朱曉影　劉愛霞　連　芬　周美玲.浙江省麗水市人民醫(yī)院血液凈化科，浙江麗水　33000；.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州　3004

品管圈活動(dòng)在降低血液透析患者透析間期體重中的應(yīng)用

朱曉影1劉愛霞1連芬1周美玲2
1.浙江省麗水市人民醫(yī)院血液凈化科，浙江麗水323000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州310014

［摘要］目的 探討品管圈活動(dòng)在血液透析患者透析間期體重管理中的實(shí)施效果。方法 應(yīng)用品管圈管理維持性血液透析患者透析間期體重（IDWG），收集70例患者IDWG增加值，2014年6月數(shù)據(jù)為活動(dòng)前組，2014年10月數(shù)據(jù)為活動(dòng)后組，比較IDWG增加不合格率。 結(jié)果 開展品管圈活動(dòng)前，維持性血液透析患者IDWG增加不合格率為34.4%，活動(dòng)后為18.1%。開展品管圈活動(dòng)前后比較，IDWG增加不合格率明顯降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 應(yīng)用品管圈對(duì)患者透析間期體重進(jìn)行管理，有效降低了患者透析間期體重的增加值。

［關(guān)鍵詞］品管圈；血液透析；透析間期體重；管理

維持性血液透析患者透析間期體重（interdialytic weight gain，IDWG）增加值是指每次透析前體重與干體重的差值。IDWG增加應(yīng)不超過干體重的5%［1］，控制IDWG增加在允許范圍，是降低維持性血液透析患者病死率和預(yù)防透析相關(guān)性低血壓等并發(fā)癥的重要措施［2］。我科于2014年4～10月開展了“降低血液透析患者透析間期體重增加不合格率”為主題的品管圈活動(dòng)，在維持性血液透析患者IDWG管理中取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6～10月維持性血液透析患者70例，男46例，女24例；年齡16～85歲，平均（55±6）歲；透析時(shí)間為3個(gè)月以上，平均（28±3）個(gè)月；每周透析2次以上，每次4～5 h。2014年6月IDWG為活動(dòng)前組，10月IDWG為活動(dòng)后組。對(duì)開展品管圈活動(dòng)前后IDWG增加不合格率進(jìn)行比較分析。

1.2方法

1.2.1成立品管圈 2014年4月成立品管圈，圈員共9名，主管護(hù)師4名，護(hù)師4名，護(hù)士1名。護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員，投票選出圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)的管理和安排，圈員負(fù)責(zé)具體步驟實(shí)施。確定圈名為“動(dòng)靜圈”，寓意動(dòng)脈、靜脈血液轉(zhuǎn)換，進(jìn)行著生命的運(yùn)動(dòng)，預(yù)示著生命的希望。圈徽由紅藍(lán)圓圈、針筒和綠葉組成：圓圈代表患者，紅色、藍(lán)色是動(dòng)脈、靜脈，又象征太陽，光環(huán)預(yù)示明天的美好；針筒、綠葉代表護(hù)士；護(hù)士微笑著用雙手為患者托起明天的太陽，見圖1。

1.2.2選定主題在圈長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，圈員通過頭腦風(fēng)暴，將工作中經(jīng)常遇到的問題一一列舉，根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性及圈員能力四個(gè)方面打分。確定將“降低血液透析患者透析間期體重增加不合格率”為本次品管圈活動(dòng)主題，將“控制體重增長(zhǎng)，一起努力加油”作為活動(dòng)口號(hào)。選題理由：科學(xué)合理地實(shí)施IDWG管理，防止IDWG增加過多，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量和長(zhǎng)期存活具有重要意義。

圖1　品管圈圈徽

1.2.3衡量指標(biāo) IDWG增加不合格：本次透析前體重減去干體重，增加高于5%定為IDWG增加不合格。IDWG增加不合格率：IDWG增加不合格次數(shù)占透析總次數(shù)的百分比。IDWG增加不合格率的計(jì)算公式：IDWG增加不合格率=（IDWG增加不合格總次數(shù)/透析總次數(shù)）×100%。

