屠文華 鄭強 徐建春 莊稼豐

兩種手術(shù)入路治療后踝骨折療效比較

屠文華 鄭強 徐建春 莊稼豐

目的 評價兩種手術(shù)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折的療效，并探討術(shù)前CT檢查對選擇手術(shù)入路的意義。方法 回顧性分析2012年3月至2014年12月經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定的46例后踝骨折患者的臨床資料。術(shù)前根據(jù)CT檢查，對后踝骨折進行Haraguchi分型，其中Ⅰ型26例，Ⅱ型16例，Ⅲ型4例。根據(jù)分型選擇手術(shù)入路，對Ⅱ型后踝骨折，選擇后內(nèi)側(cè)入路（A組，19例），而對Ⅰ型和Ⅲ型骨折，采用后外側(cè)入路（B組，27例）。比較兩組患者的美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分和視覺模擬評分（VAS）。結(jié)果 46例患者術(shù)后獲得18～48個月隨訪，未發(fā)生切口并發(fā)癥，骨折均于術(shù)后2.5～4.0個月臨床愈合。A組患者的AOFAS踝-后足評分（93.2±5.0）分和VAS評分（0.36±0.40）分與B組患者的（91.1±7.0）分和（0.33±0.80）分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 術(shù)前CT有助于了解后踝骨折塊的大小、部位和骨折線的走向，合理選擇手術(shù)入路是取得良好療效的關(guān)鍵。

踝關(guān)節(jié) 骨折固定術(shù) 手術(shù)入路

踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的3.9%，在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中居首位［1］。而在所有踝關(guān)節(jié)骨折中，累及后踝的骨折約占14%～44%［2］。目前臨床上常用后外側(cè)入路固定后踝骨折，并取得較好的臨床療效，但是對于骨折塊向內(nèi)延伸，甚至累及內(nèi)踝的后踝骨折，后外側(cè)切口暴露﹑固定困難，對此，陳龍等［3，4］采用后內(nèi)側(cè)切口治療此類骨折，取得較好的效果。本文回顧性分析2012 年3月至2014年12月46例后踝骨折患者的臨床資料，探討手術(shù)入路與術(shù)后功能恢復(fù)的相關(guān)性，以及術(shù)前CT檢查對確定分型﹑選擇手術(shù)入路的意義，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者46例，男18例，女28例；年齡19～79歲，平均47.8歲。左側(cè)22例﹑右側(cè)24例。致傷原因：行走扭傷9例﹑騎電瓶車跌倒11例，交通事故傷19例，下樓梯扭傷7例。受傷至手術(shù)時間平均3.2d。根據(jù)術(shù)前CT檢查，將后踝骨折按Haraguchi分型［5］：Ⅰ型26例﹑Ⅱ型16例﹑Ⅲ型4例。納入標準：（1）臨床及影像學(xué)明確診斷后踝骨折，骨折塊面積＞脛骨遠端關(guān)節(jié)面的15%，骨折移位＞2mm。（2）對后踝骨折進行了內(nèi)固定。（3）術(shù)前經(jīng)過CT掃描。排除標準：（1）單純內(nèi)外踝骨折。（2）后踝骨折塊面積＜脛骨遠端關(guān)節(jié)面的15%。（3）后踝骨折合并其他足部骨折-脫位。Ⅱ型后踝骨折病例，采用后內(nèi)側(cè)切口為A組（16例）。Ⅰ型和Ⅲ型后踝骨折采用后外側(cè)切口為B組（30例），兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

作者單位： 314501 浙江省桐鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院骨科（屠文華 徐建春 莊稼豐）310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科（鄭強）

