姚梅梅，周麗鳳，王欣國

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舒緩療護在社區(qū)居家晚期腫瘤病人中的應用

姚梅梅，周麗鳳，王欣國

[目的]探討舒緩療護對社區(qū)居家晚期腫瘤病人護理干預效果。[方法]選擇上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心某居委會管轄內的晚期腫瘤病人50例為研究對象，通過建立居家舒緩療護“蒲公英護理團隊”，評估病人及家屬需求，根據(jù)需求每月提供1次或2次上門個體化護理，每周1次電話隨訪，為期6個月。運用舒適度調查表、團隊服務滿意度調查表及家屬焦慮自評量表(SAS)對研究對象進行服務前后效果評價。[結果]護理干預后晚期腫瘤病人舒適度提高(P<0.05)，家屬焦慮程度下降(P<0.05)，對蒲公英護理團隊的服務滿意度達到100.00%。[結論]對社區(qū)晚期腫瘤病人開展居家舒緩療護能有效提高晚期腫瘤病人舒適度、減輕家屬焦慮程度、提高病人生活質量。

晚期腫瘤；居家舒緩療護；護理干預，滿意度；舒適度；焦慮

隨著時代的發(fā)展，人類平均壽命在不斷延長，與此同時各種疾病的發(fā)生發(fā)展也在悄然而至，據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2014全球癌癥報告》顯示，預測全球癌癥病例將呈現(xiàn)迅猛增長態(tài)勢，由2012年的1 400萬人逐年遞增至2025年的1 900萬人，到2035年將達到2 400萬人。而中國新增癌癥病例高居第一位。上海作為中國經(jīng)濟之都，癌癥發(fā)病率、死亡率和現(xiàn)患率均居全國較高水平。據(jù)上海市疾病預防控制中心2014年發(fā)布消息稱，根據(jù)最新統(tǒng)計的癌癥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，上海目前平均每100人中就有1.79人是癌癥病人，平均每天新增癌癥病人150人，每天有100人死于癌癥。面對這種新局面，為晚期腫瘤病人提供身、心、靈、社的服務便顯得尤為重要。2012年作為上海市政府實事工程的舒緩療護已在17個區(qū)縣、18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展。世界衛(wèi)生組織(2008)最新定義：舒緩療護是為那些對治愈性治療無反應的晚期病人，給予積極和全面的照顧，以控制疼痛及有關癥狀為重點，并關注其心理、社交及精神需要，目標在于提高和改善病人和家屬的生活質量[1]。本研究通過發(fā)放病人及家屬的需求調查表，針對性地為晚期腫瘤病人提供一系列的居家舒緩療護護理干預措施，減輕家屬焦慮程度，提高病人舒適度，促進病人生活質量的提高。

1　對象與方法

1.1對象選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄的某居委會晚期腫瘤病人50例。納入標準：①腫瘤病人卡式評分(Karnofsky，KPS)評分≤70分；預計生存期在6個月之內[2]；②病人及家屬愿意接受居家舒緩療護理念；③病人及家屬自愿配合本研究；④病人及家屬放棄其他積極治療；⑤意識清楚，能夠與人正常交流。50例病人中，男24例，女26例，平均年齡72.36歲。

1.2方法

1.2.1干預方法針對腫瘤病人及家屬開展一次集中性的“舒緩療護”相關理念知識的講座，同時發(fā)放需求調查表，了解基線情況。對納入本研究的晚期腫瘤病人簽訂知情同意書，建立家庭信息檔案，根據(jù)調查結果制訂個體化的護理方案，提供一系列干預措施，干預時間為6個月，干預后對研究對象再次進行量表測定。

1.2.1.1健康教育宣傳根據(jù)需求每月提供1次或2次上門個體化護理，每次30 min～45 min。內容包括：護理人員對病人及家屬舒緩療護理念的宣教、腫瘤疾病的相關知識講解、聯(lián)系名片的發(fā)放、生活技能的指導等。每周1次電話隨訪，動態(tài)關注病人的身體狀況、心理感受、需求內容、下次上門隨訪時間等。

