葉瓊，邵國(guó)建，劉琦，鄭約楠，陳輝

（浙江省溫州市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

維持性血液透析患者血鈉水平與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性研究

葉瓊，邵國(guó)建，劉琦，鄭約楠，陳輝

（浙江省溫州市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

目的探討維持性血液透析患者透析前血清鈉水平與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系。方法選取2015年4月-2015年8月浙江省溫州市中心醫(yī)院終末期腎病接受維持型血液透析治療患者94例，用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)測(cè)量患者的肱三頭肌皮褶厚度厚度、上臂中部肌周長(zhǎng)、上臂中點(diǎn)肌肉周長(zhǎng)、握力以及采用改良主觀綜合評(píng)估法評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，檢測(cè)透析間期體重增長(zhǎng)、干體重、透析前后血壓以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。其根據(jù)血清鈉水平分兩組：低鈉組（Na<137mmol/L）和對(duì)照組（Na≥137mmol/L），分別比較兩組的上述指標(biāo)。結(jié)果低鈉組患者上臂肌圍、握力、血清白蛋白水平更低，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、透析間期體重增長(zhǎng)占干體重的平均百分?jǐn)?shù)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。兩組的肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、干體重、血透前后血壓、前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血脂、血鉀、血鈣及CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。透析前血清鈉濃度與上臂肌圍呈正相關(guān)（r=0.266，P=0.009），與握力呈正相關(guān)（r=0.401，P=0.001），與營(yíng)養(yǎng)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.46，P=0.001），與血清白蛋白水平呈正相關(guān)（r=0.309，P=0.002），與血CRP和透析間期體重增長(zhǎng)占干體重的平均百分?jǐn)?shù)不相關(guān)。結(jié)論維持性血液透析患者透析前血鈉水平偏低與蛋白質(zhì)能量消耗和透析間期體重增加有關(guān)。

低鈉血癥；維持性血液透析；營(yíng)養(yǎng)不良；透析間期體重增加；改良主觀綜合評(píng)估

最新文獻(xiàn)報(bào)道，透析患者透析前血清鈉濃度與死亡率呈負(fù)相關(guān)，輕度的低鈉血癥（130～134mmol/L）可以使得住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加47%[1]。低鈉血癥也與低蛋白血癥、體重減輕、透析間期體重增加有關(guān)[2]。營(yíng)養(yǎng)不良是較常見的血液透析并發(fā)癥，發(fā)生率為23%～76%[3]。營(yíng)養(yǎng)不良與維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的發(fā)病率和死亡率升高有關(guān)，是影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量的重要因素[4]。本研究通過(guò)觀察患者透析前的血清鈉濃度以及有關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，探討血透患者透析前血鈉水平與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1病例選擇

選取2015年4月-2015年8月浙江省溫州市中心醫(yī)院血液透析治療患者130例，選取其中94例終末期腎病維持性血液透析患者。男性65例，女性29例（占30.9%）；年齡40～88歲，平均（66.0±12.7）歲；糖尿病患者48例（占51.1%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：接受規(guī)律的血液透析治療>3個(gè)月，每周3次，每次4 h。同時(shí)排除：近3個(gè)月中曾輸血或出血者；患有腎性貧血以外的其他血液系統(tǒng)疾病者；患有腫瘤、嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重肝功能異常和慢性感染消耗性疾病如結(jié)核病等。

1.2方法

1.2.1一般情況通過(guò)病歷記錄患者的性別、年齡、糖尿病病史；記錄患者的干體重，記錄最接近人體學(xué)指標(biāo)測(cè)量時(shí)間的3次透析間期體重增長(zhǎng)（interdialytic weight gain，IDWG），取平均值，計(jì)算觀察期IDWG占干體重的平均百分?jǐn)?shù)（以下簡(jiǎn)稱IDWG%）；記錄患者最接近人體學(xué)指標(biāo)測(cè)量時(shí)間的3次透析前后的血壓，記錄收縮壓及舒張壓各自的平均值。

1.2.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估采用改良主觀綜合評(píng)估法（MQSGA）[5]。其評(píng)價(jià)指標(biāo)包括體質(zhì)量、飲食變化、胃腸道癥狀、生理功能變化、并發(fā)癥、皮下脂肪及肌肉消耗7個(gè)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)分為1～5分，總分35分得分越高，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良越嚴(yán)重。

1.2.3人體學(xué)指標(biāo)人體測(cè)量包括肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）、上臂圍（midarm circumference，MAC）、上臂肌圍（midarm muscle circumference，MAMC）[6]以及握力（handgrip strength，HGS）[7]，注意有動(dòng)靜脈瘺的患者應(yīng)選擇非造瘺側(cè)手臂測(cè)量。其中TSF、MAC分別應(yīng)用皮褶測(cè)量?jī)x及軟尺測(cè)量，測(cè)量3次取平均值，計(jì)算MAMC=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）。HGS需用測(cè)力計(jì)測(cè)量，測(cè)量3次取平均值。

