張平云　冷萍　付義

關(guān)鍵詞：麻辛附二陳湯；肺脹；經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）10-0004-02

肺脹主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、喘息、胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)唇甲青紫、肢體浮腫等?！秲?nèi)經(jīng)》首載肺脹之名并形象描述其癥狀，《靈樞·脹論》云：“肺脹者，虛滿(mǎn)而喘咳”。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病”范疇。肺脹乃肺系常見(jiàn)疾患，經(jīng)久難愈，逐漸加重，付義教授從益氣溫陽(yáng)、散寒化飲入手，運(yùn)用麻辛附二陳湯加減治療肺脹屢獲良效，茲將其臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1肺脹病機(jī)分析

肺脹病位在肺，與脾腎心密切相關(guān)。《內(nèi)經(jīng)》曰：邪之所湊，其氣必虛。肺脹主要以肺、脾、腎虧虛為主?！峨y經(jīng)·四十九難》曰：“形寒飲冷則傷肺”。感受風(fēng)寒、進(jìn)食生冷或內(nèi)傷損傷肺臟，肺失宣降，肺氣上逆而發(fā)為咳；肺通調(diào)水道失司，津液失布，聚于肺內(nèi)而為痰。脾虛失于運(yùn)化水濕，則濕聚為痰。陳士鐸《石室秘錄·論命門(mén)》曰：“肺得命門(mén)而治節(jié)”。《類(lèi)證治裁·喘證》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根”。肺不主氣，腎不納氣則喘；腎陽(yáng)不足致腎主水功能失職，又可影響肺主治節(jié)?！夺t(yī)貫·痰論》曰：“痰之本水也。原于腎”，故曰腎為生痰之本。肺脾腎三臟與痰濕的生成密切相關(guān)?！堆C論》曰：“血病不離乎水”。水聚為痰，氣血不暢，瘀血內(nèi)生?！兜は姆ā吩疲骸疤祳A瘀血，遂成囊巢”。痰瘀既是疾病過(guò)程中的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是致病因素。痰瘀互為因果，膠結(jié)難祛，貫穿肺脹病始終。肺脹患者多為中老年人，年高陽(yáng)氣不足，久病多虛多瘀，付老師根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為肺脹是本虛標(biāo)實(shí)病，“虛”常責(zé)之以肺腎陽(yáng)虛，“標(biāo)”為痰瘀深伏痹阻肺絡(luò)，其中以寒痰多見(jiàn)。

2益氣溫陽(yáng)法的臨床運(yùn)用

許多學(xué)者認(rèn)為陽(yáng)虛是肺脹發(fā)病過(guò)程中的重要病機(jī)，關(guān)于采用益氣溫陽(yáng)法治療肺脹的報(bào)道也屢見(jiàn)不鮮。楊玉偉、王巖[1]提出治肺先溫陽(yáng)，陽(yáng)秘喘自平的觀點(diǎn)。李晗[2]認(rèn)為肺脾腎俱虛乃肺脹之本，痰瘀為病理產(chǎn)物，故主張運(yùn)用益氣溫陽(yáng)法治療肺脹，使之得以標(biāo)本兼顧。茅靖等[3]認(rèn)為慢阻肺主要病機(jī)為陽(yáng)虛痰濁，認(rèn)為運(yùn)用溫陽(yáng)法治療慢阻肺可以改善癥狀，提高機(jī)體抵抗力。

3麻辛附二陳湯組方機(jī)理

麻辛附二陳湯是麻黃細(xì)辛附子湯與二陳湯合方組成。麻黃細(xì)辛附子湯源于《傷寒論》：少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。為治療少陰病的經(jīng)方?！督饏T要略》曰：病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。附子辛甘大熱，入心腎經(jīng)，《本草正義》曰：“附子為通十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥”。麻黃辛微苦溫，歸肺經(jīng)，具發(fā)汗解表、宣肺平喘之效；細(xì)辛辛溫，芳香性烈，入肺腎經(jīng)，具通竅利肺，溫化寒痰之效。二陳湯乃治痰專(zhuān)方，具燥濕化痰、理氣健脾之效。《醫(yī)學(xué)啟源》載：“半夏治寒痰及形寒飲冷傷肺而咳”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)二陳湯具有鎮(zhèn)咳祛痰作用[4]。全方共奏益氣溫陽(yáng)、散寒化飲之功。適用于肺脹肺腎陽(yáng)虛、寒痰瘀伏者。