1.2.1.2生活護理技能指導居家舒緩療護的照顧者主要是家屬，以理論和實踐操作相結合的方式向家屬講解生活護理的技能，幫助病人更舒心地接受各項生活護理，內容包括口腔護理、皮膚清潔、翻身技巧、有效排痰、壓瘡預防等。正確規(guī)范的護理措施能有效緩解病人的各種不適，使病人保持良好的心理狀況。

1.2.1.3開展中醫(yī)適宜技術中醫(yī)歷史淵源，博大精深，運用中醫(yī)技術解除病人各種因疾病引起的不適癥狀，如耳穴埋豆治療阿片類藥物引起的便秘[3]，穴位敷貼治療腫瘤引起的疼痛[4]等。

1.2.1.4家庭醫(yī)生參與家庭醫(yī)生又稱全科醫(yī)生，是以家庭醫(yī)療保健服務為主要任務，提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育服務和指導的新型醫(yī)生。家庭醫(yī)生的參與給予相關疾病的指導，讓病人足不出戶就解決了日常健康問題和保健需求，得到家庭治療和家庭康復護理等服務，大大提升了護理團隊的品質，提升了病人對我們的信任。

1.2.1.5個性化心理疏導服務在居家舒緩療護期間通過與病人及家屬的溝通有效發(fā)現(xiàn)病人情緒變化，并針對出現(xiàn)的焦慮、痛苦、無奈等不良情緒進行一對一的交流、哀傷輔導等，使病人及家屬走出不良情緒環(huán)境，減輕病人及家屬的焦慮程度，提升舒適度。

1.2.1.6社會支持是指運用一定的物質和精神手段對社會弱勢群體進行無償幫助的行為的總和。我們根據(jù)臨終病人的不同宗教信仰需求，聯(lián)系相應的宗教人士探視和鼓勵，滿足其宗教的需求；聯(lián)系社區(qū)志愿者及其家屬解決社會心理問題；包括尋求社會經(jīng)濟資源對臨終關懷項目或晚期病人及其家屬的專項資助等。

1.2.2評價指標與測評工具

1.2.2.1病人及家屬需求采用自行設計的病人及家屬需求調查表進行需求調查，分病人及家屬兩部分。病人需求調查表內容包括病人基本資料(姓名、性別、年齡、宗教信仰、文化程度、目前卡式評分、目前是否疼痛等)和病人需要，共31個條目，分別采用“不需要、需要、很需要”進行評分。家屬調查表內容包括家屬基本資料(姓名、性別、文化程度、職業(yè)等)、照顧情況(與病人的關系、照顧時長、照顧帶來的問題等)和家屬與照顧有關的需要，共33個條目，分別采用“不需要、需要、很需要”評分。調查表由2名培訓后的專職舒緩療護科護士進行，進入病人家中，運用同一解釋手法，向病人及家屬說明調查表的內容及注意事項，保證收集信息的真實有效。

1.2.2.2病人舒適度調查病人舒適度調查表共24個條目，由1～6數(shù)字表示同意程度，隨著數(shù)字減小，同意程度遞減。

1.2.2.3家屬焦慮情況評價家屬焦慮情況評價采用Zung焦慮自評量表(SAS)，該量表共20個條目，采用4級評分法，按照中國常模標準，SAS標準分>50分為陽性[5]。

1.2.2.4團隊服務滿意度采用團隊服務滿意度調查表進行調查，內容由家屬基本信息(姓名、文化程度、醫(yī)療費用支付方式等)以及對我中心蒲公英護理團隊服務滿意度調查兩部分組成。滿意度調查采用李克特“非常滿意、比較滿意、一般、比較不滿意、非常不滿意”5級評分制。

2　結果

2.1干預前后舒適度評分比較(見表1)

