楊潤(rùn)清　洪　文　劉　揚(yáng)　劉　青　蘆紅果　路　明新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，新疆烏魯木齊　830054

盆底肌功能紊亂患者進(jìn)行肛管動(dòng)力學(xué)分析及生物反饋治療效果

楊潤(rùn)清洪文劉揚(yáng)劉青蘆紅果路明
新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，新疆烏魯木齊830054

目的 探討盆底肌功能紊亂患者的肛管動(dòng)力學(xué)特征及采用生物反饋治療的臨床效果。方法 選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年2月～2015年7月收治的97例盆底肌功能紊亂患者作為試驗(yàn)組，另選健康對(duì)照人群30例作為對(duì)照組，測(cè)量?jī)山M的肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，觀察試驗(yàn)組治療前后排便情況及治療效果。結(jié)果 試驗(yàn)組的肛管靜息壓、最大縮窄壓均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），靜息狀態(tài)下肛管高壓帶長(zhǎng)度、力排時(shí)肛管高壓帶長(zhǎng)度均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.01），力排時(shí)肛管剩余壓顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。治療后，試驗(yàn)組的肛管靜息壓、最大縮窄壓均顯著高于治療前（P＜0.01），靜息狀態(tài)下肛管高壓帶長(zhǎng)度、力排時(shí)肛管高壓帶長(zhǎng)度均顯著短于治療前（P＜0.01），力排時(shí)肛管剩余壓顯著低于治療前（P＜0.01）。治療后，試驗(yàn)組的腹痛腹脹、排便困難、排便不盡感發(fā)生率顯著低于治療前（P＜0.01），每周排便次數(shù)顯著多于治療前（P＜0.01）。試驗(yàn)組治療后顯效34例（35.05%）、有效37例（38.14%）、無(wú)效26例（26.80%），其中4例患者半年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 盆底肌功能紊亂患者的肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯異常，生物反饋治療效果顯著，復(fù)發(fā)率較低。

盆底肌功能紊亂；肛管動(dòng)力學(xué)特征；生物反饋

［Abstract］Objective To investigate anorectal dynamics characteristics and biofeedback therapeutic effect in patients with pelvic muscle dysfunction.Methods 97 patients with pelvic muscle dysfunction in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from February 2014 to July 2015 were selected as experimental group，30 healthy people were selected as control group.Anorectal dynamics indexex of two groups were measured.Defecation situation before and after treatment and therapeutic effect of experimental group were observed.Results The anal resting pressure and maximum contraction pressure of experimental group were significantly lower than those of control group（P＜0.01）. Anal high pressure length，force row anal high pressure length of experimental group were significantly longer than those of control group（P＜0.01）.Force row anal residual pressure in resting state of experimental group was significantly higher than that of control group（P＜0.01）.After treatment，anal resting pressure and maximum contraction pressure of experimental group were significantly higher than those before treatment（P＜0.01）.After treatment，Anal high pressure length，force row anal high pressure length of experimental group were significantly shorter than those before treatment（P＜0.01）.After treatment，force row anal residual pressure in resting state of experimental group was significantly lower than that before treatment（P＜0.01）.After treatment，incidence rate of abdominal pain，abdominal distension，defecate difficulty，endless defecate in experimental group were significantly lower than those before treatment（P＜0.01）.After treatment，the weekly frequency of defecation in experimental group were significantly more than those before treatment（P＜0.01）.After treatment，excellence for 34 cases（35.05%），effective for 37 cases（38.14%），invalid for 26 cases（26.80%）in experimental group，and 4 patients had a recurrence after half a year.Conclusion Anorectal dynamics indexes of pelvic muscle dysfunction patients are abnormal，treatment effect of biofeedback is remarkable，the recurrence rate is low.

［Key words］Pelvic muscle dysfunction；Anorectic dynamics characteristics；Biofeedback

