張曦，朱麗娜，汪湍，郭小明，文智

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 1.放射科，2.核磁室，3.CT室，新疆 烏魯木齊 830011）

乳腺癌不同階段鈣化X線征像分析*

張曦1，朱麗娜2，汪湍1，郭小明1，文智3

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 1.放射科，2.核磁室，3.CT室，新疆 烏魯木齊 830011）

目的研究鈣化在乳腺癌不同階段X線征像。方法收集行全數(shù)字化乳腺X線攝影出現(xiàn)鈣化并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌277例,回顧性分析鈣化X線征像，并與病理進(jìn)行對(duì)照研究。 結(jié)果乳腺癌鈣化形態(tài)、分布、數(shù)目及伴隨情況在導(dǎo)管原位癌、導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論根據(jù)鈣化X線征像初步鑒別不同階段乳腺癌，為臨床提供診療依據(jù)。

乳腺癌；鈣化；X線征像

乳腺鈣化在乳腺疾病診斷價(jià)值較高,鈣化是乳腺X線攝影中的最重要征像，近來數(shù)字X線攝影技術(shù)的應(yīng)用大幅提高了乳腺鈣化灶的檢出率[1-2]。臨床85%～95%的導(dǎo)管原位癌因鈣化檢出[3]，因此通過X線評(píng)估惡性鈣化灶對(duì)乳腺癌診斷有重要意義。對(duì)于無腫塊、無癥狀早期乳腺癌，微鈣化常是唯一的征像[4]。本研究進(jìn)行鈣化及相關(guān)征像研究，提高導(dǎo)管原位癌、導(dǎo)管原位癌微浸潤(rùn)癌及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌影像學(xué)診斷及鑒別水平。

1　資料及方法

1.1臨床資料

搜集2012～2014年X線片出現(xiàn)鈣化乳腺癌237例。均為術(shù)前行乳腺X線檢查且術(shù)后病理證實(shí)。女性，單側(cè)單發(fā)，年齡27～81歲，中位年齡46歲。臨床癥狀多表現(xiàn)為捫及腫塊并逐漸增大，腫塊觸及不規(guī)則，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度欠佳，部分可見酒窩征、橘皮征及乳頭凹陷。病理科醫(yī)生在病變鈣化區(qū)取材、包埋、切片和診斷，所有病理切片由同樣兩位病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.2方法

采用美國(guó)LOARD公司全數(shù)字化乳腺X線攝影系統(tǒng)獲取所有患者雙側(cè)乳腺頭尾位和內(nèi)外斜位圖像，必要時(shí)行點(diǎn)壓放大。參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）[5],對(duì)乳腺鈣化的形態(tài)、分布進(jìn)行分析。根據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道將鈣化數(shù)目分為≥20、<20兩組，鈣化伴隨情況分為伴致密影、腫塊、結(jié)構(gòu)紊亂。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,數(shù)據(jù)采用兩組或多組頻數(shù)分布的檢驗(yàn),變量間的關(guān)聯(lián)采用Pearson列聯(lián)系數(shù)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病理分型及X線征像統(tǒng)計(jì)分析

237例乳腺癌中導(dǎo)管原位癌36例、導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)19例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌182例。不同階段乳腺癌鈣化形態(tài)、分布、數(shù)目及伴隨情況在乳腺惡性病變不同階段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均<0.05。見附表。

2.2X線鈣化征像結(jié)果

導(dǎo)管原位癌（圖1）最常見鈣化征像：細(xì)小多形性（16/36）、成簇分布（18/36）、數(shù)目<20枚（34/36）、鈣化伴致密影（19/28）；較常見征像：線樣（8/36），葉段分布（10/36）。

導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)（圖2）最常見鈣化征像：線樣（8/19），葉段分布（9/19）,鈣化數(shù)目≥20枚（14/19）,鈣化伴結(jié)構(gòu)扭曲（8/19）；較常見征像：細(xì)小多形性（4/19），成簇分布（7/19）。

浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（圖3）最常見鈣化征像：細(xì)小多形性（116/182），成簇分布（87/179）。鈣化數(shù)目<20枚（150/182），鈣化伴腫塊（110/182）；較常見征像：線樣（26/182），區(qū)域性分布（79/179）。