表1　晚期腫瘤病人舒緩療護干預前后舒適度比較

2.2干預前后SAS評分比較按中國常模標準[5]，SAS評分大于50分為陽性，干預前晚期腫瘤病人家屬SAS評分>50分者28例，陽性率為56.00%，干預后SAS>50分者12例，陽性率24.00%。干預前后焦慮陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.15，P<0.05)。干預前后家屬SAS評分比較見表2。

表2　干預前后晚期腫瘤病人家屬SAS評分比較

2.3病人及家屬對蒲公英護理團隊的滿意度病人及家屬對蒲公英護理團隊的滿意度達100.00%。

3　討論

3.1開展舒緩療護的意義舒緩療護作為一項符合人類利益的崇高事業(yè)，不僅是一門新型的邊緣學科，同時也是社會文明進步的標志，已成為我國衛(wèi)生保健體系自我完善的必然要求。隨著社會現(xiàn)代化的進程，家庭模式日趨核心化、人口高度老齡化等問題日趨嚴峻，目前需要“舒緩療護”的人口基數(shù)日益龐大，社會化的舒緩療護服務日益凸顯出必要性和迫切性。與傳統(tǒng)社區(qū)護理相比，居家舒緩療護在臨終關懷中體現(xiàn)出較好的優(yōu)越性。居家舒緩療護本著晚期、癌癥、疼痛的“6字”方針，對癌癥晚期病人按照“分級管理、適宜服務”的原則，提供基礎性醫(yī)療服務(免收出診費)、為疼痛者進行鎮(zhèn)痛藥物指導、提供病人或家屬醫(yī)療咨詢和信息服務、對家屬進行護理指導、心理關懷和支持等服務。除了為病人提供必需的診療技術服務之外，還要為病人提供精神、文化、情感等服務，以滿足病人的健康需求。本研究在充分了解晚期腫瘤病人的基礎上，制定個性化的護理措施，滿足病人的需求，緩解了病人軀體上的不適，提高了病人生存質量；當死亡不可避免的來臨時，通過“蒲公英護理團隊”給予病人家屬心靈上的慰藉，教會他們正確地面對死亡，有效降低悲傷反應，幫助他們走出親人離世之痛，盡快恢復正常的工作與生活。不僅為國家節(jié)約了有限的醫(yī)療資源，減輕了醫(yī)護工作者工作量，減少了醫(yī)患矛盾，同時也為家屬減輕了巨大的經(jīng)濟負擔，更重要的是病人在人生的最后階段可以自主安排最后時光，避免破壞性的延命救治，病人可以安寧、有尊嚴、無遺憾地走完人生。

3.2居家舒緩療護能提升晚期腫瘤病人的舒適度對腫瘤晚期病人來講，治愈希望已變得十分渺茫，而以照料為中心、控制疼痛、給予需要的生活護理和心理支持變得尤其重要。家作為病人熟悉的環(huán)境，比醫(yī)療機構更能給晚期腫瘤病人心理帶來放松和舒適。舒緩療護通過緩解病人身心痛苦，回歸到死亡本有的自然屬性，扭轉了現(xiàn)代醫(yī)學以笛卡爾身心二元論為基礎的生命認知，將晚期腫瘤病人從無望的機械性救治中解放出來，賦予其支配生命的自由。研究結果表明，干預前病人舒適度評分為(95.48±5.21)分，通過一系列的個性化護理措施，解除了病人軀體上的不適，通過與志愿者的交流緩解了病人的寂寞與孤獨，通過醫(yī)護人員針對性的護理避免了病人便秘、疼痛、壓瘡等的發(fā)生，干預后的晚期腫瘤病人舒適度達到(102.92±5.18)分，有效提高了晚期腫瘤病人的舒適度。