1.2.4現(xiàn)狀把握 2014年6月圈員收集70例患者1個(gè)月共843次IDWG進(jìn)行查檢。將查檢的問題匯總，6月份共290次IDWG增加不合格，IDWG增加不合格率為34.4%，計(jì)算出累計(jì)百分比，見表1。

表1　活動(dòng)前IDWG增加不合格查檢匯總

1.2.5目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）。分析最主要原因?yàn)樗謹(jǐn)z入過多、透析間隔時(shí)間延長(zhǎng)、透析治療提前結(jié)束，為活動(dòng)改善重點(diǎn)。此次品管圈活動(dòng)需患者配合，圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，為53.2%。計(jì)算出本次活動(dòng)目標(biāo)值為18.9%。

1.2.6解析通過繪制魚骨圖（圖2），從患者、醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境、其他四個(gè)方面進(jìn)行要因分析。①引起水分?jǐn)z入過多要因分析：口渴是IDWG增加的主要原因，多數(shù)因?yàn)檫M(jìn)食過多的鹽分，引起細(xì)胞外液滲透壓升高，機(jī)體通過產(chǎn)生口渴來調(diào)節(jié)水的攝入量；慢性透析患者口服可樂定、噻嗪類藥物后會(huì)出現(xiàn)明顯口渴感；患者知識(shí)缺乏，自我管理能力差，隨意性液體攝入，因進(jìn)食、服藥便于吞咽而飲用過多水，為享受液體的美味而飲用飲料等；糖尿病患者比非糖尿病患者更易出現(xiàn)IDWG增加過多，與血糖控制不佳有關(guān)，存在非鈉依賴性飲水途徑；飲食控制不當(dāng)，部分患者社會(huì)活動(dòng)應(yīng)酬多，攝入食物過多；負(fù)性情緒［3］存在，導(dǎo)致部分患者水、鹽攝入過多。②引起透析間隔時(shí)間延長(zhǎng)的要因分析：部分患者依從性差，不遵守透析處方，隨意減少透析次數(shù)；有些患者路途較遠(yuǎn)、家人接送不便致使透析次數(shù)減少；透析需要消耗大量資金，給患者本人及家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］；部分患者因疾病失去勞動(dòng)能力，減少了生活經(jīng)濟(jì)來源，家庭支持度不夠，經(jīng)濟(jì)困難。③引起血液透析治療提前結(jié)束的要因分析：透析中常見并發(fā)癥有透析中低血壓、透析中惡心、頭痛、肌肉痙攣，主要為透析中出現(xiàn)一過性低血容量所致，當(dāng)癥狀明顯時(shí)需要提前結(jié)束透析治療；部分患者治療時(shí)間安排不充分，因其他事情時(shí)間沖突而提前結(jié)束治療。

