劉佳　謝春光

摘要：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡稱甲亢）是一組內(nèi)分泌系統(tǒng)比較常見的器官特異性自身免疫相關(guān)性疾病。其臨床表現(xiàn)并不僅僅局限于甲狀腺，而是一組涉及多系統(tǒng)損害的綜合性疾病。因此本病臨床表現(xiàn)多樣，中醫(yī)證型更是千變?nèi)f化，單一的西醫(yī)治療手段無法更好的控制病情。甲亢患者如果甲狀腺功能控制欠佳，引發(fā)的并發(fā)癥可遍及全身各重要臟器，因此探尋臨床治療新思路干預(yù)甲亢防治措施迫在眉睫。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，主要用于肝郁血虛脾弱，肝脾不調(diào)之證。導(dǎo)師謝春光教授根據(jù)多年豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及甲亢發(fā)病機(jī)理自創(chuàng)加味逍遙散，既能控制甲亢病情，又能有效減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，其療效確切，值得臨床借鑒。本文通過理論溯源，探析其組方原理以便更好應(yīng)用于臨床。

關(guān)鍵詞：加味逍遙散；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；癭病

中圖分類號(hào)：R581.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）10-0007-03

甲亢是由于甲狀腺自身產(chǎn)生過多的甲狀腺激素而引起以循環(huán)、消化、神經(jīng)、造血、生殖等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。Graves病即彌漫性甲狀腺腫為甲亢最為常見的病因，約占全部甲亢的80%-85%，據(jù)我國學(xué)者報(bào)告該病發(fā)病率為1.2%，多見于女性[1]。西醫(yī)治療本病一般采用抗甲狀腺藥物治療、碘131放射治療及手術(shù)治療。然而藥物治療易于發(fā)生藥物性皮疹、粒細(xì)胞減少及肝功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。碘131治療及手術(shù)切除治療常導(dǎo)致終身性甲狀腺功能減退癥。導(dǎo)師謝春光教授是四川省重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人，長期從事內(nèi)分泌代謝疾病方面的診治與研究，造詣?lì)H深。他認(rèn)為甲亢的發(fā)生與肝脾關(guān)系密切，當(dāng)以調(diào)和肝脾為治療大法治療甲亢及其相關(guān)并發(fā)癥。繼而總結(jié)出甲亢基礎(chǔ)方自擬加味逍遙散，其臨床療效顯著，安全性高?，F(xiàn)將老師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1追本溯源知其常

1.1病因病機(jī)認(rèn)識(shí)縱觀中醫(yī)歷代典籍，雖無甲亢之病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)理，可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，古籍中亦稱“癭氣”、“癭瘤”、“影袋”等。主要以甲狀腺腫大、乏力、潮熱多汗、多食消瘦、心悸不寧、焦躁易怒等為臨床特征。我國關(guān)于癭病的記載最早見于戰(zhàn)國時(shí)期《莊子·德充符》?！吨T病源候論·癭候》中曾有記載：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患”。指出情志內(nèi)傷及飲食失宜是癭病的主要發(fā)病因素?！妒?jì)總錄·癭瘤門》從病因角度將癭病歸納為石癭、泥癭、憂癭、勞癭及氣癭，并提出“石癭與泥癭是因山水而得之；憂癭、勞癭、氣癭則本于七情”。上述兩位醫(yī)家皆強(qiáng)調(diào)了飲食及情志是引發(fā)癭病的重要原因。

肝主疏泄，調(diào)暢全身之氣機(jī)；肝亦為剛臟，主升主動(dòng)，性喜條達(dá)而惡抑郁。長期忿郁惱怒或憂愁思慮令肝氣失于條達(dá)，肝失疏泄則氣機(jī)郁滯，津液不得正常運(yùn)行而津停為痰，血滯為瘀，痰瘀壅結(jié)體內(nèi)；足厥陰肝經(jīng)“布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”，凡七情郁結(jié)、肝失條達(dá)皆可令肝氣橫逆，長期情志不舒則肝郁氣結(jié)，壅結(jié)之痰瘀隨橫逆之肝氣，循經(jīng)上行，搏結(jié)頸前而形成癭病。脾主運(yùn)化，輸布一身之津液。飲食不節(jié)內(nèi)傷脾胃、過度思慮氣結(jié)傷脾及肝失疏泄均可影響脾胃正常運(yùn)化功能，令脾虛釀生痰濕以致引發(fā)癭病。正如陳實(shí)功于《外科正宗·癭瘤論》中坦言：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”[2]。即癭瘤之為病皆由氣、痰、瘀壅結(jié)而成。綜上所述，癭病的病變部位主要責(zé)之肝脾。飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷以致肝脾不調(diào)，肝郁則氣滯，脾傷則氣結(jié)，氣滯而津停，聚而為痰，痰氣交阻，血行不暢，則氣、痰、瘀搏結(jié)頸前形成癭病。

