丁麗玲　王雪松

耳鳴是指患者自覺耳中鳴響而周圍環(huán)境中并無相應(yīng)的聲源，可伴有聽力的下降。單、雙側(cè)均可發(fā)生。耳鳴既是耳鼻喉科常見病之一，也是臨床難治病之一。

管遵惠老師在繼承家傳的基礎(chǔ)上，致力于經(jīng)驗穴及集合穴的臨床研究。集合穴的運用，不僅豐富了腧穴學(xué)的內(nèi)容，也為針灸臨床配穴法，提供了一種簡便有效的選穴方法。筆者師承管遵惠教授，臨床中采用管氏耳病六聰穴治療神經(jīng)性耳鳴56例取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1一般資料

56 例均為門診患者，男 24 例，女 32例；年齡 在16～74 歲之間，16～39歲32例，40～74歲24例，平均（36.6±5.4）歲；病程 3 d～5 a，<21天34例，>21天22例，平均（46±3.4）d；病變部位：單耳22 例，雙耳34 例。所有病例均排除嚴(yán)重心、肝、腎、腦等病變。

2診療標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[1]關(guān)于耳鳴的診療標(biāo)準(zhǔn)：患者自覺耳中或頭顱鳴響而周圍環(huán)境中并無相應(yīng)聲源?？捎卸鈧⒈?、噪聲接觸、耳毒性藥物用藥等病史。耳內(nèi)或頭顱有蟬鳴樣、吹風(fēng)樣等不同的響聲，鳴響聲常對患者的睡眠、生活、工作、學(xué)習(xí)、情緒等造成影響，或產(chǎn)生失眠、焦慮、抑郁、煩躁等癥狀。局部檢查：外耳道及鼓膜檢查一般無明顯異常。其他檢查：包括聽力學(xué)檢查（音叉試驗、純音測聽等）、耳鳴測試（耳鳴音調(diào)及響度匹配、耳鳴掩蔽曲線測試、耳鳴殘余抑制試驗等）及相關(guān)影像學(xué)檢查有助于診斷。與幻聽、體聲、外耳道異物、耳脹耳閉、聽神經(jīng)瘤等相鑒別?！吨改稀逢P(guān)于耳鳴辨證分型標(biāo)準(zhǔn)如下。

2.1脾虛型耳鳴起病或加重與勞累有關(guān)，或在下蹲站起時加重，倦怠乏力，少氣懶言，面色無華，納呆，腹脹，便清；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

2.2肝火上擾型耳鳴起病或加重與情緒急躁或惱怒有關(guān)；口苦，咽干，面紅目赤，尿黃，便秘，胸脅脹痛，頭痛或眩暈；舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

2.3腎精虧損型耳鳴日久，腰膝酸軟，頭暈眼花，發(fā)脫或齒搖，夜尿頻多，性功能減退，潮熱盜汗或畏寒肢冷；舌質(zhì)淡或嫩紅，脈虛弱或沉細(xì)。

2.4痰火郁結(jié)型耳鳴，耳中脹悶，頭重如裹.胸腹?jié)M悶，咳嗽痰多，口苦，或口淡.大便不爽；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

2.5風(fēng)熱侵襲型耳鳴初起，可伴耳內(nèi)堵塞感或聽力下降；或伴有鼻塞、流涕、頭痛、咳嗽等癥；舌質(zhì)稍紅，苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)。

3耳鳴程度分級標(biāo)準(zhǔn)

耳鳴程度分級標(biāo)準(zhǔn)[2]：1級：耳鳴響度極微，似有似無；2級：耳鳴響度輕微，但肯定能聽到，僅在安靜環(huán)境中出現(xiàn)，不影響正常生活（如睡眠）和工作；3級：耳鳴較響，一般環(huán)境中均能聽到，但對正常生活和工作無明顯干擾；4級：任何環(huán)境中均能聽到耳鳴，并且影響睡眠，注意力不集中，對工作有輕度干擾；5級：耳鳴很響，有吵鬧的感覺，嚴(yán)重影響睡眠和工作，并開始出現(xiàn)輕度煩躁、焦慮、憂郁等精神癥狀；6級：耳鳴極響，相當(dāng)于患者體驗過的最響的環(huán)境聲（如飛機起飛時的聲音等），終日被耳鳴所困擾，無法睡眠，完全不能工作，并出現(xiàn)明顯的煩躁不安、焦慮、抑郁等精神癥狀。按記分法，1～6級分別記為1～6分。