3.3居家舒緩療護減輕了病人家屬的焦慮程度有生便有死，死亡和出生一樣是客觀世界的自然規(guī)律，是不可違背的，是每個人都要經(jīng)歷的事實，正是死亡才使生顯得有意義?！捌压⒆o理團隊”在對晚期腫瘤病人護理干預的同時，給予家屬哀傷輔導，教會家屬樹立正確的死亡觀等，為病人的離世做好心靈上的準備。本研究顯示，干預前參加此次研究的50例晚期腫瘤病人家屬焦慮水平較高，通過一系列干預措施后家屬的焦慮程度從干預前的49.72分降至干預后的35.92分，有效降低了病人家屬的焦慮程度，提高了生活質量。

3.4社會多方支持和關注是居家舒緩療護有效實施的關鍵舒緩療護在實踐中呈現(xiàn)出高度的立體化和社會化，集中體現(xiàn)社會人文關懷，自1967年誕生于英國，很快就遍及全球五大洲70多個國家和地區(qū)，造福了無數(shù)的病人和家庭。至“秦嶺事件”發(fā)酵，上海市政府對臨終病人的關注上了一個新臺階，在全市大力推廣舒緩療護工作。在推進過程中，促成了政府主導、部門推進、醫(yī)護實施、社會介入、義工參與的“五位一體”實事工程。同時為臨終病人提供居家和機構相結合的舒緩療護服務，提高了臨終病人生命質量，促進了醫(yī)療資源合理利用，2014年市政府落實“新增1 000張腫瘤晚期病人和臨終老人舒緩療護(臨終關懷)床位”項目，并且新一輪實事項目已得到財政、醫(yī)保、民政、紅十字會等相關部門的鼎力支持。為社區(qū)醫(yī)護工作者開展舒緩療護工作提供了良好的工作平臺，從資金、醫(yī)保等層面保障了舒緩療護工作的順利開展。本研究通過對無救治希望、存活期限不超過6個月的晚期腫瘤病人提供一系列的個性化護理干預以及對家屬提供身心慰藉和支持，滿足了晚期腫瘤病人的需求，提高了病人的舒適度，減輕了家屬的焦慮程度。

舒緩療護是社會文明發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物，在建設有中國特色的舒緩療護模式過程中應該積極調動多種渠道發(fā)展舒緩療護事業(yè)，最大限度地發(fā)揮舒緩療護為社會帶來的福利和效益，使舒緩療護事業(yè)蓬勃發(fā)展，立足于社會，服務于社會。

[1]沈彩芳，曹燕亞.居家舒緩療護對臨終病人生活質量影響的對比研究[J].上海醫(yī)藥，2012，33(16)：35-37.

[2]上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會.關于下發(fā)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護(臨終關懷)科基本標準的通知[EB/OL].(2014-04-09).http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n3908/n3914/ulai132833.htm/.

[3]楊麗華，段培蓓，徐亞楠，等.耳穴貼壓辨證干預強阿片相關性便秘的效果評價[J].中國實用護理雜志，2014，30(5)：4-7.

[4]許冬梅，陳愛飛，呂文玲.穴位貼敷用于腫瘤病人疼痛中的療效觀察[J].健康必讀雜志，2013(10)：401.

[5]張穎，邱秀敏，楊嬰，等.癌癥患者主要照顧者的負荷及研究進展[J].上海護理，2010，10(2)：80-83.

(本文編輯范秋霞)

Application of soothing palliative care in home patients with advanced cancer in community

Yao Meimei,Zhou Lifeng,Wang Xinguo

(Hui Nan Community Health Service Center of Pudong New Area of Shanghai City,Shanghai 201301 China)

美國健康基金會、中國社區(qū)健康聯(lián)盟護理中心PSBH科研課題，編號：PSBH2014040；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀社區(qū)適宜人才培養(yǎng)課題，編號：PWRs2013-26；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會資助(蒲公英全科團隊)項目，編號：PWZq2013-04。

姚梅梅，主管護師，本科，單位：201301，上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務中心；周麗鳳單位：201301，上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務中心；王欣國(通訊作者)單位：201301，復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院。

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.014

1009-6493(2016)07B-2477-03

2015-09-02；

2016-04-10)