1.2治療方法 （1）術(shù)前準備：入院前即攝X線正﹑側(cè)位片及踝穴位片明確診斷。對受傷時間＜8h，局部腫脹較輕的17例患者，予急診手術(shù)內(nèi)固定，而其他29例患者，等待局部腫脹消退，出現(xiàn)明顯皮紋征時再進行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)踝關(guān)節(jié)螺旋CT掃描，明確后踝骨折塊的大小﹑部位﹑與內(nèi)踝的關(guān)系等情況，選取距離脛距關(guān)節(jié)面間隙最近的橫斷面圖像，使用Imageproplus軟件測量﹑計算后踝骨折塊占脛骨遠端關(guān)節(jié)面的比例。（2）手術(shù)方法： 全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，常規(guī)氣壓止血帶。A組：仰臥位，先外側(cè)切口對外踝骨折進行復(fù)位固定，后采用后內(nèi)側(cè)切口，沿脛骨遠端后內(nèi)側(cè)邊緣和脛后肌腱作6～10cm的縱弧形切口，下端沿內(nèi)踝下方弧向前側(cè)，使用全厚皮瓣技術(shù)保護周圍軟組織，切開屈肌支持帶和脛后肌腱鞘，顯露脛后肌和趾長屈肌腱，將脛后肌腱牽拉向前方，向后外側(cè)牽開趾長屈肌腱及神經(jīng)血管束后顯露后踝，復(fù)位固定順序是外踝-內(nèi)踝-后踝。對于Haraguchi Ⅱ型，后踝與內(nèi)踝常為一個骨折塊，復(fù)位外踝與內(nèi)踝后，后踝大多自動復(fù)位。B組：健側(cè)臥位或俯臥位，后外側(cè)切口，常規(guī)復(fù)位固定外踝骨折，從腓骨短肌與拇長屈肌間隙顯露并復(fù)位后踝骨折塊，確保關(guān)節(jié)面平整，根據(jù)骨折塊的大小和粉碎程度選擇螺釘﹑鋼板固定。外踝﹑后踝骨折固定后再另行內(nèi)側(cè)切口固定內(nèi)踝。復(fù)位的順序是外踝-后踝-內(nèi)踝。術(shù)中攝X線片確認骨折對位情況。（3）術(shù)后處理：彈力繃帶加壓包扎2～3d，圍手術(shù)期第一代頭孢菌素預(yù)防切口感染，鼓勵踝關(guān)節(jié)及足趾早期伸屈活動，根據(jù)骨折愈合情況決定患肢負重的時機。術(shù)后行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查及CT掃描，評估骨折復(fù)位情況，此后每4周復(fù)查X線直至骨折愈合。

1.3功能評價：（1） 療效評估：采用美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分和視覺模擬評分（VAS）。AOFAS踝-后足評分包括疼痛﹑踝關(guān)節(jié)功能及對線關(guān)系等評價指標，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，＜50分為差。VAS評分：0分表示無痛，10分表示劇痛。（2） 影像學(xué)評估：包括后踝骨折復(fù)位固定后脛骨遠端關(guān)節(jié)面平整度的評價和關(guān)節(jié)退變程度的評價。關(guān)節(jié)面平整度的評價：輕度不平整指關(guān)節(jié)面高度差＜1mm，中度不平整指高度差1～2mm，重度不平整指高度差＞2mm。關(guān)節(jié)退變程度的評價：正常：關(guān)節(jié)面光滑，無毛刺和游離體。輕度骨關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)面基本光滑，有少量毛刺，無明顯游離體。中度骨關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)面欠光滑，可見明顯毛刺，無或較少游離體，關(guān)節(jié)間隙稍狹窄。重度骨關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)面不光滑，可伴有關(guān)節(jié)面缺損，有明顯游離體，關(guān)節(jié)間隙狹窄［6］。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（±s）表示，用兩獨立樣本t檢驗，兩組VAS評分比較采用Mann-Whitney U軼和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組患者住院時間7～21d，平均14.6d。術(shù)后隨訪18～38個月，骨折均于術(shù)后2.5～4.0個月（平均3.1個月）達到臨床愈合。AOFAS評分：A組優(yōu)10例，良7例，一般2例；B組優(yōu)12例，良13例，一般2例。VAS評分：A組無痛17例，輕度疼痛1例，中度疼痛1例；B組無痛24例，輕度疼痛2例，中度疼痛1例。兩組術(shù)后療效比較，見表1。

表1　兩組患者術(shù)后療效比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)后療效比較（±s）

組別　n （x±s，分）　VAS評分（分）　關(guān)節(jié)面平整度　關(guān)節(jié)退變輕　中　重　X線　臨床AOFAS評分A組　19　93.2±5.0　0.36±0.4　15　4　0　4　2 B組　27　91.1±7.0　0.33±0.8　22　5　0　5　2 P值　0.875　0.671