盆底肌功能紊亂（pelvic muscle dysfunction，PMD）屬于一種常見(jiàn)的盆底疾病，可直接導(dǎo)致直腸排空障礙［1-2］，從而誘發(fā)慢性功能性便秘。該病具體致病機(jī)制尚未探清，但既往研究顯示，其病理生理基礎(chǔ)為肛門(mén)外括約肌和恥骨直腸肌收縮功能異常［3］，而結(jié)直腸及肛門(mén)動(dòng)力學(xué)改變可能參與其發(fā)病、發(fā)展過(guò)程［4］。由于誘使PMD發(fā)病的因素多樣，且影響其發(fā)展的機(jī)制較復(fù)雜，造成當(dāng)前臨床針對(duì)該病診斷手段有限，僅以患者述說(shuō)、直腸指診和X線(xiàn)檢測(cè)為主［5］，導(dǎo)致難以對(duì)PMD病情進(jìn)展做精準(zhǔn)的定性、定量診斷?，F(xiàn)如今，肛管直腸測(cè)壓方法得到不斷發(fā)展及改進(jìn)，尤其與生物反饋治療技術(shù)聯(lián)合使用時(shí)，可顯著提高其在肛腸外科疾病的應(yīng)用效果及范圍［6］。基于此，筆者選擇肛管直腸測(cè)壓方法診斷PMD患者，旨在分析PMD肛管動(dòng)力學(xué)特征，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果結(jié)合生物反饋治療，觀察其效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年2月～2015年7月收治的97例PMD患者作為試驗(yàn)組，另選健康對(duì)照人群30例作為對(duì)照組。試驗(yàn)組男44例，女53例，年齡33～69歲，平均（46.3±12.0）歲，功能性便秘病程1～13年，平均（5.2±3.8）年；對(duì)照組男14例，女16例，年齡29～69歲，平均（44.2±13.7）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究取得研究對(duì)象的知情同意，并且簽訂知情同意書(shū)，同時(shí)通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)［7］

①PMD診斷標(biāo)準(zhǔn)參考最新羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者臨床表現(xiàn)為功能性便秘；③患者經(jīng)過(guò)腸鏡、鋇餐檢查排除下消化道器質(zhì)性病變；④獲得研究對(duì)象的知情同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)［8］

①下消化道器質(zhì)性病變患者；②既往具有腹部手術(shù)病史的患者；③接受檢查前服用胃腸動(dòng)力藥物的患者；④具有生物反饋治療禁忌證的患者。

1.4肛管動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定

兩組受試者正常飲食直至檢查，測(cè)前排空糞便。檢查時(shí)，患者取左側(cè)臥位，屈膝、髖。分別將計(jì)算機(jī)、測(cè)壓導(dǎo)管及壓力傳感器相連接，液壓灌注系統(tǒng)打開(kāi)后設(shè)定每側(cè)孔水的灌注速度為0.5 mL/min，再分別打開(kāi)八通道內(nèi)第1、2、4、8通道。將測(cè)壓導(dǎo)管經(jīng)石蠟油潤(rùn)滑由肛門(mén)緩慢插入，待導(dǎo)管刻度至10 cm處，停止使受試者靜休3～5 min以適應(yīng)導(dǎo)管。再用分段外拉法每次移動(dòng)導(dǎo)管1 cm，分別測(cè)定導(dǎo)管深度9～10 cm和至肛緣的壓力。將液壓灌注測(cè)壓通道插入肛門(mén)括約肌高壓區(qū)內(nèi)，從測(cè)壓儀觀看高壓圖形。外拉測(cè)壓導(dǎo)管當(dāng)?shù)?通道先進(jìn)入高壓區(qū)后，獲取第1個(gè)高壓圖形則為高壓帶，記錄該測(cè)壓導(dǎo)管在肛門(mén)的深度，并將其設(shè)為高壓帶起點(diǎn)，降低外拉速度直到肛緣處高壓圖形消失，再記錄此時(shí)導(dǎo)管在肛門(mén)的深度，并將其設(shè)為高壓帶終點(diǎn)，這兩值之差則為高壓帶的長(zhǎng)度。繼續(xù)插入導(dǎo)管直至第8通道達(dá)到直腸后段，第1、2、4通道處于肛管處，并將其他通道位于肛管內(nèi)再固定，導(dǎo)管穩(wěn)定3 min后則檢測(cè)肛門(mén)直腸壓力，先記錄直腸靜息壓和肛管靜息壓，檢測(cè)方式為測(cè)定受檢者安靜狀態(tài)下4個(gè)通道壓力，而8通道壓力為直腸靜息壓，第1、2、4通道壓力為肛管靜息壓，記錄5 s/次，共記錄3次，取3次記錄的8通道壓力平均值為直腸靜息壓，而1、2、4通道中的最大值為肛管靜息壓；再記錄肛門(mén)括約肌最大縮窄壓，檢測(cè)方式為受檢者先用力做緊縮肛門(mén)動(dòng)作，持續(xù)10 s/次，每次間隔為30 s，重復(fù)3次，記錄4個(gè)通道壓力，最大值為肛門(mén)括約肌最大縮窄壓；然后記錄靜息狀態(tài)以及力排時(shí)肛管高壓帶長(zhǎng)度。