圖2　患者透析間期體重增加不合格魚骨圖

1.2.7對(duì)策擬定與實(shí)施全體圈員根據(jù)要因頭腦風(fēng)暴擬定對(duì)策，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評(píng)分，擬定5個(gè)對(duì)策進(jìn)行實(shí)施管理。①制定宣教手冊(cè)：將血液透析、體重控制的重要性等相關(guān)知識(shí)，制成圖文并茂的宣傳畫掛在透析區(qū)域墻上。制定宣教小手冊(cè)，發(fā)放給患者，人手一冊(cè)。內(nèi)容包括什么是干體重、IDWG，體重增加過多對(duì)機(jī)體的影響，口渴原因，口渴時(shí)如何處理，如何飲水，限制飲食的必要性，超濾為什么不易設(shè)置過高，低血壓、肌肉痙攣發(fā)生的原因，如何保持大便通暢，如何進(jìn)行適量的規(guī)律運(yùn)動(dòng)等相關(guān)知識(shí)。②建立責(zé)任制健康宣教模式：每個(gè)品管圈成員負(fù)責(zé)7～8例患者健康宣教工作。每位透析患者都有固定的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，進(jìn)行至少1周1次的宣教，包括面對(duì)面指導(dǎo)、微信宣教、電話隨訪［5］。檢查患者掌握程度，給予患者有效的心理支持，鼓勵(lì)加強(qiáng)飲食自我管理，減少負(fù)性情緒，提高患者醫(yī)囑依從性［5］。關(guān)注患者IDWG情況，增加高于5%的患者，要與患者一起分析原因，針對(duì)性地提出改進(jìn)措施。如注意飲食清淡，避免過多鹽分?jǐn)z入；減少應(yīng)酬，減少攝入過多食物，每餐控制食物總量；糖尿病患者注意血糖控制情況；口渴時(shí)小口飲水，自制小塊冰塊解渴等。③透析間期飲食日記干預(yù)：維持性血液透析患者了解血液透析自我管理相關(guān)信息的途徑有限，導(dǎo)致部分患者自我管理行為依從性較低［6］。針對(duì)水分?jǐn)z入過多患者，發(fā)給患者飲食記錄表單、食物電子稱、量杯，教會(huì)患者記錄透析間期的飲食情況，包括進(jìn)食時(shí)間、食物重量、飲水量。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)分析計(jì)算出入量，對(duì)比IDWG增加，判斷患者記錄是否正確。根據(jù)透析間期飲食日記，與患者分析水分來源，指導(dǎo)進(jìn)行預(yù)防水分?jǐn)z入過多的飲食調(diào)整。④預(yù)防透析并發(fā)癥：透析過程中常見并發(fā)癥有低血壓、肌肉痙攣、惡心、頭痛等，有些患者因此提前結(jié)束治療。通過調(diào)節(jié)透析液鈉離子濃度、改變透析超濾模式、降低透析液溫度預(yù)防低血壓的發(fā)生［7］。當(dāng)患者出現(xiàn)肌肉痙攣征兆時(shí)，及時(shí)停止超濾10～15 min，待患者感覺舒適后再將超濾量調(diào)至預(yù)脫水量［8］。IDWG增加過多患者，通過延長(zhǎng)透析時(shí)間、增加透析次數(shù)逐步達(dá)到干體重。⑤調(diào)整患者透析間隔時(shí)間：適當(dāng)調(diào)整透析時(shí)間安排，盡量平均患者透析間期，以免透析間隔時(shí)間延長(zhǎng)引起IDWG增加過多。路途遠(yuǎn)的患者加強(qiáng)溝通，為滿足患者來返方便，予調(diào)整透析時(shí)間安排，增加透析次數(shù)，減少透析間隔時(shí)間，降低IDWG。

1.3評(píng)價(jià)方法

2014年10月收集70例患者共889次IDWG，進(jìn)行查檢，分別統(tǒng)計(jì)改善前后的IDWG增加不合格率情況。并根據(jù)公式，計(jì)算目標(biāo)達(dá)標(biāo)率與進(jìn)步率。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%，進(jìn)步率=（改善后-改善前）/改善前×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2014年10月70例患者889次IDWG，共161次IDWG增加不合格。改善前后查檢比較見表2，水分?jǐn)z入過多、透析間隔時(shí)間延長(zhǎng)、透析治療提前結(jié)束作為此次活動(dòng)的改善重點(diǎn)，與改善前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IDWG增加不合格率為18.1%，與改善前IDWG增加不合格率34.4%比較（表3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=59.625，P＜0.01）。經(jīng)計(jì)算，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率105%，進(jìn)步率47.4%。

表2　活動(dòng)前后IDWG增加不合格查檢匯總比較［n（%）］

表3　活動(dòng)前后IDWG增加不合格率比較

3　討論

開展品管圈活動(dòng)，提高了護(hù)士科學(xué)解決問題的能力?；顒?dòng)開展前，全科護(hù)士接受了系統(tǒng)的品管圈知識(shí)培訓(xùn)。整個(gè)過程，全體圈員積極踴躍，無論是何學(xué)歷和職稱，都能主動(dòng)闡述自己觀點(diǎn)，在討論會(huì)上出謀獻(xiàn)策。人人參與管理工作，可將品管圈手法應(yīng)用于活動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)，提高了全科護(hù)士整體素質(zhì)及解決問題的能力。

