黃　穎，譚玉婷，嚴(yán)　璐，易　霞

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胃癌病人術(shù)后不行胃腸減壓的有效性和安全性Meta分析

黃穎，譚玉婷，嚴(yán)璐，易霞

[目的]評(píng)價(jià)胃癌病人術(shù)后不行胃腸減壓的有效性和安全性。[方法]計(jì)算機(jī)檢索PubMed，Embase，Medline,Cochrane Library,Web of Science,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于胃癌術(shù)后不行胃腸減壓臨床效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，同時(shí)從納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)中查找符合要求的文獻(xiàn)，采用RevMan 5.20軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。[結(jié)果]共納入7篇文獻(xiàn)，試驗(yàn)組531例，對(duì)照組539例。試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，不行胃腸減壓縮短了病人的住院時(shí)間[MD=-1.12，95%CI(-1.98，-0.26)，P=0.01]；兩組術(shù)后在首次排氣時(shí)間[MD=-0.33，95%CI(-0.69，0.02)，P=0.07]、肺部并發(fā)癥發(fā)生率[RR=0.93，95%CI(0.53，1.61)，P=0.79]、吻合口瘺發(fā)生率[RR=0.93，95%CI(0.52，1.65)，P=0.80]、惡心或嘔吐發(fā)生率[RR=0.63，95%CI(0.30，1.32)，P=0.22]、死亡率[OR=1.27，95%CI(0.34，4.78)，P=0.72]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[結(jié)論]胃癌病人術(shù)后不行胃腸減壓是安全可行的。

胃癌；胃腸減壓；胃管；Meta分析

胃癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，每年新增病人99萬(wàn)人、死亡79萬(wàn)人，這使胃癌成為全球第四大癌癥和癌癥中第二大死亡原因[1-2]。高發(fā)病率和高死亡率給社會(huì)和病人家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。近年來(lái)，除賁門(mén)癌的患病率有所上升以外，其他類(lèi)型胃癌的患病率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[4-5]。外科手術(shù)仍是目前胃癌的首選治療手段。胃癌病人圍術(shù)期放置鼻胃腸減壓管(nasogastric decompression，ND)已形成傳統(tǒng)和常規(guī)，外科醫(yī)生認(rèn)為，放置鼻胃腸減壓管可以降低吻合部位內(nèi)部壓力，減少吻合口漏的發(fā)生，但迄今并沒(méi)有嚴(yán)格科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，特別是前瞻性研究結(jié)論。自20世紀(jì)中葉60年代起，西方外科學(xué)界開(kāi)始懷疑其價(jià)值，并出現(xiàn)胃手術(shù)病人因肺炎和痰栓窒息死亡與鼻胃腸減壓有關(guān)的報(bào)道，且持續(xù)性的胃腸減壓易導(dǎo)致大量消化液的丟失、聲帶麻痹水腫、咽喉部炎癥和潰瘍等[6]。近年來(lái)，研究者對(duì)胃癌術(shù)后不行胃腸減壓的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以證實(shí)該方法的有效性和安全性，但是尚未形成系統(tǒng)的科學(xué)理論。本研究通過(guò)系統(tǒng)全面檢索目前的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)胃癌術(shù)后病人不行胃腸減壓的安全性和有效性，以期為該手段在臨床的推廣、改善病人的主觀感受等方面提供參考。

1　方法

1.1檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Medline、Web of Science、Cochrane Libriary、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，語(yǔ)種包括中文和英文。 中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“胃腸減壓”“鼻胃管”“鼻腸管”和“胃癌” 等為檢索詞；英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“nasogastric tube(NGT)”“gastrojejunal”“nasogastric decompression”“gastrointestinal decompression”“gastric cancer/carcinoma/neoplasms”等為檢索詞。對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、相關(guān)綜述或病例報(bào)道進(jìn)行擴(kuò)大檢索。

1.2文獻(xiàn)篩選

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)全文公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)。①研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randmized controlled trial，RCT)；②研究對(duì)象：經(jīng)病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查確診的胃癌病人，未合并嚴(yán)重的心肺疾病且需行手術(shù)者；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組術(shù)后不行胃腸減壓，對(duì)照組常規(guī)行胃腸減壓。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①描述性研究；②研究對(duì)象未經(jīng)病理確診；③重復(fù)發(fā)表；④晚期或復(fù)發(fā)的胃癌病人。