1.2.4生化指標(biāo)記錄患者最接近人體學(xué)指標(biāo)測(cè)量時(shí)間的3個(gè)月的炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）以及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的生化參數(shù)，包括血清白蛋白（Albumin，ALB）、前白蛋白（Prealbumin，Pre-ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin，TF）、血紅蛋白（Hemoglobin，HB）、膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（Triglyceride，TG）、透析前血清鉀、鈣，取平均值。

1.2.5分組記錄患者近3個(gè)月的透析前血清鈉濃度，取平均值。根據(jù)患者血鈉水平的中位數(shù)進(jìn)行分組，低于中位數(shù)的進(jìn)入低鈉組，高于中位數(shù)的進(jìn)入對(duì)照組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用皮爾森相關(guān)系數(shù)評(píng)估變量之間的相關(guān)強(qiáng)度，并用皮爾森偏相關(guān)來(lái)控制其他變量的效果。連續(xù)資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，分類數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

選取2015年4月-2015年8月本院共有130例血透患者，經(jīng)過(guò)篩選，取94例患者的數(shù)據(jù)納入最后的分析。以血清鈉的中位數(shù)137進(jìn)行分組，血清鈉< 137mmol/L的患者進(jìn)入低鈉組 [血鈉波動(dòng)于125～136mmol/L，均值（133.97±2.27）mmol/L]，血清鈉≥137mmol/L的患者進(jìn)入對(duì)照組 [血鈉波動(dòng)于137～148mmol/L，均值（139.42±2.11）mmol/L]。低鈉組患者M(jìn)AMC、HGS、血清白蛋白水平更低，MQSGA、ID WG%更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的TSF、MAC、干體重、血透前后血壓、Pre-ALB、HB、紅細(xì)胞壓積、TF、血脂、血鉀、血鈣及CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見附表。

2.2相關(guān)性分析

將血清鈉水平與患者M(jìn)AMC、HGS、IDWG%、MQSGA及血白蛋白水平用皮爾森相關(guān)檢驗(yàn)。透析前血清鈉濃度與MAMC呈正相關(guān)（r=0.266，P=0.009），與HGS呈正相關(guān)（r=0.401，P=0.001），與MQSGA呈負(fù)相關(guān)（r=-0.46，P=0.001），與ALB水平呈正相關(guān)（r=0.309，P=0.002），與血CRP和IDWG%無(wú)關(guān)。血鈉和MAMC、HGS、MQSGA、ALB相關(guān)散點(diǎn)圖（見1～4）。應(yīng)用皮爾森偏相關(guān)控制年齡、性別、糖尿病情況后，血清鈉水平僅與MQSGA呈負(fù)相關(guān)（r=-0.225，P=0.032），而與MAMC和HGS、ALB無(wú)關(guān)。血清白蛋白水平與MQSGA呈負(fù)相關(guān)（r=-0.252，P=0.016）。見圖5。

附表　低鈉組和對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)比較 （）

附表　低鈉組和對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)比較 （）

組別握力/ kg低鈉組（n=39）Na<137mmol/L　70.70±10.60　19（49）　23（59）　1.48±0.47　24.80±2.20　20.16±2.10 17.70±6.70對(duì)照組（n=55）Na≥137mmol/L　62.70±13.10　10（18）　25（45）　1.40±0.50　25.70±2.50　21.36±2.46 24.20±9.40年齡/（歲，）　女性例（%）　糖尿病病史例（%）　肱三頭肌皮褶厚度/cm上臂圍/ cm上臂肌圍/ cm營(yíng)養(yǎng)評(píng)分/分t值　3.192　9.974（2）　1.669（2）　0.808　-1.862　-2.460　-3.724 P值　0.002　0.002　0.196　0.421　0.066　0.016　<0.001透析間期體重增長(zhǎng)/kg 17.50±3.60　2.83±0.63 14.30±2.90　2.59±0.66 4.748　1.823 <0.001　0.071組別　前白蛋白/（mg/L）低鈉組（n=39）Na<137mmol/L　57.60±10.50　5.03±1.22　142.6±17.40　73.2±11.40　138.5±24.40　76.2±12.80　35.63±3.09 370.60±112.60對(duì)照組（n=55）Na≥137mmol/L　60.20±10.40　4.37±1.21　144.1±19.00　76.31±10.9　137.7±21.00　77.5±10.30　37.34±3.51　402.20±94.60干體重/ kg IDWG/ %透前收縮壓/mmHg透前舒張壓/mmHg透后收縮壓/mmHg透后舒張壓/mmHg血白蛋白/（g/L）t值　-1.192　2.587　-0.377　-1.359　0.156　-0.513　-2.449　-1.476 P值　0.236　0.011　0.707　0.178　0.876　0.609　0.016　0.143組別Ca/（mmol/L）低鈉組（n=39）Na<137mmol/L　103.20±14.00　32.30±4.30　1.60±0.42　4.11±0.94　1.95±1.12　5.87±6.73　4.10±0.73　2.18±0.14對(duì)照組（n=55）Na≥137mmol/L　103.20±14.90　32.40±4.80　1.71±0.43　3.88±0.91　1.97±1.48　4.82±4.54　4.32±0.71　2.20±0.15血紅蛋白/（g/L）紅細(xì)胞壓積/%轉(zhuǎn)鐵蛋白/（g/L）TC/（mmol/L）　三酰甘油/（mmol/L）CRP/（mg/L）K/（mmol/L）t值　-0.004　-1.132　-1.273　1.207　-0.063　0.902　-1.457　-0.560 P值　0.997　0.895　0.206　0.230　0.950　0.369　0.149　0.577