4治療方法

主穴：取管氏耳病六聰穴：醫(yī)聰、耳靈、聽會、角孫、翳風(fēng)、聽宮位置與刺灸法：（1）醫(yī)聰：翳風(fēng)穴后下方1.5寸，翳風(fēng)穴與風(fēng)池穴連線中點下0.5寸。刺灸法：直刺0.8～1.2寸；或針尖朝耳道方向，略向上方刺1.2寸；可灸。（2）耳靈：在耳廓與乳突交界凹陷處，前對聽宮穴。刺灸法：直刺0.5～1寸；可灸。（3）聽會：耳前陷中，耳屏間切跡前，下頜骨髁狀突后緣，張口有空處取穴。刺灸法：直刺0.8～1.2寸；可灸。（4）角孫：耳廓上方，折耳在耳尖上端，顳颥部入發(fā)際處取穴。刺灸法：向后平刺0.8～1.2寸；可灸。（5）翳風(fēng)：耳垂后方，下頜角與乳突之間凹陷中。刺灸法：直刺0.8～1.2寸；可灸。（6）聽宮：耳屏與下頜關(guān)節(jié)之間，微張口呈凹陷處，刺灸法：直刺0.8～1寸；可灸。配穴循經(jīng)取穴：（1）手太陽小腸經(jīng)取穴：后溪，腕骨。手少陽三焦經(jīng)取穴：外關(guān)，中渚。配穴辨證取穴：脾虛型：足三里、陰陵泉；肝火上擾型：太沖、陽陵泉；腎精虧損型：涌泉、太溪；痰火郁結(jié)型：豐隆、行間；風(fēng)熱侵襲型：大椎、少商。實證用瀉法，虛證用補法，不虛不實用平補平瀉法。每日針刺治療1次，12次為1療程，1個療程復(fù)查1次電測聽，療程間隔7天。治療兩個療程后評定療效。

5耳鳴療效評分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《耳鳴程度分級標(biāo)準(zhǔn)》[2]和耳鳴評定標(biāo)準(zhǔn)[3]制定以下療效評定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：耳鳴消失（隨訪一個月無復(fù)發(fā)）；顯效：耳鳴程度降低2個級別以上（包括2個級別）；耳鳴影響工作和睡眠轉(zhuǎn)為僅在安靜環(huán)境下出現(xiàn)，或持續(xù)性耳鳴減輕為偶發(fā)；有效：耳鳴程度降低1個級別；耳鳴由影響工作和睡眠轉(zhuǎn)為僅在嘈雜環(huán)境下出現(xiàn)，不影響睡眠和工作；或由嘈雜環(huán)境下出現(xiàn)轉(zhuǎn)為安靜環(huán)境下出現(xiàn)，或由持續(xù)性轉(zhuǎn)為間歇性；無效：耳鳴程度無改變。

6療效分析

2個療程后評價療效。療效與年齡、病程的關(guān)系見表1。

7典型病例

包某，女，47歲，個體，2014年6月22日就診。主訴：雙耳鳴16天。因工作勞累，生意繁忙，情緒激動，突發(fā)耳鳴。經(jīng)本院五官科診斷為：“神經(jīng)性耳鳴”，來本科就診。癥見：耳鳴伴頭暈?zāi)垦?，吃力有所下降，心煩失眠，腰膝痠軟，耳鳴如蟬，入夜更甚；電測聽：右耳：骨、氣傳導(dǎo)：40～50分貝；左耳：骨、氣傳導(dǎo)：70～80分貝。脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡尖紅，苔薄白。經(jīng)絡(luò)辨證：《靈樞·口問》篇：“耳者宗脈之所聚也”。手太陽、手少陽經(jīng)氣逆亂，脈絡(luò)閉阻，精氣不能上充于耳，故耳聾、耳鳴。頭暈?zāi)垦＃クi軟，是腎虛之征；心煩失眠，脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡尖紅，苔薄白，是陰虛火旺，心腎不交之象。證屬：心腎不交，經(jīng)氣逆亂，病位：手、足少陽，足少陰，手少陰經(jīng)脈。診斷：中醫(yī)：耳鳴；西醫(yī)：神經(jīng)性耳鳴。治則：滋陰降火，疏經(jīng)通絡(luò)。治療：管氏耳病六聰穴，配神門、太溪、心俞、腎俞。心俞瀉法；太溪、腎俞補法；其余腧穴平補平瀉手法。每次6～8穴，每日1次，治療12次后，雙耳聽力恢復(fù)，耳鳴減輕；休息7天后，又治療5次，共17次，癥狀消失。一月后電測聽復(fù)查，聽力正常。