IDWG增加值直接影響透析充分性及心血管并發(fā)癥，又很難控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)［9］，降低IDWG增加值是本次活動(dòng)目標(biāo)。通過現(xiàn)狀把握，將查檢的問題進(jìn)行匯總分析。得出引起IDWG增加過多三個(gè)主要原因是水分?jǐn)z入過多、透析間隔時(shí)間延長(zhǎng)、透析治療提前結(jié)束，作為此次活動(dòng)改善重點(diǎn)。圈員發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，制定了5個(gè)對(duì)策，實(shí)施并取得效果。通過此次活動(dòng)，降低了維持性血液透析患者IDWG增加不合格率，由活動(dòng)前的34.4%降到了活動(dòng)后的18.1%（P＜0.01），完成了既定目標(biāo)。

應(yīng)用品管圈活動(dòng)，提高了患者自我管理能力。劉仁香［10］研究指出知信行模式是提高維持性血液透析患者對(duì)IDWG控制的認(rèn)知程度、有效程度的有效方法。本次活動(dòng)的重點(diǎn)是改善患者的透析間期自我管理，需要患者的積極配合。通過建立責(zé)任制健康宣教模式，反復(fù)宣教飲食控制的重要性。并根據(jù)每個(gè)患者不同情況進(jìn)行個(gè)體化宣教，提高患者學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，樹立改變不合理飲食的信念。對(duì)于水分?jǐn)z入過多患者，通過飲食日記的填寫、分析、調(diào)整，讓患者參與到IDWG自我管理，提高了患者主動(dòng)控制飲食的自覺性，降低進(jìn)食盲目性［11］。透析過程，通過實(shí)施各項(xiàng)干預(yù)措施，有效減少了透析中低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者透析治療的不適感，增加了對(duì)護(hù)理人員的信任。

隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及人們健康觀念的更新，護(hù)理質(zhì)量管理在提高醫(yī)療服務(wù)水平、促進(jìn)患者康復(fù)、滿足患者需求中起著越來越重要的作用［12，13］。品管圈是一種運(yùn)用群體智慧、集體力量、團(tuán)隊(duì)精神的改進(jìn)程序［14，15］，是一種具有護(hù)理特色的，與社會(huì)同步發(fā)展的群體文化。它的每一種行為都需要圈員共同討論投票產(chǎn)生，充分體現(xiàn)了每位圈員的重要性，增加了圈員之間的溝通和交流。應(yīng)用品管圈實(shí)施患者IDWG管理，護(hù)士與血液透析患者之間形成了一種指導(dǎo)合作性關(guān)系，針對(duì)患者透析問題進(jìn)行交流的過程有助于護(hù)患溝通，提高患者滿意度［16］，提高了患者自我管理能力，降低了IDWG增加值。由圈員們共同合作努力，探討和實(shí)施關(guān)于加強(qiáng)血液凈化護(hù)理工作的計(jì)劃、實(shí)施過程及效果確認(rèn)，更好地提升了管理的品質(zhì)。

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［中圖分類號(hào)］R473.5

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）19-0157-04

收稿日期：（2015-06-19）

［基金項(xiàng)目］浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015KYA026）

Application of quality control circle activity in interdialysis body weight reduction of hemodialysis patients

ZHU Xiaoying1LIU Aixia1LIAN Fen1ZHOU Meiling2
1.Department of Hemopurification，Lishui People's Hospital in Zhejiang Province，Lishui323000，China；2.Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou310014，China

［Abstract］Objective To discuss the application effect of quality control circle（QCC）activity in interdialysis body weight management of hemodialysis patients.Methods Quality control circle was used to manage the interdialysis weight gain（IDWG）of hemodialysis patients.The IDWG values of 70 patients were collected and data before June 2014 were divided into the pre-activity group，while data after October 2014 were divided into the post-activity group.The unqualified rates of IDWG were compared between the two groups.Results Before the QCC activity，the unqualified rate of IDWG in maintenance hemodialysis patients was 34.4%，which was significantly lower to 18.1%after QCC ac tivity（P＜0.01）.Conclusion Application of QCC in interdialysis body weight management of hemodialysis patients can effectively reduce the IDWG value of patients.

［Key words］Quality control circle；Hemodialysis；Interdialysis weight；Management