1.2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)2名研究者參考Cocharane協(xié)作網(wǎng)在2011年更新的“對(duì)干預(yù)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Chorane Review Handbook-5.1.0版”偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，若有分歧，通過(guò)討論或由第3名研究者參與評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容共包括7個(gè)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高和不清楚”的判斷。如果研究完全滿(mǎn)足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A；如果部分滿(mǎn)足，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B；如果完全不滿(mǎn)足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級(jí)為C。

1.2.4效應(yīng)指標(biāo)2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)的全文進(jìn)行閱讀后，按照預(yù)先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)資料提取表提取數(shù)據(jù)。①一般資料：第一作者姓名、發(fā)表年限、文獻(xiàn)類(lèi)型、樣本量；②結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后首次排氣時(shí)間、肺部并發(fā)癥(肺炎、肺栓塞等)發(fā)生率、住院時(shí)間、吻合口瘺發(fā)生率、惡心或嘔吐發(fā)生率、死亡人數(shù)。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用國(guó)際Cochrane協(xié)作組提供的RevMan 5.2.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(risk ratio，RR)作為合并統(tǒng)計(jì)量；計(jì)量資料對(duì)同一指標(biāo)，如采用相同測(cè)量工具得到的結(jié)果，采用加權(quán)均方差(weighted mean differenc，WMD)作為合并統(tǒng)計(jì)量；如采用不同測(cè)量工具得到的結(jié)果，則采用標(biāo)準(zhǔn)均方差(standard mean differenc，SMD)作為合并統(tǒng)計(jì)量；所有統(tǒng)計(jì)量均計(jì)算95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。各研究間的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)，同質(zhì)性研究(P>0.05，I2<50%)采用固定效應(yīng)模型(Fixed Effect Model)進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性研究(P<0.05，I2>50%)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Random Effect Model)進(jìn)行Meta分析。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢獲得文獻(xiàn)746篇，經(jīng)閱讀文題和摘要后去除718篇。進(jìn)一步閱讀全文后排除半隨機(jī)文獻(xiàn)、綜述等不符合RCT標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn) 19篇，排除質(zhì)量不高的文獻(xiàn)2篇。最終有7篇文獻(xiàn)納入Meta分析。見(jiàn)圖1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究文獻(xiàn)的一般情況(見(jiàn)表1)

表1　納入研究文獻(xiàn)的一般情況

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的7項(xiàng)研究均報(bào)道了各組病人的基線(xiàn)情況，基線(xiàn)均有可比性。在隨機(jī)順序產(chǎn)生方面，7項(xiàng)研究均報(bào)道了隨機(jī)方法，采取計(jì)算機(jī)隨機(jī)法或隨機(jī)數(shù)字表法。對(duì)分配方案的隱藏方面，僅2項(xiàng)研究清楚報(bào)道了分配隱藏方案。盲法方面，僅2項(xiàng)對(duì)研究對(duì)象和研究人員采用了盲法。在失訪(fǎng)偏倚、選擇性報(bào)告研究、其他偏倚來(lái)源方面，7項(xiàng)研究均符合“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，2項(xiàng)研究質(zhì)量為A，5項(xiàng)研究質(zhì)量為B。見(jiàn)表2。

表2　納入研究的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.4Mtea分析結(jié)果

2.4.1術(shù)后首次排氣時(shí)間7項(xiàng)[8-14]研究均報(bào)道了術(shù)后首次排氣時(shí)間，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=92%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，胃癌術(shù)后兩組首次排氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.33，95%CI(-0.69，0.02)，P=0.07]，見(jiàn)圖2。

圖2　胃癌術(shù)后首次排氣時(shí)間的Meta分析

2.4.2術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率共6項(xiàng)[8-9，11-14]研究報(bào)道了術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.89，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：胃癌術(shù)后兩組肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.93，95%CI(0.53，1.61)，P=0.79]，見(jiàn)圖3。

圖3　胃癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

2.4.3術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率7項(xiàng)[8-14]研究均報(bào)道了術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率情況，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.91，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：胃癌術(shù)后兩組吻合口瘺發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.93，95%CI(0.52，1.65)，P=0.80]，見(jiàn)圖4。

圖4　胃癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的Meta分析

2.4.4術(shù)后惡心或嘔吐發(fā)生率5項(xiàng)[8-9，11-13]研究報(bào)道了術(shù)后惡心或嘔吐發(fā)生率，各研究間存在異質(zhì)性，P=0.006，I2=76%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量RR=0.63，95%CI(0.30，1.32)，P=0.22，說(shuō)明胃癌術(shù)后進(jìn)行胃腸減壓與不行胃腸減壓時(shí)惡心或嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖5。