附表　乳腺癌病理類型與鈣化征象關(guān)系　例（%）

圖1　導(dǎo)管原位癌 （女，51歲）

圖2　導(dǎo)管原位癌微浸潤(rùn) （女，45歲）

圖3　浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 （女，49歲）

3　討論

3.1不同階段乳腺癌特點(diǎn)

導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in stiu，DCIS）是指一類限于導(dǎo)管基膜以內(nèi)無間質(zhì)侵襲的癌。導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)（ductal carcinoma in situ with microinvasion，DCMI）單個(gè)浸潤(rùn)病灶最大直徑不超過2 mm，或者3個(gè)以內(nèi)浸潤(rùn)病灶每個(gè)不超過1mm，認(rèn)為其仍是非浸潤(rùn)癌。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（infiltrating ductal carcinoma，IDC）由異型乳腺上皮發(fā)展而來，是乳腺癌最常見的類型。乳腺DCIS和DCIS-MI屬于早期乳腺癌范疇,大多無臨床癥狀,預(yù)后較好，但部分DCIS可能最終進(jìn)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌[6]。研究3者鈣化征像對(duì)于乳腺癌治療及防治具有重要意義。

臨床DCIS、DCIS-MI以局部手術(shù)治療加前哨淋巴結(jié)清掃為主，DCIS-MI具有轉(zhuǎn)移潛能，根據(jù)病理必要時(shí)需化療，IDC多以保乳手術(shù)加前哨淋巴結(jié)清掃、改良根治手術(shù)為主，同時(shí)進(jìn)行放化療，內(nèi)分泌、靶向治療。影像學(xué)為臨床術(shù)前給予提示性診斷,有助于制定合理的手術(shù)及治療方案。微鈣化作為乳腺癌唯一的X線征像或重要的伴隨征像，對(duì)診斷起著極其重要的作用[7]。分析乳腺微鈣化的特點(diǎn)有助于評(píng)估腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)及浸潤(rùn)性傾向[8-9]。

惡性鈣化的起源：導(dǎo)管的微鈣化一般位于終末導(dǎo)管小葉內(nèi)或外，由于鈣化位于導(dǎo)管內(nèi)，常呈線狀或區(qū)域性。鈣化形態(tài)也呈線狀或分支狀。如鈣化位于增生或惡變上皮細(xì)胞形成的導(dǎo)管腔內(nèi)，邊界不規(guī)整，形態(tài)各異，小的不定形或顆粒狀鈣化也可出現(xiàn)在有病變的小導(dǎo)管內(nèi)，尤其是導(dǎo)管增生、非典型增生和導(dǎo)管原位癌[10]。由于IDC鈣化X線表現(xiàn)以往研究較多，本研究著重分析前兩者鈣化表現(xiàn)，從病理角度探討影像特征，提高其檢出率。

3.2鈣化形態(tài)

DCIS X線上以細(xì)小多形性，點(diǎn)狀鈣化為主，桿狀鈣化以短桿為主。DCMI與DCIS類似，部分病例長(zhǎng)桿狀鈣化比例可能稍高些[11]。本研究中DCIS細(xì)小多形性居多占16/36（44.4%），線樣鈣化較多占8/36（22.2%），和報(bào)道相符。其組織學(xué)分級(jí)在鈣化形態(tài)上有差別，HOLLAND等[12]總結(jié)線狀或分枝狀鈣化為分化差、粉刺型DCIS；細(xì)小顆粒狀鈣化為分化良好DCIS，無壞死灶。文獻(xiàn)中出現(xiàn)線樣或線樣分支狀鈣化征像的DCIS浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的可能性更大[13]。日后需進(jìn)一步對(duì)DCIS進(jìn)行分級(jí)研究。DCMI線樣居多占8/19（42.1%），因此分化差、粉刺型（高級(jí)別）DCIS具有發(fā)展為DCMI的潛質(zhì)，X線表現(xiàn)為線樣、線樣分支狀鈣化。IDC鈣化多為各種形態(tài)混合存在，呈小桿狀、分叉狀、泥砂樣及混合性。而IDC細(xì)小多形性居多116/182（63.7%），根據(jù)BI-RADS鈣化分類其為高度可疑鈣化，也可根據(jù)其他征像診斷。

