也叫飲食限制或熱量限制，不光包括食量減少，還包括飲食結(jié)構調(diào)整，即是指在保證機體正常營養(yǎng)狀態(tài)的前提下，通過減少熱量的攝入控制治療相關疾?。?0］。它不光成為內(nèi)分泌科控制和治療代謝綜合征、2型糖尿病的主要手段之一，而且在預防及控制心腦血管疾病、腫瘤、退行性神經(jīng)病變、自身免疫性疾病等生活方式及衰老相關慢性疾病，甚至在治療焦慮、抑郁癥等方面均大有可為［10］。正如陶弘景在《養(yǎng)性延命錄》所言：“百病橫夭，多由飲食……為益亦多，為患亦切”?？催^《紅樓夢》的人都知道第53回有這么一段：“這賈宅中的風俗秘法，無論上下，只略有些傷風咳嗽，總以凈餓為主，次則服藥調(diào)養(yǎng)?！彪m然這是小說中的情節(jié)，卻并非虛構，自古以來中醫(yī)對此就有深刻的認識，如《傷寒論》第398條提出“損谷則愈”理念。馮世綸教授針對“盲目用補”時弊，曾指出“少食也是愈病方”，馮老舉了一個反復發(fā)燒的患兒病例：反復發(fā)燒究其原因，細問家長得知：因長期有病，都說是免疫力低、抵抗力弱，故經(jīng)常讓孩子吃肉、補品，始悟“損谷則愈”，遂據(jù)癥用藥外，囑其少吃肉，晚飯不能過飽，調(diào)理一月，燒未再起?，F(xiàn)代醫(yī)學也同樣驗證了半饑餓狀態(tài)能阻止或逆轉(zhuǎn)許多慢性疾病的發(fā)展，并能夠激活長壽基因，延長壽命。如日本的小倉重成于上世紀80年代觀察了哮喘等病患者，除了給對證的方藥外，同時采用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實，使臨床的治愈從20% ～30%提高到70%～80%；瑞士的民間療法，以饑餓療法使頑固重癥類風濕患者癥狀顯著減輕，與經(jīng)方的“損谷則愈”有異曲同工之妙。

3.3限食機理

關于限食療法的中醫(yī)機理，湯靈翼［11］等主張用恢復脾主散精的功能來解釋，細思食物屬于陰性有形之物，全賴機體陽氣消化，肥甘厚味陰氣厚重，極難消化，長期如此脾胃不堪重負，有時即使出現(xiàn)食欲不振、反酸、胃脹等脾胃報警癥狀，人們一日三餐卻始終依舊。而限食療法是減輕脾胃負擔的最直接、最迅速的方法。脾胃運化功能強則水谷易化生氣血，久則人體強?。黄⑽柑撊鮿t食積郁生濕濁，久則脈絡瘀阻，百病叢生。該療法從源頭減少“痰濁”的生成，可以正本清源。

3.4限食措施

由上分析可知，便秘是消化系統(tǒng)的常見慢性病，與飲食有著不可分割的聯(lián)系。那么通過限食療法輔助干預濕秘可從以下幾方面著手［12］：（1）總原則：不吃或少吃肉蛋奶及糖類，以富含膳食纖維的蔬菜、水果、五谷雜糧為主，避免飲食過于精細；保持半饑半飽的狀態(tài)以增強脾胃運化功能；（2）嚴重濕熱黏膩型便秘，應嚴格禁忌辛辣刺激及肥甘厚膩之品，如辣椒、肉蛋奶等；（3）食欲旺盛的年輕人濕熱型便秘應該限制飲食量，晚上以粥和蔬菜為主，少吃或不吃主食；（4）老年人便秘可能食量減少，此時不應過分限制飲食量，應以改善食物種類為主，如多喝小米粥，多吃纖維素含量高的果蔬等。分而論之，對于便秘就要遵循［12］：食量太少的便秘強調(diào)限食是沒有意義的，重點在于食用粗纖維蔬菜和五谷雜糧；若是嚴重濕熱黏膩型便秘，減去辛辣刺激及肥甘厚膩之品，如辣椒、肉蛋奶等最為重要。