圖5　胃癌術(shù)后惡心或嘔吐發(fā)生率的Meta分析

2.4.5術(shù)后死亡率7項(xiàng)[8-14]研究均報(bào)道了胃癌術(shù)后病人的死亡情況，其中Yoo等[8-9，12-13]研究中試驗(yàn)組和對(duì)照組均無(wú)病人死亡，7項(xiàng)研究間不存在異質(zhì)性，P=0.87，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量OR=1.27，95%CI(0.34，4.78)，P=0.72，說(shuō)明胃癌術(shù)后進(jìn)行胃腸減壓與不行胃腸減壓時(shí)病人死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖6。

圖6　胃癌術(shù)后死亡率的Meta分析

2.4.6術(shù)后住院時(shí)間除Yu等[13]外，其余6項(xiàng)研究均報(bào)道了病人術(shù)后住院時(shí)間，各研究間存在異質(zhì)性，P<0.00001，I2=87%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量MD=-1.12，95%CI(-1.98，-0.26)，P=0.01，說(shuō)明胃癌術(shù)后進(jìn)行胃腸減壓與不行胃腸減壓時(shí)病人住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組病人的住院時(shí)間短于對(duì)照組，見(jiàn)圖7。

圖7　胃癌術(shù)后住院時(shí)間的Meta分析

3　討論

1790年奧地利外科醫(yī)生Hunter對(duì)于腹部手術(shù)病人首先使用鼻胃腸減壓技術(shù)，當(dāng)時(shí)只是作為一種習(xí)慣與傳統(tǒng)，卻一直沿用至今[15]。鼻胃腸減壓是臨床實(shí)踐中尤其是胃腸道外科常用的一種治療手段。一般認(rèn)為，對(duì)于胃腸道手術(shù)，放置鼻胃腸減壓管可以降低吻合部位內(nèi)部壓力，減少吻合口漏，但是國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家對(duì)胃癌圍術(shù)期是否放置胃管尚未達(dá)成共識(shí)。早在1963年Gerber[16]對(duì)2 000例術(shù)后未行鼻胃腸減壓的病人進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程及并發(fā)癥發(fā)生率與胃腸減壓病人比較并無(wú)差異，因此認(rèn)為常規(guī)行鼻胃腸減壓沒(méi)有必要。相關(guān)的研究也證明：進(jìn)行鼻胃腸減壓無(wú)法完全排出腸道內(nèi)液體，對(duì)緩解手術(shù)后病人腹脹效果并不明顯[17]。隨著研究的深入，越來(lái)越多學(xué)者開(kāi)始嘗試在胃腸道病人圍術(shù)期不進(jìn)行胃腸減壓，結(jié)果顯示，不行胃腸減壓并未增加病人的住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等。

3.1不行胃腸減壓不影響胃癌病人術(shù)后康復(fù)本研究結(jié)果顯示：胃癌術(shù)后不行胃腸減壓并未增加病人的肺部并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、惡心或嘔吐發(fā)生率、死亡率，也并未延長(zhǎng)病人的首次排氣時(shí)間。但是Meta分析的結(jié)果可能與部分單個(gè)研究存在結(jié)論不一致的情況，如納入術(shù)后惡心或嘔吐發(fā)生率的5篇文獻(xiàn)中，有2篇文獻(xiàn)[9，13]顯示不行胃腸減壓的發(fā)生率顯著低于胃腸減壓組。另外研究顯示，術(shù)后行胃腸減壓會(huì)增加病人的不舒適度，例如鼻咽部不適、咽喉疼痛、聲音嘶啞、行動(dòng)不便、進(jìn)食時(shí)間延遲等。因此，綜合分析得出，胃癌術(shù)后不行胃腸減壓是安全可行的。