1.5生物反饋治療方法

試驗(yàn)組：先向患者詳細(xì)解釋健康排便機(jī)制，并耐心講解治療方式、過(guò)程和目的。向患者講解直腸測(cè)壓過(guò)程中計(jì)算機(jī)上位機(jī)軟件所顯示直腸和肛門(mén)外括約肌活動(dòng)情況，使其能夠準(zhǔn)確識(shí)別正常及異常直腸肛門(mén)的測(cè)壓圖形，并做自我訓(xùn)練。教會(huì)患者做好正確的排便活動(dòng)，并不斷做訓(xùn)練直至可在無(wú)計(jì)算機(jī)軟件顯示的輔助下正常排便?；颊呤字? h/次，1次/d，第2周則2～4 h/周，1個(gè)療程為10～15次。待患者病情好轉(zhuǎn)且會(huì)正確排便，可結(jié)束門(mén)診治療，在家中繼續(xù)治療15～21 d。

對(duì)照組：患者分別于早、晚餐前30 min口服馬來(lái)酸替加色羅片（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041667），30 mg/次，治療4周，若患者發(fā)生腹瀉或便秘，則使用緩瀉劑或止瀉劑適度緩解。

1.6療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后患者的大便次數(shù)、形狀均恢復(fù)正?；蚱渲兄换謴?fù)正常；有效：治療后患者的大便次數(shù)、形狀雖然未恢復(fù)正常，但是有所改善；無(wú)效：患者的大便次數(shù)、形狀均無(wú)改善。

1.7觀察指標(biāo)

比較兩組及試驗(yàn)組治療前后的肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（肛管靜息壓、直腸靜息壓、最大縮窄壓、靜息狀態(tài)下肛管高壓帶長(zhǎng)度、力排時(shí)肛管高壓帶長(zhǎng)度、力排時(shí)肛管剩余壓）；比較試驗(yàn)組治療前后的排便情況（腹痛腹脹、排便困難、排便不盡感、每周排便次數(shù)）。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組的肛管靜息壓、最大縮窄壓均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），靜息狀態(tài)下肛管高壓帶長(zhǎng)度、力排時(shí)肛管高壓帶長(zhǎng)度均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.01），力排時(shí)肛管剩余壓顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1　兩組肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別　肛管靜息壓（mmHg）直腸靜息壓（mmHg）最大縮窄壓（mmHg）靜息狀態(tài)下肛管高壓帶長(zhǎng)度（cm）力排時(shí)肛管高壓帶長(zhǎng)度（cm）力排時(shí)肛管剩余壓（mmHg）試驗(yàn)組（n=97）對(duì)照組（n=30）t值 P值59.21±11.42 73.63±14.06 6.269 ＜0.01 5.86±1.49 5.77±1.53 0.319 ＞0.05 133.6±14.8 183.2±22.7 9.821 ＜0.01 3.84±0.47 2.69±0.45 7.392 ＜0.01 3.14±0.82 1.98±0.67 4.885 ＜0.01 26.51±6.84 6.75±2.65 13.075 ＜0.01

2.2試驗(yàn)組治療前后肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療后，試驗(yàn)組的肛管靜息壓、最大縮窄壓均顯著高于治療前（P＜0.01），靜息狀態(tài)下肛管高壓帶長(zhǎng)度、力排時(shí)肛管高壓帶長(zhǎng)度均顯著短于治療前 （P＜0.01），力排時(shí)肛管剩余壓顯著低于治療前（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2　試驗(yàn)組治療前后肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2　試驗(yàn)組治療前后肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

時(shí)間　肛管靜息壓（mmHg）直腸靜息壓（mmHg）最大縮窄壓（mmHg）靜息狀態(tài)下肛管高壓帶長(zhǎng)度（cm）力排時(shí)肛管高壓帶長(zhǎng)度（cm）力排時(shí)肛管剩余壓（mmHg）治療前（n=97）治療后（n=97）t值 P值59.21±11.42 66.82±15.07 3.964 ＜0.01 5.86±1.49 5.81±1.63 0.223 ＞0.05 133.6±14.8 159.6±21.4 5.794 ＜0.01 3.84±0.47 2.91±0.56 3.927 ＜0.01 3.14±0.82 2.34±0.52 3.68 ＜0.01 26.51±6.84 12.30±3.18 9.857 ＜0.01

2.3試驗(yàn)組治療前后排便情況比較

治療后，試驗(yàn)組的腹痛腹脹、排便困難、排便不盡感發(fā)生率顯著低于治療前（P＜0.01），每周排便次數(shù)顯著多于治療前（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3　試驗(yàn)組治療前后排便情況比較［n（%）］

2.4試驗(yàn)組臨床效果

治療后，試驗(yàn)組顯效34例（35.05%）、有效37例（38.14%）、無(wú)效26例（26.80%），其中4例患者半年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3　討論

