劉濤

摘要：葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》云“夫痛則不通，通字須究氣血陰陽，便是看診要旨矣”，將通法論為治療胃脘痛的重要方法。歷代醫(yī)家對通法各有論述，北齊醫(yī)家徐之才提出十劑之一的通劑，有“通可去滯”的功能；張從正云“所謂通劑者，流通之謂也，通因通用。雖通與瀉相類，大率通為輕而瀉為重也?！逼湓x狹隘，后世醫(yī)家不斷賦予通法更深更廣的含義，李宗源《醫(yī)綱提要》指出：“通之義有三，一曰宣通……二曰攻通……三曰旁通?！蓖ǚǖ暮x不僅指下法，更有通暢經(jīng)絡(luò)、宣通氣機、活血化瘀、通陽宣痹等含義，汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法甚至可概括于其中，通法寓意廣泛深刻。胃脘痛記載始見于《內(nèi)經(jīng)》“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛”，其病因病機復(fù)雜，癥狀多端，故在中醫(yī)辨證及治療上增添了難度，而“六腑以通為用”，故胃腑以通為順，故在臨床上治療胃脘痛需著重一個“通”字，即通法可作為治胃脘痛之大法。其用藥的特點主要有：質(zhì)地輕靈、動靜結(jié)合、潤燥相宜。

關(guān)鍵詞：通法；胃脘痛；論述

中圖分類號：R256.33文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2016）10-0010-04

1通法概念

在傳統(tǒng)的八法之中，并無通法之說，通法是歷代醫(yī)家對中醫(yī)理論和臨床實踐的不斷豐富和總結(jié)，亦屬于治發(fā)之一，它有廣義和狹義之分。程氏在《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》中說：“論治病之源，以內(nèi)傷、外感四字括之。論病之情，則以寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字統(tǒng)之。而論病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之?！备爬楹笫莱Ｓ玫陌朔ā＊M義之通法與下法含義類似，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“其下者，引而竭之”，“其實者，敬而瀉之”，即通過瀉下、蕩滌、攻逐等作用，使停留于胃腸的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結(jié)痰、?；鸬葟南赂[而出，以祛邪除病的一類治法，一般用于里實而正氣未虛的病證。張從正云“所謂通劑者，流通之謂也，通因通用。雖通與瀉相類，大率通為輕而瀉為重也。”劉完素云：“留而不行為滯，必通劑而行之?！崩顣r珍著《十劑釋義》指出：“滯，留滯也，濕熱之邪留于氣分……宜淡味之藥上助肺氣下降，通其小便，而泄氣中之滯，木通、豬苓是也。濕熱之邪留于血分……宜苦寒之藥下引，通其前后，而泄血中之滯，防己之類是也……故淡味之藥，謂之通劑?！边@里的通法即通下之法，有通利二便、祛除濕熱之意，可用于飲食停滯、痰凝濕濁積聚停留所致的胃脘痛，邪去而胃腑通暢，故疼痛自除，需要區(qū)別的是通下之藥性不如瀉下之藥性峻烈而傷胃氣。

廣義的通法不單純指一種治法，它包括了通下甚至八法，在胃脘痛的治療中，可見于消食、理氣、化痰、祛濕、散寒、泄熱、養(yǎng)陰、溫陽等治法。高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩唬骸八粗?，有氣血陰陽之不同，若概以行氣消?dǎo)為治，漫云通則不痛。夫通則不痛，理也。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣?！闭f明了通法具有協(xié)調(diào)臟腑關(guān)系、疏通氣血、疏布津液、通經(jīng)活絡(luò)的作用。通法體現(xiàn)在各種治法的運用中，《素問·至真要大論》云：“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者益之，逸者行之，驚者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，開之發(fā)之?！焙白铚?，治宜溫?zé)岢浜?，從而氣血通暢；熱邪為患者，治?dāng)以清熱使通；濕邪留著為患者，治當(dāng)除濕使通；瘀血阻滯者，當(dāng)以活血化瘀使通；氣血郁滯者，理氣解郁使通；津液枯涸或停滯者，生津或通利使通；無一不是疏通之法。張仲景曰：“五臟元真通暢，人即安和”，人體五臟六腑、氣血津液經(jīng)絡(luò)只有保持通暢，正常運行，邪無滯留，疾病才無所生。而胃主受納，宜通降，通法即根據(jù)胃腑下降之性，調(diào)暢氣血，疏其壅塞，消其郁滯，給邪以出路從而達到理氣、和胃、止痛的治法，旨在消除緩解胃腑氣血津液運行阻滯，使氣機暢達。它不等同于某一單一的治法，而是根據(jù)患者病情情勢的不同，順應(yīng)胃腑之性，因勢利導(dǎo)，使病邪由深出淺，由里出表，以致外達而解的一種祛邪治療方法，與其它治法并行不悖。