4　結(jié)語

綜上所述，如今脾胃病的病因病機帶有鮮明的時代烙印，首先以煙酒及肥甘厚味損傷胃腸增加；其次，生活節(jié)奏加快，生活規(guī)律紊亂、精神壓力加重，人們每天疲于奔忙，使性情急躁易怒而不再沉靜，肝氣郁滯犯胃腸，生活誘因明顯增多。所以，煙酒、肥甘增濕助熱，精神壓力滯肝成瘀、化火、蘊毒，更傷脾胃。便秘亦不例外。臨床便秘常以濕滯證居多，因此臨床需注意祛除腸道的濕熱瘀滯，即使有脾胃虛象，也應用甘平養(yǎng)胃法，補虛而不礙邪，少用甘溫健胃及甘寒益胃之法。脾主運化，胃主受納，脾胃既虛，同時有濕濁、食滯、郁熱、瘀毒留存。一味補益，勢必礙邪；單純祛邪，又必傷正，故以通補為上。臨床可用分消走泄法祛除濕滯，結(jié)合限食療法以善其后，可以很好提高療效，值得臨床重視和推廣。

［1］ 中華醫(yī)學會消化病分會胃腸動力學組，中華醫(yī)學會外科分會結(jié)直腸肛門外科學組.中國慢性便秘診治指南（2013年，武漢）［J］.中華消化雜志.2013，33（5）：291-295.

［2］ 陳歡.脾胃濕熱型與非脾胃濕熱型功能性便秘的臨床對比研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2014.

［3］ 王芳，張艷麗，姚樹坤，等.重度功能性便秘患者癥狀特點及腸道微生態(tài)分析［J］.疑難病雜志，2014（07）：707-709.

［4］ 吳桐，姚樹坤.姚樹坤教授論治功能性便秘經(jīng)驗［J］.世界中醫(yī)藥，2015（01）：67-69.

［5］ 馮蘭玲.糖尿病濕秘治驗［J］.山東中醫(yī)雜志.2006，25（4）：281.

［6］ 吳宛蔚.濕熱型便秘患者的癥狀特點與治療研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2014.

［7］ 劉紅寧，何曉暉，王茂泓.重視傷食研究應對疾病譜變化（上）［N］.中國中醫(yī)藥報，2012-09-10.

［8］ 劉紅寧，何曉暉，王茂泓.重視傷食研究應對疾病譜變化（下）［N］.中國中醫(yī)藥報，2012-09-10.

［9］ 唐聞佳.中西方疾病譜越來越接近［N］.文匯報.2011-5-18（7）.

［10］ 楊婉薇，張家明，劉超.限食療法的研究進展［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30（11）：1005-1008.

［11］ 湯靈翼，吳敏，劉超，等.限食療法與中醫(yī)“脾主散精”理論的關系探微［J］.中醫(yī)雜志，2014（10）：818-821.

［12］ 王德辰.姚樹坤教授中西醫(yī)思維及功能性便秘治療經(jīng)驗總結(jié)［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2015.

（本文編輯：禹佳）

R256.35

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.018

北京市醫(yī)管局培育計劃（PZ2016018）；首都中醫(yī)藥研究專項一般項目（15ZY12）

100010 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院急診科［吳義春（博士研究生）］；北京中醫(yī)藥大學［吳義春（博士研究生）、王德辰、蘇澤琦、趙瑩、丁霞］

吳義春（1983-），2013級在讀博士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療脾胃病。E-mail：wuyichun518@126.com

丁霞（1970-），女，教授，主任醫(yī)師。研究方向：消化系統(tǒng)疾病的基礎和臨床研究。E-mail：dingx@bucm.edu.cn

2016-03-07）