張文軍，范　軍，馬冬春，徐美青

胸腔鏡與胸骨正中劈開(kāi)胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無(wú)力并胸腺瘤的比較

張文軍，范軍，馬冬春，徐美青

回顧性分析51例重癥肌無(wú)力（MG）并胸腺瘤患者的臨床病理資料，其中31例接受胸腔鏡手術(shù)（腔鏡組），20例接受胸骨正中劈開(kāi)手術(shù)（開(kāi)放組）。結(jié)果手術(shù)均順利完成，腔鏡組2例術(shù)中輔助小切口；兩組術(shù)后各有1例發(fā)生肌無(wú)力危象，全組無(wú)圍手術(shù)期死亡。腔鏡組與開(kāi)放組比較，手術(shù)時(shí)間、延遲拔管率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中失血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪時(shí)間6～53個(gè)月，中位時(shí)間23個(gè)月，失訪4例。腔鏡組患者完全緩解率為21.4%，有效率為78.6%，胸腺瘤復(fù)發(fā)率為7.1%，開(kāi)放組分別為26.3%、84.2%、5.3%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于高選擇性的MG并胸腺瘤患者，胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)安全可行，能取得與胸骨正中劈開(kāi)入路手術(shù)相近的遠(yuǎn)期療效，且在術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)方面存在優(yōu)勢(shì)。

重癥肌無(wú)力；胸腺瘤；胸腔鏡檢查；胸腺切除術(shù)；圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-4-19 11：04：48 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160419.1104.068.html

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是一種累及神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫性疾病，以骨骼肌易疲勞、肌力下降為典型表現(xiàn)，其中10%～15%合并胸腺瘤，胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是治療此類患者的有效方法之一。上世紀(jì)90年代，胸腔鏡開(kāi)始用于胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，其手術(shù)療效和微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已得到許多報(bào)道的證實(shí)［1-2］，但這些報(bào)道中多為非胸腺瘤MG患者，MG并胸腺瘤的患者是否也能取得同樣的手術(shù)效果，報(bào)道較少。該研究通過(guò)比較胸腔鏡與胸骨正中劈開(kāi)胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療MG并胸腺瘤患者的手術(shù)效果，以評(píng)估前者的臨床應(yīng)用價(jià)值，并總結(jié)MG患者的圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)。

1　材料與方法

1.1病例資料 回顧性分析2008年1月～2014年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胸外科接受胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的MG并胸腺瘤患者51例，其中31例接受胸腔鏡手術(shù)（腔鏡組），20例接受胸骨正中劈開(kāi)手術(shù)（開(kāi)放組）。兩組患者臨床病理資料見(jiàn)表1，從性別、年齡、病程、臨床分期、腫瘤分期、病理分型方面比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前根據(jù)典型癥狀及新斯的明試驗(yàn)確診為MG；②術(shù)前增強(qiáng)CT檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯外侵或轉(zhuǎn)移；③術(shù)中接受胸骨正中劈開(kāi)或胸腔鏡胸腺腫瘤切除加前縱膈脂肪清掃；④術(shù)后病理證實(shí)為胸腺瘤。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性胸腺瘤；②病例資料不完整。

表1　兩組患者臨床病理資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1 腔鏡組 采用靜脈復(fù)合雙腔氣管插管全麻，單肺通氣。根據(jù)術(shù)前CT決定手術(shù)入路，2例腫瘤明顯偏左者和1例右側(cè)胸腔廣泛粘連者經(jīng)左胸入路，其余均經(jīng)右胸入路。以右側(cè)入路為例：患者取平臥位，右側(cè)墊高30°。觀察孔位于右腋中線第5～7肋間，長(zhǎng)約1 cm；主操作孔位于右鎖骨中線第4～6肋間，長(zhǎng)2～4 cm；副操作孔位于右腋前線第3～4肋間，長(zhǎng)約2 cm。先以電凝鉤自胸腺右下極打開(kāi)心包表面縱膈胸膜，配合超聲刀游離，再沿著右膈神經(jīng)前方、上腔靜脈旁游離胸腺右界，直達(dá)胸頂左無(wú)名靜脈匯入上腔靜脈處。打開(kāi)胸骨后縱膈胸膜，降低左肺潮氣量，輕壓心包即可顯露左側(cè)。游離左側(cè)膈神經(jīng)前的脂肪組織后將胸腺向右上牽拉，將其連同脂肪組織一起向上游離至左無(wú)名靜脈處，于無(wú)名靜脈表面仔細(xì)解剖出胸腺靜脈，以超聲刀切斷或homolock夾閉后電凝鉤離斷之；同法處理由胸廓內(nèi)動(dòng)脈或甲狀腺下動(dòng)脈發(fā)出的胸腺動(dòng)脈。最后游離胸腺上極，因此處不易暴露，可先切開(kāi)胸腺表面包膜，然后用卵圓鉗將其拉出。鈍性結(jié)合銳性的方法清掃包括對(duì)側(cè)心膈角在內(nèi)的前縱膈脂肪組織，注意保護(hù)好兩側(cè)膈神經(jīng)。于觀察孔留置胸引管一根，關(guān)閉切口。