2通法治療胃脘痛的依據(jù)

2.1胃脘痛的病因與發(fā)病胃為六腑之一，上接食道，下連小腸，主受納、腐熟水谷?！端貑枴の迮K別論》說：“胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣。”飲食經(jīng)胃腐熟磨化后，下傳于小腸，其精微部分，由脾轉(zhuǎn)輸，以養(yǎng)臟腑?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩疲骸捌饺酥夥A于胃，胃者平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死?！惫视小坝形笟鈩t生，無胃氣則死”之稱，胃氣充足，納腐之職正常，則形神俱足，肌肉豐滿，四肢輕動。葉天士說：“納食主胃……胃宜降則和?！蔽傅氖芗{、腐熟水谷的功能必須依賴于通降這一特性，食物才能下行于小腸，分別清濁。若胃氣不調(diào)，通降失常，食物不能及時下行，就會出現(xiàn)胃脘痞滿疼痛。

胃痛的病因病機復(fù)雜，《素問·舉通論》載：“寒氣客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛?！薄毒霸廊珪吩疲骸耙蚝呤影司牛驘嵴呤ㄒ欢??！闭J為寒邪入侵是致病的主要因素；《雜病源流犀燭》：“邪干胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴且正克也?！睆娬{(diào)肝氣犯胃；《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》：“致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎熬，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘痛也?！敝赋鲲嬍硟?nèi)傷導(dǎo)致胃脘疼痛；《景岳全書·心腹痛》云：“惟食滯、寒滯、氣滯最多”，尤其強調(diào)氣滯，故其治療“當(dāng)以理氣為主”；明代《醫(yī)學(xué)正傳》指出胃脘痛的病因是“痰涎食積郁于中，七情火氣觸于內(nèi)”，《臨證指南》云：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀。”由此可見，上述種種因素均可致胃脘痛，寒邪客胃則凝塞不通，熱邪傷胃則壅滯不運；食積、氣滯、濕阻、痰結(jié)、血瘀郁于中焦，氣機阻滯，胃失和降發(fā)為疼痛；肝旺氣機橫逆，乘土犯胃作痛；脾虛胃弱，傳化失司，升降失調(diào)；胃陰傷者澀而不利，胃陽傷者滯而不運。故影響胃脘痛的發(fā)病因素是多方面的，除了感受病邪外，諸如人體正氣狀態(tài)、自然因素及社會因素等也有重要影響?！秲?nèi)經(jīng)》所說：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，胃脘痛的發(fā)生與人體正氣不足有直接關(guān)系。病邪能否侵入人體并導(dǎo)致發(fā)病，主要取決于人體抗病能力，若人體正氣不足，防御力低下，邪氣則易侵犯。此外，情緒異常變化除了會導(dǎo)致人體正常生理功能紊亂、影響人體抗病能力外，也會影響胃脘痛的產(chǎn)生和致病。

2.2胃脘痛的證候分析胃脘痛的證候類型常見于：胃氣虧虛，受納、腐熟功能減退，胃氣失和，氣滯中焦，則胃脘隱痛；胃陽不足，虛寒內(nèi)生，寒凝氣機，故胃脘冷痛；胃陰不足，虛熱內(nèi)生，熱郁于胃，氣失和降，則胃脘隱痛而有灼熱感；寒凝胃脘，陽氣被遏，氣機阻滯，則胃痛暴作，得溫痛減，遇寒加重；飲食積滯，阻礙胃氣，胃脘疼痛脹滿拒按，得矢氣或便后稍舒；胃熱熾盛，火熱之邪熏灼，壅塞胃氣，阻滯不通，胃脘灼痛拒按，痛勢急迫；瘀血停胃，瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯，胃脘疼痛如針刺刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚；肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯，胃氣脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣，矢氣則痛舒。

綜上，胃脘痛不論何種癥候類型及臨床表現(xiàn)，其產(chǎn)生機制不外乎“邪滯”二字，氣機阻滯，升降失調(diào)，不通則痛。郁滯不通，胃失和降而作痛是各型胃痛的病理特點。外邪侵襲胃腑，與正氣相爭，每易阻礙氣機，“氣有余便是火”，氣滯日久，可以生熱化火，可以由氣及血，由經(jīng)入絡(luò)，形成氣血俱病，絡(luò)道不利，形成瘀血，葉天士所說：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血……凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹”、“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。各類證型互相轉(zhuǎn)變，交替錯雜，則郁阻之征更為明顯。因此惟有疏通邪郁是保證胃和的關(guān)鍵。