3.3鈣化分布

DERSHAW[14]等發(fā)現(xiàn)65%導(dǎo)管原位癌呈多中心生長(zhǎng)。在X片中當(dāng)一處可疑微鈣化被確認(rèn)后，還應(yīng)仔細(xì)查找其他可能存在的可疑簇狀微鈣化。因此DCIS多為成簇分布18/36（50.0%），根據(jù)多中心分布可表現(xiàn)為葉段分布10/36（27.8%）。DCMI的鈣化范圍更廣,葉段分布較多9/19（47.4%），和DCIS葉段分布較相似。IDCX線上常為成簇或段樣，而本研究中成簇分布居多87/179（48.6%），可能和腫瘤壞死出現(xiàn)鈣化有關(guān)。亦有報(bào)道[15]80%的IDC可伴有灶性DCIS，是因?yàn)镈CIS是IDC的非專一性前體階段，其鈣化分布與IDC可一致。

3.4鈣化數(shù)目

一般認(rèn)為，導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)是導(dǎo)管原位癌進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌過程的中間階段[16-18]。本研究中DCIS<20枚為多34/36（94.4%），DCMI≥20枚居多14/19（73.7%），DCIS向DCMI發(fā)展，病變進(jìn)展，鈣化數(shù)目增多。IDC<20枚為多150/182（82.4%），由于其浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式，較多形成腫塊，內(nèi)出現(xiàn)腫瘤壞死或分泌，X線表現(xiàn)鈣化數(shù)目比DCMI少。

3.5鈣化伴隨

X線上DCIS多伴有局部腺體密度稍增高，致密影境界欠清，密度較均勻。本研究中DCIS伴致密為多占19/28（67.9%）。報(bào)道提出DCMI相關(guān)征像如結(jié)構(gòu)扭曲、小梁結(jié)構(gòu)增寬等的出現(xiàn)顯著高于DCIS[7]，本研究DCMI伴結(jié)構(gòu)扭曲為多占8/19（42.1%），提示病變向?qū)Ч芡馇址?，但范圍局限，僅出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變。IDC突破基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)，腫塊伴鈣化較常見[19]。本研究中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腫塊為多占 110/182（60.4%），鈣化可位于腫塊內(nèi)或腫塊邊緣和周圍，腫塊呈不規(guī)則形、密度增高、周緣伴或不伴毛刺。

DCMI進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)演變?yōu)榻?rùn)性導(dǎo)管癌，但并不是所有的DCIS都會(huì)發(fā)展為浸潤(rùn)癌[20]。通過分析乳腺癌不同階段X線鈣化征像得出：DCIS鈣化多表現(xiàn)為細(xì)小多形性、成簇分布鈣化，數(shù)目較少，多伴有致密影；DCMI表現(xiàn)為線樣、葉段分布鈣化，數(shù)目較多，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)紊亂較多；IDC表現(xiàn)為細(xì)小多形性、成簇分布鈣化，數(shù)目較少，出現(xiàn)腫塊較多。根據(jù)不同階段乳腺癌X線鈣化進(jìn)行診斷與鑒別，更好地為臨床乳腺分期及治療提供有價(jià)值的乳腺癌影像學(xué)資料。

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（張蕾編輯）

Mammographic signs of calcification in different stages of breast carcinoma*

Xi Zhang1,Li-na Zhu2,Tuan Wang1,Xiao-ming Guo1,Zhi Wen3
（1.Department of Radiology，2.NMR Department，3.CT Room，the Affiliated Tumor Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang 830011，China）

Objective To study the mammographic signs of calcification in different stages of breast carcinoma. Methods Totally 277 cases of breast carcinoma were collected.These patients had mammographic signs of calcification on the full-field digital mammography（FFDM）photographs and were confirmed by surgical pathology.The mammographic signs of calcification were retrospectively analyzed and compared with the pathological findings of the lesions.Results There were statistical differences in the morphology，distribution，number and simultaneous phenomenon of calcification foci among ductal carcinoma in situ，ductal carcinoma in situ with microinvasion and invasive ductal carcinoma（P＜0.05）.Conclusions Different stages of breast carcinoma could be preliminarily identified according to the mammographic signs of calcification，which provide the basis for clinical diagnosis and treatment.

breast carcinoma；calcification；mammographic sign

R 737.9；R 814.41

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.021

1005-8982（2016）14-0108-04

2015-12-25

新疆醫(yī)科大學(xué)科研創(chuàng)新基金項(xiàng)目，（No：XJC2013103）

文智，E-mail：zhiwen1019@sohu.com；13999936442