1.2.2開(kāi)放組 采用靜脈復(fù)合單腔氣管插管全麻。仰臥位，肩部墊高。取胸骨正中切口，撐開(kāi)胸骨，完整切除胸腺組織及前縱隔內(nèi)脂肪。于劍突下留置縱隔引流管一根，若胸膜腔破裂則另放置胸腔引流管。

1.3圍手術(shù)期管理 患者入院后根據(jù)肌無(wú)力癥狀輕重每次給予溴吡斯的明15～60 mg，按每6 h、8 h或12 h一次定時(shí)服用，其中18例癥狀控制不佳者每天服用強(qiáng)的5～30 mg，5例給予丙種球蛋白沖擊1～2個(gè)療程，待癥狀最輕，無(wú)吞咽困難和呼吸功能不全時(shí)手術(shù)。手術(shù)當(dāng)天仍按術(shù)前給藥時(shí)間、給藥量于麻醉前口服溴吡斯的明1次，所有手術(shù)由操作熟練的醫(yī)師在兩次服藥間隔時(shí)間內(nèi)完成，術(shù)后住院期間抗膽堿酯酶藥和激素用法同術(shù)前。對(duì)入院時(shí)有吞咽困難的患者術(shù)前置胃管，以便給藥和鼻飼。術(shù)中盡量不使用肌松劑。術(shù)畢意識(shí)清醒、呼吸頻率≤30次、SaO2≥95%者拔除氣管插管，否則繼續(xù)帶氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，直至達(dá)到上述指標(biāo)后拔管。一旦發(fā)生肌無(wú)力加重則適當(dāng)加大膽堿酯酶抑制劑和（或）激素使用量，一旦發(fā)生肌無(wú)力危象則行氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸，采用丙種球蛋白沖擊療法，并采取積極控制感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療。將氣管插管呼吸機(jī)輔助時(shí)間大于12 h定義為延遲拔管；將胸液＜150 ml作為拔管指征之一。

1.4出院后治療 出院后繼續(xù)服用抗膽堿酯酶抑制劑和（或）激素，用法及用量同術(shù)前，根據(jù)肌無(wú)力癥狀情況調(diào)整用藥或停藥；建議Masaoka分期為Ⅱ期、Ⅲ期的患者行術(shù)后輔助放療。

1.5隨訪 通過(guò)門診定期復(fù)查和電話隨訪方式進(jìn)行。術(shù)后第1個(gè)月隨訪1次，再每隔6個(gè)月隨訪2次，以后每年隨訪1次，獲取相關(guān)臨床信息，并指導(dǎo)患者術(shù)后治療。按2000年美國(guó)重癥肌無(wú)力基金會(huì)（MGFA）重癥肌無(wú)力評(píng)分法進(jìn)行療效評(píng)定：①完全穩(wěn)定緩解：無(wú)肌無(wú)力癥狀體征，停用各種治療至少半年以上；②藥物緩解：服用藥物時(shí)無(wú)肌無(wú)力癥狀體征半年以上；③改善：臨床癥狀減輕或降低藥物劑量；④無(wú)變化：肌無(wú)力癥狀無(wú)客觀改善；⑤惡化：藥物用量增加或癥狀加重或兩者兼有，包括死亡。①～③定義為治療有效。

1.6觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、延遲拔管率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后療效等指標(biāo)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用Χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中情況比較 所有患者順利完成胸腺瘤切除加前縱膈脂肪清掃，腔鏡組2例術(shù)中輔助小切口（1例因腫瘤包繞無(wú)名靜脈、1例因腫瘤侵犯主動(dòng)脈），兩組均無(wú)術(shù)中死亡病例。兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差別，腔鏡組術(shù)中出血量少于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)中情況和術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2術(shù)后恢復(fù)情況比較 患者術(shù)后均順利出院。兩組術(shù)后延遲拔管率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腔鏡組引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間少于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3術(shù)后療效比較 隨訪時(shí)間6～53個(gè)月，中位時(shí)間23個(gè)月，失訪4例（腔鏡組3例，開(kāi)放組1例）。兩組患者M(jìn)G術(shù)后療效見(jiàn)表3。腔鏡組完全緩解率為21.4%，有效率為78.6%，開(kāi)放組分別為26.3%、84.2%，兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.517，P=0.605）。腔鏡組2例（7.1%）腫瘤復(fù)發(fā)，開(kāi)放組為1例（5.3%），兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=0.016，P=0.901）。