然而在本病發(fā)展過程中，痰氣郁結(jié)日久易于化火形成肝火旺盛之證?；馃醿?nèi)盛則耗氣傷津，其中以心、肝兩臟首當(dāng)其沖，形成心肝陰虛本虛標(biāo)實(shí)之候，且隨病程進(jìn)展而日益加重，最終形成危重之癥。早在《素問·六元正紀(jì)大論》中有言“木郁達(dá)之”，即令氣得以通行以達(dá)氣行則血行，氣行則痰消，氣行則火發(fā)之功。導(dǎo)師謝春光教授所創(chuàng)加味逍遙散正是以此為組方原理，收到顯著療效。

1.2自擬加味逍遙散釋義逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，因其是調(diào)和肝脾的主方而成為婦科調(diào)經(jīng)常用方。其組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍得當(dāng)，療效顯著歷來為眾醫(yī)家所喜用，后世醫(yī)家在臨床運(yùn)用中擴(kuò)大了其傳統(tǒng)應(yīng)用范圍，廣泛應(yīng)用于內(nèi)科諸多雜證中，皆獲得顯著收益。謝春光教授根據(jù)臨床多年經(jīng)驗(yàn)所得以逍遙散為基礎(chǔ)方，臨床隨證加減，以肝郁化熱，脾虛陰傷為辨證要點(diǎn)自擬加味逍遙散，主治甲亢及相關(guān)并發(fā)癥。全方由柴胡、丹皮、梔子、黨參、地骨皮、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、薄荷、菊花、酸棗仁、柏子仁、麥冬、鉤藤、炙甘草15味藥組成。臨床中常加減運(yùn)用以達(dá)到個(gè)體化治療，可有效緩解甲亢病情，減少西醫(yī)治療帶來的不良反應(yīng)，控制并發(fā)癥。

本方以柴胡為君藥，入肝經(jīng)，疏肝解郁，以使肝氣條達(dá)；柴胡辛散苦寒，亦能清半表半里之熱，可使肝氣得疏的同時(shí)收到清散郁熱之效。丹皮入心肝血分，善于清透陰分伏熱，且本品辛行苦泄，有活血化瘀之功，可令甲亢患者熱去瘀散；與大苦大寒之梔子同用，既可瀉三焦火邪而除煩，亦能清散肝經(jīng)濕熱，涼血解毒，共奏清利伏熱，活血散結(jié)之功，是為方中臣藥。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，肝以血為用，體陰而用陽，二藥相合，養(yǎng)肝體而助肝用，使血充肝柔，同時(shí)二藥可兼制柴胡及方中辛散之品疏泄太過，共為臣藥。木旺乘土則肝郁脾傷，配伍白術(shù)、炙甘草益氣健脾，使脾氣運(yùn)化有權(quán)而痰濕自消，既能實(shí)土以御木侮，又能令氣血生化有源而助肝用。癭病日久心肝陰虛，加用酸棗仁、柏子仁滋養(yǎng)心肝之陰，共達(dá)滋陰清熱之效，同時(shí)斂陰而防止肝臟疏泄太過。黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰生津。薄荷、菊花皆歸肝經(jīng)，共助柴胡疏肝解郁，清肝明目，更引諸藥入肝經(jīng)共達(dá)病所。地骨皮甘寒入血分，清散肝中郁熱，助丹皮清陰份伏火并活血化瘀。鉤藤性涼，入肝經(jīng)既能清肝熱，又能平抑上逆之肝氣。以上十味共為佐藥。甘草調(diào)和藥性，兼為使藥之用。諸藥合用可使肝郁得疏，郁熱得清，肝用得運(yùn)，脾運(yùn)得健，肝脾協(xié)調(diào)。本方組方嚴(yán)謹(jǐn)，貼合癭病病機(jī)，實(shí)為治療甲亢之良方。