3　討論

3.1后踝骨折手術(shù)內(nèi)固定的指征 后踝是Volkmanna三角向外延伸部分，有助于踝關(guān)節(jié)負重和穩(wěn)定性。后踝骨折將改變脛距關(guān)節(jié)接觸面積及應(yīng)力分布，可能導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。后踝與外踝通過下脛腓后韌帶緊密相連，故后踝的解剖復(fù)位可恢復(fù)脛骨遠端關(guān)節(jié)面的完整性及下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。因此對后踝骨折進行手術(shù)治療越來越受重視。大部分學(xué)者認為只有當骨折塊大小＞脛骨遠端關(guān)節(jié)面的25%～30%，且關(guān)節(jié)面移位＞2mm時應(yīng)采取手術(shù)內(nèi)固定［7］。近年來，也有部分學(xué)者根據(jù)生物力學(xué)研究，認為當后踝骨折塊＞15%時，如不予固定，將改變脛距關(guān)節(jié)的接觸應(yīng)力，增加踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率［8］。作者認為：對于后踝骨折塊面積＜脛骨遠端關(guān)節(jié)面15%，且在內(nèi)﹑外踝獲得解剖復(fù)位﹑牢固的內(nèi)固定后，術(shù)中C型臂X線機攝片證實后踝已經(jīng)得到比較良好的復(fù)位，就不用對后踝進行內(nèi)固定。這是由于后踝骨折塊常為脛骨遠端的后外側(cè)，通過后側(cè)脛腓聯(lián)合韌帶造成的撕脫性骨折，且常通過后側(cè)脛腓韌帶與腓骨相連，因此，常在外踝骨折良好復(fù)位固定后，后踝也得到良好的復(fù)位。

3.2術(shù)前CT檢查的重要性 后踝骨折的內(nèi)固定指征一般是骨折塊的大小，精確評估骨折塊的大小是關(guān)鍵。以往在判斷后踝骨折塊大小時，臨床醫(yī)師使用踝關(guān)節(jié)X線側(cè)位片測量，由于后踝的主要骨折線與內(nèi)外踝軸線間的角度變化范圍較大，骨折線不規(guī)則，因此，單純依靠側(cè)位片來準確評估后踝骨折塊的大小非常困難。對此Haraguchi等［5］研究認為，根據(jù)CT掃描上后踝骨折塊的大小﹑部位和骨折線的走向，將后踝骨折分為Ⅰ型（后外斜型）﹑Ⅱ型（內(nèi)踝延伸型）﹑Ⅲ型（小片剝脫型）。作者在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，在普通X線片上有時只能反映HaraguchiⅠ型骨塊的大小，當后踝骨折線向內(nèi)延伸時，雖然累及更大范圍的脛骨遠端后內(nèi)側(cè)部分，增加關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，但此時在側(cè)位X線片上，由于投照位置﹑骨折線不規(guī)則等原因，可能將低估后踝骨折的大小和后踝骨折對脛距關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的意義。因此，應(yīng)用CT掃描計算后踝骨折塊占脛骨遠端關(guān)節(jié)面的面積之比，比單純依靠踝關(guān)節(jié)X線側(cè)位片上測量長度更有價值，也更加準確。

3.3手術(shù)入路與固定順序﹑固定方法采用Haraguchi分型后，后踝骨折手術(shù)入路的選擇主要取決于后踝骨折塊在CT橫斷面上的位置和形狀。以后外側(cè)骨折塊為主的后踝骨折，單純后外側(cè)入路可在對外踝進行復(fù)位固定的同時，對后踝進行復(fù)位固定。而在后踝骨折延伸到內(nèi)側(cè)時，由于其低位骨折線轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)呈矢狀位的特點，因此采用傳統(tǒng)的后外側(cè)切口常存在暴露不充分﹑復(fù)位困難等問題［3，4］。而采用后內(nèi)側(cè)切口則可以一次性暴露后踝及內(nèi)踝，使整個骨折完全呈現(xiàn)在切口內(nèi)，有利于骨折復(fù)位及固定。

1姜保國.重視常見的足踝部損傷.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（12）：1013～1015.

2徐海林，王天兵，陳建海，等.可吸收螺釘在踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（2）：113～116.

3陳龍，尹善青，郭曉山，等.內(nèi)傾型后踝骨折的診斷與治療.中華骨科雜志，2014，34（4）：454～459.

4孫勇飛，林志紅，尹善青.經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口顯露后踝治療三踝骨折. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（2）：162～163.

5Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，et al. Pathoanatomy of posterior malleolar fracture of the ankle. J Bone Joint Surg Am， 2006，88（5）：1085～1092.

6錢源，蘆浩，王天兵，等，后踝骨折的手術(shù)入路選擇.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（12）：1016～1020.

7龔曉峰，武勇，王巖，等. 踝關(guān)節(jié)手術(shù)治療中后踝螺釘固定異常的表現(xiàn). 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（6）：495～498.

8Weber M， Ganz R. Malunion following trimalleolar fracture with posterolateral subluxation of the talus-reconstruction including the posterior malleolus . Foot Ankle Int ，2003，24（4）：338～344.