表3　兩組患者術(shù)后療效比較

3　討論

根據(jù)2003年MGFA胸腺切除術(shù)分類方法，將胸腺擴(kuò)大切除分為4種術(shù)式：①經(jīng)頸胸腺擴(kuò)大切除術(shù)（T-1b）；②胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)（T-2b）；③胸骨正中劈開(kāi)胸腺擴(kuò)大切除術(shù)（T-3b）；④經(jīng)頸胸骨正中劈開(kāi)胸腺聯(lián)合切除術(shù)（T4）。其中 T3b是最為經(jīng)典的術(shù)式，術(shù)野暴露佳，便于切除前縱膈脂肪，遠(yuǎn)期療效好，被視為胸腺切除的金標(biāo)準(zhǔn)，但也存在創(chuàng)傷大，瘢痕長(zhǎng)，恢復(fù)慢等不足。胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，臨床開(kāi)展逐漸增多。本研究結(jié)果顯示，T2b治療MG并胸腺瘤的患者能取得與T3b相近的遠(yuǎn)期療效，且具有術(shù)中出血少、術(shù)后引流和住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，這與王劍翁等［3］和He et al［4］報(bào)道的結(jié)果是一致的。

胸腺瘤與MG關(guān)系密切，胸腺瘤患者中33%～75%合并 MG。對(duì)于此類患者，若腫瘤切除不徹底，則術(shù)后易復(fù)發(fā)，使肌無(wú)力癥狀加重或重現(xiàn)［5］，完整切除胸腺瘤是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。胸腺缺乏大血管，與周圍組織多有解剖間隙，即使發(fā)展為胸腺瘤，腔鏡下切除也并不困難。多數(shù)文獻(xiàn)［4，6］報(bào)道，Ⅲ期以下胸腺瘤多能通過(guò)胸腔鏡手術(shù)完整切除。本研究中有1例侵犯心包、1例侵犯部分肺組織的的Ⅲ期胸腺瘤，前者通過(guò)切開(kāi)心包，從心包內(nèi)完整切除；后者通過(guò)直線切割縫合器將腫瘤從肺上完整切除。隨著胸腔鏡手術(shù)開(kāi)展的不斷增多，手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，T2b的適應(yīng)證將進(jìn)一步擴(kuò)大，部分Ⅲ期胸腺瘤也能在腔鏡下完整切除；但對(duì)于腫瘤侵犯大血管、腔鏡下操作風(fēng)險(xiǎn)大的患者應(yīng)主動(dòng)輔助小切口或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，以保證手術(shù)安全，盡可能完整的切除腫瘤。

MG患者的遠(yuǎn)期療效還與異位胸腺組織清除是否徹底密切相關(guān)［7］。由于頸部及前縱膈脂肪組織中均可能存在異位胸腺組織，無(wú)論是T-2b還是T-3b均難以將其完全切除，所謂擴(kuò)大切除是指盡可能多的切除可疑的異位胸腺組織。胸腔鏡具有放大作用，對(duì)精細(xì)結(jié)構(gòu)的顯露更加清晰，且可根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整距離和角度，使整個(gè)胸腔無(wú)觀察死角，在清掃異位胸腺組織方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。Jaretzki et al［8］報(bào)道T-2b異位胸腺切除率為90%～95%，高于T-3b的85%～95%。手術(shù)治療MG術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是未能徹底切除異位胸腺組織［9］。以往認(rèn)為腔鏡下難以徹底清掃對(duì)側(cè)心膈角處的脂肪組織，主要原因是暴露欠佳。本研究腔鏡組患者均取平臥位，術(shù)側(cè)背部墊高30°，術(shù)中打開(kāi)胸骨后縱膈胸膜，輕壓心包，降低左肺潮氣量，達(dá)到了良好的暴露效果，結(jié)果顯示兩組患者的完全緩解率和有效均無(wú)明顯差別，證明腔鏡下清掃異位胸腺組織可達(dá)到較為理想的手術(shù)效果。