3.2不行胃腸減壓是未來(lái)胃腸道手術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)由圖7可知：不行胃腸減壓與胃腸減壓病人術(shù)后住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不行胃腸減壓縮短了病人的住院時(shí)間，對(duì)節(jié)省病人的醫(yī)療費(fèi)用、降低住院成本、減輕社會(huì)和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有積極影響，這也符合近年來(lái)新興的加速康復(fù)外科(fast-track sugery，F(xiàn)TS)理念，促進(jìn)了病人的加速康復(fù)。另一方面，減少胃管等醫(yī)療耗材的使用，醫(yī)療垃圾相應(yīng)減少，符合目前環(huán)保、低碳、節(jié)約的理念，有利于環(huán)保型、節(jié)約型社會(huì)的建立。再者不行胃腸減壓還可減少醫(yī)護(hù)工作者的勞動(dòng)量，在當(dāng)今社會(huì)，尤其是在中國(guó)醫(yī)患、護(hù)患比例嚴(yán)重不平衡的背景下，對(duì)于降低醫(yī)護(hù)工作者的工作量、減輕壓力、促進(jìn)醫(yī)患及護(hù)患關(guān)系和諧具有促進(jìn)作用。

4　本研究存在的不足

從納入文獻(xiàn)的質(zhì)量來(lái)看，雖所有文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，但是僅2篇屬于A級(jí)，其余5篇均為B級(jí)，尤其在分配方案隱藏和盲法兩方面，均存在無(wú)法準(zhǔn)確獲悉相關(guān)信息的問(wèn)題，這就有可能存在實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚。其次，Meta分析中異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)，由于首次排氣時(shí)間、惡心或嘔吐發(fā)生率以及住院時(shí)間3個(gè)指標(biāo)存在異質(zhì)性，故選擇了隨機(jī)效應(yīng)模型，這可能削弱了質(zhì)量較好的大樣本研究的信息，而夸大了質(zhì)量可能較差的小樣本研究的信息。再者，納入的研究多為單中心的試驗(yàn)，僅Pacelli等[14]研究是多中心大樣本實(shí)驗(yàn)，且7篇文獻(xiàn)的來(lái)源為日本、法國(guó)、韓國(guó)、伊朗、意大利和中國(guó)，地域分布不均勻，缺乏美洲國(guó)家、非洲國(guó)家的試驗(yàn)研究，另外文獻(xiàn)語(yǔ)種限定為中英文，因此，代表性可能存在一定程度的不足。

5　結(jié)論

胃癌術(shù)后不行胃腸減壓并不會(huì)延長(zhǎng)病人的首次排氣時(shí)間及增加肺部并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、惡心或嘔吐發(fā)生率以及死亡率，且與胃腸減壓組相比，不行胃腸減壓病人住院時(shí)間縮短，加速了病人的康復(fù)。由于評(píng)價(jià)指標(biāo)存在一定的主觀性，因此尚需設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木哂薪y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的客觀指標(biāo)對(duì)胃癌術(shù)后不行胃腸減壓的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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(本文編輯范秋霞)

Effectiveness and safety of no gastrointestinal decompression in patients with gastric cancer after surgery:a Meta analysis

Huang Ying,Tan Yuting,Yan Lu,et al

(Hunan University of Chinese Medicine School of Nursing,Hunan 410208 China)

Objective：To evaluate the effectiveness and safety of no gastrointestinal decompression in patients with gastric cancer after operation.Methods:The randomized conerlled trial,RCTs on clinical effect of hor gastrointestinal decompression for postoperative gastric cancer patients in PubMed,Embase,Cochrane Library,Web of Science,Chinese biomedical literature database,CNKI and Wanfang database were searched by computer.At the same time,it finds the documents which meet the requirements from the references,RevMan 5.20 software was used for statistical analysis.Results:7 articles were included,the experimental group of 531 cases and 539 cases in control group.Experimental group was compared with the control group,no gastrointestinal decompression had shortened the hospitalization time[MD=-1.12,95%CI(1.98,-0.26),P=0.01)];there was no statistically significant difference in first exhaust time[MD=-0.33,95%CI(-0.69,0.02),P=0.07],incidence of pulmonary complications[RR=0.93,95%CI(0.53,1.61),P=0.79] and incidence of anastomosis fistula[RR=0.93,95%CI(0.52,1.65),P=0.80],incidence of nausea or vomiting[RR=0.63,95%CI(0.30,1.32),P=0.22] and mortality[OR=1.27,95%CI(0.34,4.78),P=0.72]between both groups.Conclusion:No postoperative gastrointestinal decompression was safe and feasible for patients with gastric cancer.

gastric cancer;gastrointestinal decompression;gastric tube;Meta analysis

黃穎，碩士研究生在讀，單位：410208，湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；譚玉婷、嚴(yán)璐、易霞(通訊作者)單位：410208，湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.010

1009-6493(2016)07B-2463-06

2015-07-04；

2016-04-13)