2.3通法的治療原則

通法雖然含義廣泛，在治療胃脘痛中的運用大致可分為通暢氣血、通透邪濁、通補陰陽、通調(diào)肝脾四個方面。

2.3.1通暢氣血脾胃為氣血生化之源，內(nèi)傷脾胃，氣血諸病乃生?！镀⑽刚摗吩疲骸捌⑽覆蛔?，皆為血病”，強調(diào)氣血是脾胃生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血氣不和，百病及變化乃生”，清代姚止庵在《素問經(jīng)注節(jié)解》中釋：“疏其壅塞，令上下無礙，血氣通調(diào)，則寒熱自和，陰陽調(diào)達矣?！比~天士指出：“通字須究氣血陰陽，便是看診要旨矣?！惫省笆杵錃庋钇湔{(diào)達，而致和平”即通暢氣血在胃脘痛的治療中起到重要的作用。

2.3.2通透邪濁胃為腑，傳化物，實而不能滿，胃病多實。實則為郁，朱丹溪有氣、血、痰、火、濕、食六郁之說，戴思龔《金匱鉤玄》中說：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化不得變化，此為傳化失常，六郁之病見矣。”如蘊熱、積寒、氣滯、瘀血、食積、濕濁、痰凝等邪濁蓄積于胃，壅塞升降之機，郁滯而為病，治當(dāng)以通透，引邪外出，其目的是使氣機暢達，邪有出路。

2.3.3通補陰陽《素問·生氣通天論》曰：“生之本，本于陰陽?！蔽戈柤次笟?，胃氣有賴于陽氣的運動和溫煦來消磨腐熟食物，趙獻可云：“飲食入胃，尤水谷在釜中，非火不能熟?！蔽戈枔p傷，則溫之使通，葉天士云：“胃陽式微，法當(dāng)溫通陽氣?！蔽戈幖次附?，胃有賴于陰液滋潤從而滋養(yǎng)胃體，濡潤食物，如胃陰虧虛，當(dāng)以甘平甘涼養(yǎng)之潤之，務(wù)使津液來復(fù)，則胃氣下行而通。通補為補與通相伍，補中寓通，通中寓補，補中有散，通中有收，補而不滯，通而不破?！巴ㄑa”不是一般的“虛者補之”，補中寓通亦是助其升降，實質(zhì)為升清降濁，舒暢氣機。

2.3.4通調(diào)肝脾胃脘痛的發(fā)病與肝脾之間關(guān)系密切?！堆C論》：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”，肝屬木，主升發(fā)疏泄，胃氣依賴于肝木的疏導(dǎo)才能暢通和降；《臨證指南醫(yī)案》指出“肝為起病之源，胃為傳病之所”、“凡醒胃必先制肝”，肝為剛臟，體陰而用陽，病則侮其所勝，乘土犯胃而致脘痛；太陰脾主升運，使清陽之氣上升，脾胃為氣機升降之樞紐，《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“胃既病則脾無所稟受……故亦從而病焉”、“形體勞役則脾病……脾既病則胃不能獨行津液，故亦從而病焉”，故脾胃生理病理上互相影響制約。故治胃脘痛需注重疏肝理脾即通調(diào)肝脾。

3通法的用藥分析及治療作用

在胃脘痛的治療中，用藥宜少，用量宜輕，注重用甘平或甘涼濡潤之品以養(yǎng)胃陰，氣藥與血藥同用，氣行則血行，寒藥與熱藥同用，相反相成，通藥與補藥同用，斂中有散，以下列舉三個藥對：

木香與延胡索為氣血藥對，氣血同理，通行止痛；木香走氣，行氣以止痛；延胡索走血，活血以止痛；兩藥合用，行氣又活血，氣行則血運，血活則氣暢，通則不痛，故能增強止痛效果。人參與萊菔子為通補藥對，補消兼用，相反相成。人參補氣，萊菔子破氣，兩者同用，不但不會減少人參的補氣作用，反而會補而不滯，增強療效，《本草新編》云：“或問蘿卜子專解人參，一用蘿卜子則人參無益矣，此不知蘿卜子而不知人參者也。人參得蘿卜子，其功更神，蓋人參補氣，驟服氣必難受，得蘿卜子以行其氣，則氣平而易受?！敝概c桂枝為寒熱藥對，寒熱并治，潤燥相濟，胃為陽土，喜潤惡燥，胃病日久，病機錯雜，可見兼寒兼濕兼燥，寒與熱同在，濕與燥同存，知母味苦性寒質(zhì)潤，能瀉胃熱、清胃燥，桂枝味辛性溫質(zhì)燥，能散胃寒、祛胃濕，兩藥相配，相反相成，即補中有通、靜中有動。

故通法的用藥講究質(zhì)地輕靈，臨證權(quán)衡輕重，虛實同理，治實不宜峻攻，補虛切忌滋膩，動靜結(jié)合，潤燥相宜，起到顧護寒熱、調(diào)節(jié)升降的作用。

胃為水谷之海，以通為用，以降為順。胃脘痛的發(fā)病即“邪滯”，邪有所留，壅滯成病，不通則痛。故通法在胃脘痛治療中的重要意義不可忽視。

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