圖1　透析前血清Na與MAMC的相關(guān)散點(diǎn)圖

圖2　透析前血清Na與HGS的相關(guān)散點(diǎn)圖

圖3　透析前血清Na與MQSGA的相關(guān)散點(diǎn)圖

圖4　透析前血清Na與血清ALB的相關(guān)散點(diǎn)圖

圖5　血清ALB與MQSGA的相關(guān)散點(diǎn)圖

3　討論

鈉濃度影響蛋白質(zhì)和酶的三維構(gòu)象，并且在神經(jīng)沖動(dòng)傳輸、肌肉興奮和維持細(xì)胞內(nèi)外跨膜壓等方面均有非常重要的作用[8]。低鈉血癥是臨床常見的電解質(zhì)紊亂，它可影響機(jī)體功能和臨床疾病預(yù)后，體內(nèi)鉀、鈉、鈣等無(wú)機(jī)離子共同參與調(diào)節(jié)機(jī)體電解質(zhì)和酸堿平衡。低鈉血癥可引起死亡率的升高[9]，特別是充血性心衰和肝硬化的患者[10-11]。低鈉血癥也是血透患者感染相關(guān)性住院的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。多項(xiàng)研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良在維持性血液透析患者中的發(fā)生率高，并且與死亡相關(guān)，有報(bào)道顯示，血液透析患者中約33%有輕中度的營(yíng)養(yǎng)不良，6%～8%有重度營(yíng)養(yǎng)不良，其發(fā)生率隨血液透析時(shí)間延長(zhǎng)而增高，年齡大者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良較年齡小者更突出[13]。

本研究探討血透患者血清鈉水平與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系，由附表顯示，低鈉組患者年齡較對(duì)照組明顯大，女性比例明顯高。營(yíng)養(yǎng)狀況方面，低鈉組上臂肌圍較小，握力明顯低于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分相對(duì)較高，IDWG%較高，血白蛋白水平偏低，提示低鈉組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，顯示血透患者血鈉偏低和營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)性?？紤]性別、年齡的影響，應(yīng)用皮爾森偏相關(guān)糾正混雜因素（年齡、性別、糖尿病病史），血鈉水平與各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性減弱，但是與MQSGA的相關(guān)性仍然顯著。

高營(yíng)養(yǎng)評(píng)分提示營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度以及蛋白質(zhì)肌肉的消耗。炎癥可能是低鈉血癥和蛋白質(zhì)能量消耗的共同發(fā)病機(jī)制。微炎癥狀態(tài)時(shí)下丘腦發(fā)出炎癥信號(hào)調(diào)節(jié)慢性疾病患者的能量消耗[14]，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。而炎癥時(shí)常出現(xiàn)低鈉血癥，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示白細(xì)胞介素6和血管加壓素相互作用產(chǎn)生抗利尿作用[15]。但是，這種機(jī)制并不能在透析患者中解釋，因?yàn)楹芏嘌富颊邿o(wú)尿，抗利尿機(jī)制并不能引起低鈉血癥。血透患者的鈉平衡主要由患者的飲水量決定。炎癥因子激活下丘腦受體使患者產(chǎn)生渴覺，這可能是患者血鈉偏低的機(jī)制。但是由于很多因素都能影響到血鈉水平，炎癥狀態(tài)和血清鈉的關(guān)系并不明確。由于本實(shí)驗(yàn)的樣本量不大，雖然低鈉組的血清白蛋白水平更低，但是CRP水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也沒有找到明確的關(guān)于血鈉、血CRP、血白蛋白之間的聯(lián)系。