8討論

耳鳴是耳科難治癥之一。目前對其發(fā)病機制認(rèn)識尚未明確，有專家認(rèn)為是由于耳內(nèi)動脈痙攣，局部組織缺血缺氧或病毒感染，損傷內(nèi)耳聽神經(jīng)，耳蝸毛細(xì)胞所致[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用營養(yǎng)神經(jīng)、擴張血管、改善循環(huán)、理療等治療。由于耳鳴的病因與發(fā)病機制十分復(fù)雜，因此，目前尚缺乏特效治療，傳統(tǒng)的中醫(yī)治療耳鳴具有一定的優(yōu)勢，而針灸療效較佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：耳鳴與臟腑功能密切相關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)于耳鳴的治療主要體現(xiàn)在針刺方面?！鹅`樞·邪氣藏府病形》曰：“十二經(jīng)脈……其別氣走于耳而為聽?！彼砸罁?jù)經(jīng)脈所過循行的原則，導(dǎo)師經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗以局部主穴選用聽宮、醫(yī)聰、耳靈、聽會、角孫、翳風(fēng)。聽宮是手太陽經(jīng)和手足少陽經(jīng)的交會穴，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》曰：“有耳聾無聞?wù)?，?dāng)取耳中聽宮穴以刺之，系手太陽小腸經(jīng)”，所以在治療耳鳴時可在耳竅局部取聽宮穴，配取后溪、腕骨?！鹅`樞·厥病》曰：“耳鳴，取耳前動脈。”聽會、翳風(fēng)、角孫為手足少陽經(jīng)的穴位，按十二經(jīng)病候辨證論治時，還要遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”的循經(jīng)取穴規(guī)律，尤其強調(diào)取手足少陽經(jīng)穴。手少陽經(jīng)的循行，《靈樞·經(jīng)脈》篇曰：“上項，系耳后，直上出耳上角……其支者，從耳后入耳中，出走耳前”，故手少陽三焦經(jīng)脈氣變動失常出現(xiàn)的耳鳴，循經(jīng)取穴，當(dāng)取外關(guān)、中渚，足少陽經(jīng)的循行，《靈樞·經(jīng)脈》篇曰：“上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前”。二者相配有疏風(fēng)瀉熱、聰耳通竅的作用?！峨s病十一穴歌》曰：“聽會兼之與聽宮，七分針瀉耳中聾，耳門又瀉三分許，更加七壯灸聽宮，因此，聽會穴也是主要組穴?？梢姡肿闵訇柦?jīng)對于耳部的關(guān)系密切，所以，當(dāng)取手足少陽經(jīng)穴。耳靈與翳聰穴為管氏經(jīng)驗穴，具有上榮耳竅而耳聰鳴止之功?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇曰：“為此諸病，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之。”導(dǎo)師常說臨床中既要根據(jù)十二經(jīng)病候辨證分經(jīng)；又要參照四診舌脈辨證施治，才能體現(xiàn)出經(jīng)絡(luò)辨證針灸法的真諦和特點。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，人是一個有機整體，耳鳴的發(fā)生與五臟六腑、十二經(jīng)脈有關(guān)。與耳關(guān)系密切的臟腑主要是腎、肝、脾。腎主耳，耳為腎之外竅，為腎之官。耳為腎行其職能，腎主精氣，輸注于耳。腎氣充沛，則耳竅受養(yǎng)，功能健旺，聽覺聰敏；腎精虧損，髓海空虛，耳竅失養(yǎng)，聽覺失聰，耳鳴耳聾。肝主升發(fā)疏泄，若肝失條達(dá)，郁而化火，上擾清竅，致耳鳴。脾胃為后天之本，升清降濁之樞紐，若脾胃虛弱，升降失司，不能鼓舞胃氣上行津液，阻礙清陽之氣上達(dá)，令人五竅功能失常。耳者，宗脈之所聚也，與經(jīng)絡(luò)有密切的關(guān)系。手、足三陽經(jīng)循行于耳部，手足少陰、太陰及足陽明之絡(luò)亦匯于耳中，其中手足少陽經(jīng)，皆從耳后入耳中，出走耳前，環(huán)行耳之前后與耳的關(guān)系最為密切，臨床有“耳病實則少陽”之說；若經(jīng)絡(luò)阻滯不通，運行不暢，影響氣血的運行，常常導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生。情志因素的作用也是導(dǎo)致耳鳴的重要因素。正常的情志活動，能調(diào)達(dá)臟氣，助正抗邪，突然強烈或持久的情志刺激和創(chuàng)傷超越了人體所能調(diào)節(jié)的范圍，就會使臟腑氣血紊亂，氣機逆亂導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

導(dǎo)師對針灸處方注重組方配穴，就如中藥配伍有君臣佐使一樣，配穴也應(yīng)有嚴(yán)謹(jǐn)合理的組穴原則。導(dǎo)師經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗組方的集合穴，是指對某些病證或特定部位的疾病，有特殊療效的幾個穴位的組合。管氏集合穴多是主治作用近似，而又穴性各異的鄰近腧穴，集合穴相互配合，相輔相成，既可擴大治療范圍，又能增強臨床療效。

療效相關(guān)因素：病程因素：56例病程以21天進行時間分段比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有顯著性差異（P<0.01），表明病程是影響療效的因素之一，病程越短，療效越好，反之，效果較差。所以病程長短與療效存在相關(guān)性，即病程短者療效好于病程長者。病程較短不伴有聽力下降的耳鳴療效比較好；病程較長不伴有聽力下降的耳鳴療效比較反復(fù)；而對于病程較長伴有聽力下降的耳鳴療效比較差。年齡因素：56例患者年齡分段比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異（P>0.05），即年齡小于39歲患者與大于40歲患者在療效方面無顯著性差異，說明年齡與療效關(guān)系不大。

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