4驗(yàn)案舉隅

患者李某，男，68歲，2013年5月6日初診。主訴：反復(fù)咳嗽咯痰12余年，氣喘5年余，再發(fā)加重1周?；颊?2年前因受涼感冒后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯少量白泡痰，5年前出現(xiàn)逐漸加重的活動(dòng)后氣喘，病情發(fā)作時(shí)自服消炎止咳藥或住院輸液打針可好轉(zhuǎn)。1周前因受涼病情再發(fā)加重，自服“頭孢氨芐膠囊、沐舒坦片”后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于2013年5月6日來(lái)付老師門(mén)診就診。刻下癥見(jiàn)：咳嗽，咯中等量白稀夾稠痰，易咯出，咽癢，氣喘，中度活動(dòng)后加重，胸悶氣短，口干欲飲熱水，畏寒怕冷，四末欠溫，納可，眠差，大便稍干，夜尿多，舌淡暗胖大，苔白稍膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦細(xì)尺沉。既往有“高血壓”病史15余年，最高達(dá)170/90mmHg，平素規(guī)律服用“厄貝沙坦片，1片/日”，血壓控制尚可。否認(rèn)其他系統(tǒng)疾患。體格檢查：血壓135/75mmHg，脈搏78次/分，聽(tīng)診雙下肺可聞及少許濕羅音。心界正常，心率78次/分，律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)水腫。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重。中醫(yī)診斷：肺脹（肺腎陽(yáng)虛，寒飲伏肺）。治則：益氣溫陽(yáng)，散寒化飲。方藥：麻辛附二陳湯加減。方藥如下：附子顆粒同煎9包（27 g）炙麻絨10 g，細(xì)辛3 g，法夏15 g，陳皮10 g，茯苓20 g，杏仁打碎10 g，干姜20 g，五味子10 g，生艾葉10 g，生龍牡各先下20 g，紫石英先下20 g，炙甘草10 g，投方3劑。二診，患者訴咳喘較前有所減輕，大便干，繼以前方加減，去五味子，加肉蓯蓉20 g，全瓜蔞20 g，厚樸10 g，服藥5劑，咳喘明顯減輕，畏寒怕冷癥狀較前明顯改善，大便通暢。后患者常來(lái)付老師門(mén)診調(diào)理，病情平穩(wěn)。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·至真要大論》曰：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱佐以苦辛，以辛潤(rùn)之”。《丹溪心法》載：二陳湯，一身之痰都管治，如要下加引下藥；在上，加引上藥。二陳湯加麻黃、附子、細(xì)辛，附子引藥通行十二經(jīng)，振奮陽(yáng)氣；麻黃、細(xì)辛溫肺散寒化飲，全方共達(dá)益氣溫陽(yáng)，散寒化飲之效，不但從根本上治療肺腎陽(yáng)虛之本，而且可以通過(guò)溫陽(yáng)促進(jìn)水濕蒸騰氣化，祛除寒飲之實(shí)，寒飲得以溫化，則瘀血亦散，標(biāo)本兼顧，有異曲同工之妙。生麻黃偏于解表，付老師常用炙麻絨代替以宣肺平喘。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)生艾葉含有揮發(fā)油，可以使豚鼠離體氣管平滑肌松弛，與炙麻絨配伍具有較好的解痙平喘作用，兩者相得益彰。附子無(wú)姜不熱，加干姜溫肺化飲，五味子斂肺止咳?；颊呙卟?，考慮虛陽(yáng)上擾心神，予生龍牡重鎮(zhèn)安神，潛陽(yáng)；氣喘，予紫石英溫補(bǔ)肺腎，下氣平喘。二診時(shí)患者訴大便干，考慮陽(yáng)虛腸道失于推動(dòng)，去五味子酸斂收澀，加肉蓯蓉溫潤(rùn)通便；肺與大腸相表里，加厚樸、全瓜蔞降氣通腑，化痰。《本草》十八反中烏頭反瓜蔞、半夏之說(shuō)有待商榷，《本草綱目》有附子配半夏治療胃冷有痰的記載，《金匱要略》所載附子粳米湯中即有半夏與附子配伍治療中寒水濕內(nèi)停所致腹痛嘔吐。證之于臨床此類(lèi)相承的配伍運(yùn)用頗多[5-6]，未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。臨證宜圓通達(dá)變，不為書(shū)，只為實(shí)，關(guān)鍵是熟識(shí)藥性，把握核心病機(jī)，做到心中有數(shù)。參考文獻(xiàn)：

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