另一種調(diào)節(jié)肌肉消耗和血鈉水平的激素是血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ受體1在骨骼肌中表達(dá)，并調(diào)節(jié)它的功能，血管緊張素Ⅱ水平升高可能導(dǎo)致骨骼肌萎縮[16]。血管緊張素Ⅱ水平升高與血透患者的煩渴有關(guān)[17]，可能導(dǎo)致血鈉偏低。另外，血管緊張素Ⅱ也參與炎癥過(guò)程[18]。

為達(dá)到體內(nèi)鈉平衡，渴覺對(duì)于血透患者非常重要。雖然嚴(yán)格控制低鹽飲食和減少透析間期液體攝入很重要，但是血鈉水平的失調(diào)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥狀態(tài)的患者仍然是不利，并且由于血清鈉和透析液鈉濃度梯度增加會(huì)引起醫(yī)源性透析間期體重增加[19]，透析前血鈉水平低于透析液鈉濃度，會(huì)刺激患者透析間期的渴覺，增加飲水量，導(dǎo)致透析間期體重增加。關(guān)于透析間期體重增加和營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系存在著爭(zhēng)議，LOPEZ-GOMEZ等[20]認(rèn)為透析前間期體重增加提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，并且IDWG%提示更好的長(zhǎng)期預(yù)后[22]，YANG等[21]則認(rèn)為它代表對(duì)于老年患者，IDWG越大提示營(yíng)養(yǎng)不良越嚴(yán)重，CHEN等[22]認(rèn)為透析間期體重改變與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不相關(guān)，透析間期體重增加并不是簡(jiǎn)單的現(xiàn)象，它代表兩種極端的炎癥營(yíng)養(yǎng)不良綜合征：瘦弱的炎癥患者往往存在低鈉血癥，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好的患者往往存在高鹽飲食。這或許可以解釋關(guān)于透析間期體重增加和患者營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系的爭(zhēng)議。測(cè)量透析前血鈉水平可以區(qū)分這兩種類型的患者，從而進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)飲食[23]。

有研究認(rèn)為，透析間期體重獲得能增加心血管事件的死亡率，因?yàn)樗鹦难艿膲毫υ黾?，引起心衰[24]。但是近期的研究糾正透析前血鈉濃度的影響后，透析間期體重增加與心血管死亡率并沒有相關(guān)[1]，回顧性的流行病血調(diào)查發(fā)現(xiàn)通過(guò)減少透析液鈉濃度降低血透間期體重并不能改善心血管事件的預(yù)后，反而增加不良事件[25]。在患者血液透析治療過(guò)程中調(diào)整透析液血鈉含量，及時(shí)、平穩(wěn)糾正低血鈉，限制水分?jǐn)z入，適當(dāng)放寬鈉鹽的限制，從而提高透析前血清鈉濃度，或許能對(duì)血鈉偏低的患者有益[1，8]。

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（張西倩編輯）

Correlation of serum sodium level with malnutrition in maintenance hemodialysis patients

Qiong Ye，Guo-jian Shao，Qi Liu，Yue-nan Zheng，Hui Chen
（Department of Nephrology，Wenzhou Central Hospital，Wenzhou，Zhejiang 325000，China）

Objective To explore the relationship between serum sodium level and malnutrition in maintenance hemodialysis patients.Methods Ninety-four patients with the end-stage renal diseases requiring maintenance hemodialysis between April 2015 and August 2015 were selected.Triceps skin fold thickness（TSF），mid-arm circumference（MAC），mid-arm muscle circumference（MAMC）and hand grip strength（HGS）were measuered using standard techniques.And modified quantitative subjective global assessment（MQSGA）was used to evaluate their nutritional status.The dry weight（DW），inter-dialysis weight growth（IDWG），blood pressure data and laboratory indexes were also measured.According to serum sodium level，the patients were divided into two groups：low sodium group（Na＜137mmol/L）and control group（Na≥137mmol/L）.The above indexes of the two groups were compared.Results The patients in the low-sodium group had significantly lower MAMC，HGS and albumin levels，but significantly higher MQSGA and IDWG%（P＜0.05）；while there was no statistically significant difference in TSF，MAC，DW，BP，ALB，HB，TF，TC，TG，K+，Ca2+or CRP（P＞0.05）.Pre-dialysis serum Na+correlated positively with MAMC（r=0.266，P=0.009），HGS（r=0.401，P=0.001）and albumin level（r=0.309，P=0.002），and negatively with MQSGA（r=-0.46，P=0.001）.Pre-dialysis serum Na+was uncorrelated with CRP or IDWG%.Conclusions This study demonstrates that low serum sodium is associated with protein energy wasting and increased inter-dialysis weight gain in maintenance hemodialysis patients.

hyponatremia；maintenance hemodialysis；malnutrition；inter-dialysis weight gain；modified quantitative subjective global assessment

R 589.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.023

1005-8982（2016）14-0117-05

2016-01-13