2臨床活用達(dá)其變

2.1現(xiàn)代研究進(jìn)展逍遙散歷來受眾醫(yī)家推崇，因該方配伍精妙，法度嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精準(zhǔn)，療效顯著等優(yōu)勢，諸多醫(yī)家學(xué)者致力于該方于臨床運(yùn)用中的研究?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[3]：逍遙散對神經(jīng)-內(nèi)分泌具有調(diào)節(jié)作用，并能有效改善肝功能抵抗肝臟損傷。連續(xù)服用加味逍遙散不僅可以改善甲狀腺炎患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者血清甲狀腺激素和升高的抗體逐漸恢復(fù)正常，還可以使慢性肝損傷大鼠的血清谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶顯著降低。由此看來，本方不僅能有效緩解甲亢患者病情，控制甲狀腺功能，更能明顯改善由甲亢本身及抗甲狀腺藥物治療導(dǎo)致的肝功能損傷，減少黃疸、肝硬化甚至肝衰竭的發(fā)生率。據(jù)相關(guān)研究顯示[4]：方中麥冬一藥可加速三碘甲狀腺原氨酸（T3）在體內(nèi)降解而降低血清T3含量。曲竹秋等[5]研究發(fā)現(xiàn)白芍主要成分芍藥苷具有解痙、鎮(zhèn)靜作用，能明顯緩解患者情緒緊張焦慮等癥狀，白芍亦能通過提高機(jī)體非特異性免疫功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬作用，從而改善細(xì)胞免疫和體液免疫[5]。黃飛霞等學(xué)者[6]發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)治療配合丹梔逍遙散，并服用半量甲巰咪唑治療甲亢，在改善甲狀腺功能、肝功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及中醫(yī)證候評(píng)分方面優(yōu)于單純應(yīng)用足量甲巰咪唑治療，且避免或減少西藥不良反應(yīng)，并減少西藥用量及縮短用藥時(shí)間。值得臨床推廣應(yīng)用。

2.2典型病例舉隅患者許某，男，27歲，2015年9月第1次就診，主述：乏力、潮熱盜汗、緊張焦慮、急躁易怒3月，加重2周?；颊咦栽V近半年來多食消瘦，動(dòng)輒心悸不寧，夜間眠差，眾夢紛紜。查體舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)且脈率較快。查甲狀腺功能全套提示：TSH：<0.005 uIU/ml，F(xiàn)T3：10.88 pmol/l，F(xiàn)T4：46.42 pmol/l，Anti-TPO（抗甲狀腺過氧化物酶抗體）：65.07 IU/ml。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。中醫(yī)辨證當(dāng)屬肝郁化火型。處方：柴胡15 g，丹皮15 g，梔子15 g，黨參15 g，地骨皮15 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)15 g，薄荷15 g，菊花15 g，酸棗仁20 g，柏子仁15 g，麥冬15 g，鉤藤20 g，炙甘草6 g，日1劑，水煎2次后取藥汁分早中晚3次餐后30 min口服，每次150ml。2周后患者前來復(fù)診訴潮熱多汗明顯好轉(zhuǎn)，急躁易怒等情緒劇烈波動(dòng)較前明顯改善。予上方繼續(xù)加減使用3個(gè)月后復(fù)查甲功指標(biāo)恢復(fù)正常，各項(xiàng)癥狀基本消失。之后隨訪半年，甲亢完全康復(fù)，未曾復(fù)發(fā)，肝功能、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常。

3結(jié)語

謝春光教授以肝郁為切入點(diǎn)，甲亢發(fā)病主要責(zé)之肝脾不和：肝郁脾傷，氣、痰、瘀壅結(jié)而成甲亢，自擬方藥治療甲亢取得良好效果。謝教授認(rèn)為隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活方式改變，醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛提高，甲亢的患病率及檢出率呈明顯上升趨勢。生活節(jié)奏快，工作壓力大，情志因素將主導(dǎo)甲亢發(fā)病率。因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)聯(lián)合祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證治療將成為控制甲亢的主要手段。加味逍遙散療效確切，安全性高，值得臨床借鑒推廣。但需在辨證治療基礎(chǔ)上根據(jù)病情變化靈活施治，才能取得更好的療效。

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（收稿日期：2016-07-18）