保證手術(shù)療效的同時(shí)，減少手術(shù)創(chuàng)傷是醫(yī)患雙方共同的目標(biāo)。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量是反映手術(shù)創(chuàng)傷的重要指標(biāo)。本研究中腔鏡組切口總長(zhǎng)度僅為5～7 cm，不劈開(kāi)胸骨，減少了開(kāi)關(guān)胸時(shí)間，平均手術(shù)時(shí)間為141.5 min，稍短于開(kāi)胸組；手術(shù)創(chuàng)面小，平均術(shù)中出血量?jī)H為76.8 ml，明顯低于開(kāi)胸組，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道［10-11］的結(jié)果相似。而創(chuàng)傷小，術(shù)后滲出也少，減少了術(shù)后并發(fā)癥，患者能早日拔管出院，縮短了住院時(shí)間，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

MG并胸腺瘤的患者，病情進(jìn)展快，術(shù)前病程越長(zhǎng)，術(shù)后療效越差［12］，故應(yīng)盡早手術(shù)。對(duì)于Ⅲ期以下的胸腺瘤，T3b屬于典型的大切口小手術(shù)，不能給患者帶來(lái)更多療效上的獲益，且創(chuàng)傷大，疤痕長(zhǎng)，許多患者、尤其是眼肌型患者一時(shí)難以接受，使術(shù)前病程拉長(zhǎng)，反而影響了手術(shù)效果。T2b切口小，不劈開(kāi)胸骨，減輕了患者對(duì)手術(shù)的恐懼感，也符合其對(duì)美容的要求，使患者更愿意接受，能夠早日手術(shù)，可提高術(shù)后療效［13］。

MG并胸腺瘤患者圍手術(shù)期病情多不穩(wěn)定，勞累、用藥不當(dāng)、手術(shù)創(chuàng)傷、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等均可加重病情，危象發(fā)生率約為14%～21%，而死亡病例中70%都是肌無(wú)力危象造成的，故圍手術(shù)期治療十分重要。本研究中所有患者按MG圍手術(shù)期處理原則進(jìn)行治療，結(jié)果全組術(shù)后危象發(fā)生率僅為3.9%，明顯低于上述報(bào)道的結(jié)果，這主要與圍手術(shù)期膽堿脂酶抑制劑的使用有關(guān)，主要經(jīng)驗(yàn)有以下3點(diǎn)：①定時(shí)：用藥時(shí)間與既設(shè)時(shí)間前后相差不宜超過(guò)10 min；②手術(shù)時(shí)間控制應(yīng)與操作的熟練程度相結(jié)合，使手術(shù)在兩次用藥間隔時(shí)間內(nèi)完成；③術(shù)后住院期間用藥不減量。另外，本研究中腔鏡組肌無(wú)力危象發(fā)生率為3.2%，稍低于開(kāi)放組，這主要是因?yàn)榍荤R手術(shù)保持了胸廓的完整性，且術(shù)后疼痛輕，胸引管拔除早，患者能更早的進(jìn)行有效咳嗽和下床活動(dòng)，減少了胸腔感染的機(jī)會(huì)，從而不易誘發(fā)危象。

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Comparison between video-assisted thoracoscopic extended thymectomy and trans-sternal thymectom y for m yasthenia gravis w ith thymoma

Zhang Wenjun，F(xiàn)an Jun，Ma Dongchun，et al
（Dept of Thoracic Surgery，Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

The clinicopathologic data of 51 patientswith thymomatousmyasthenia gravis（MG）were analyzed restrospectively.Among them，31 patients underwent video-assisted thoracoscoscopic extended thymectomy（vats group），and 20 patients underwent trans-sternal extended thymectomy（open group）.All the 51 operations were successfully completed，and 2 cases in vats group were converted to open surgery.All groups had one case of MG crisis and had no death case.There was no significant differences in operation time，postoperativemorbidity，and delayed pulling rate of tracheal intubation between the two groups.Intraoperatve bleeding，postoperative hospital stay and time of chest drainge tube left were significantly decreased in vats group compared to open group（P＜0.05）.Postoperative followed-up was performed to evaluate the long-term outcomes between the two groups.Follow-up data included 28 patients of vats group and 19 patients of open group were available，and median follow-up was 23 months（range 6～53 months）.The complete stable remission，effective and recurrence rateswere respec-tively 21.4%，78.6%and 7.1%in the patients of vats group，and were respectively 26.3%，84.2%and 5.3% in the patients of open group.There were no significant differences between the two groups for these factors.Videoassisted thoracoscoscopic extended thymectomy is comparable with trans-sternal extended thymectomy in both safety and curability for the treatment of MG with resectable thymoma，and with its specific advantages of less blood loss and rapid recovery.

myasthenia gravis；thymoma；thoracoscopy；thymectomy；perioperative care

R 746.1

A

1000-1492（2016）05-0755-05

2016-03-14接收

安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題（編號(hào)：13zc021）

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胸外科，合肥 230001

張文軍，男，碩士研究生；

馬冬春，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：madongchunl63@163.com