便秘作為一種消化系統(tǒng)常見(jiàn)癥，具有較高的發(fā)病率，并嚴(yán)重干擾患者的正常生活。文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)，部分合并嚴(yán)重心臟及心腦血管疾病患者甚至可能因便秘而出現(xiàn)生命意外［9］，而便秘也可致患者出現(xiàn)痔病及肛裂等肛腸疾病，此外，長(zhǎng)期便秘則是導(dǎo)致大腸癌一個(gè)主要誘因。因此，便秘治療已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。便秘發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，致病因素多樣，而精神因素、腸道緊張性下降、結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、藥物影響、食物缺乏纖維素和PMD均可誘發(fā)該?。?0-13］。

在本研究中，筆者通過(guò)診斷發(fā)現(xiàn)所選病例均為功能性便秘，其與盆底括約肌功能失調(diào)及直腸排便反射功能異常具有相關(guān)性。研究顯示，功能性便秘主要癥狀表現(xiàn)為排便困難或不盡，可致患者出現(xiàn)恥骨直腸肌功能障礙、直腸膨出及內(nèi)脫垂和盆底肌痙攣及盆底下凸［14-17］，導(dǎo)致排便時(shí)間延長(zhǎng)和排便反射降低。PMD亦是誘發(fā)功能性便秘的主要誘因之一，其病理生理基礎(chǔ)為盆底橫紋肌因神經(jīng)支配或反射異常，主要臨床癥狀表現(xiàn)為排便時(shí)盆底肌肉不松弛或反常收縮，導(dǎo)致盆底出口堵塞，患者難以排便。因此，筆者認(rèn)為可通過(guò)分析PMD病理基礎(chǔ)，來(lái)制訂更加合理的治療方式。

參閱文獻(xiàn)可知，肛門(mén)直腸測(cè)壓可有效評(píng)估盆底橫紋肌功能，能夠準(zhǔn)確測(cè)定盆底內(nèi)直腸肛門(mén)于不同狀態(tài)下肌肉群的收縮情況、神經(jīng)感覺(jué)活性及順應(yīng)性［18］，并可根據(jù)測(cè)定值全面掌握直腸肛門(mén)抑制反射和排便協(xié)調(diào)性等情況，從而為下一步的診斷和治療提供參考。在本研究中，筆者分別測(cè)定患者肛管靜息壓、最大縮窄壓、肛管高壓帶長(zhǎng)度、力排時(shí)肛管高壓帶長(zhǎng)度和力排時(shí)肛管剩余壓。這是因?yàn)楦毓莒o息壓可準(zhǔn)確反映肛門(mén)內(nèi)括約肌功能［19］；最大縮窄壓則反映肛門(mén)外括約肌功能和誘導(dǎo)括約松弛神經(jīng)調(diào)節(jié)功能；此外，肛管高壓帶長(zhǎng)度和力排時(shí)肛管高壓帶長(zhǎng)度在既往研究已經(jīng)證實(shí)與便秘發(fā)生具有相關(guān)性［20］；力排時(shí)肛管剩余壓則代表結(jié)腸肌傳輸功能。本研究顯示，試驗(yàn)組患者肛管靜息壓、最大縮窄壓均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），與相關(guān)研究結(jié)果一致［21］，這表示患者便秘可能與大部分肛管括約肌松弛相關(guān)，其靜息狀態(tài)下肛管高壓帶長(zhǎng)度、力排時(shí)肛管高壓帶長(zhǎng)度均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，力排時(shí)肛管剩余壓顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），表明試驗(yàn)組患者結(jié)腸慢傳輸和高壓帶不能有效縮短?；诖?，筆者認(rèn)為，PMD患者的肛管動(dòng)力學(xué)特征主要表現(xiàn)為排便時(shí)肛管括約肌松弛及反向矛盾運(yùn)動(dòng)。

生物反饋治療通過(guò)借助專(zhuān)業(yè)儀器獲取并記錄機(jī)體器官和組織的生理活動(dòng)信息，將這部分信息以圖像形式讓患者清楚感知，再通過(guò)促使大腦皮質(zhì)及下丘腦釋放的神經(jīng)體液發(fā)生變化，從而使生理反應(yīng)得到調(diào)整，并產(chǎn)生生物反饋信號(hào)［22-24］。本研究中，筆者針對(duì)PMD患者肛管動(dòng)力學(xué)特征，采取生物反饋療法改善其盆底肌功能，結(jié)果顯示，患者治療后的腹痛腹脹、排便困難、排便不盡感發(fā)生率顯著低于治療前 （P＜0.01），每周排便次數(shù)顯著多于治療前（P＜0.01），這表明生物反饋治療PMD誘發(fā)的功能性便秘效果較佳，這是因?yàn)樵摨煼ㄊ够颊咴趫D像顯示引導(dǎo)下，對(duì)排便時(shí)肛門(mén)外括約肌收縮做自我收縮，可顯著消除肛門(mén)內(nèi)外括約肌矛盾運(yùn)動(dòng)，而腹部反饋技術(shù)則可增強(qiáng)腹、膈肌功能，增強(qiáng)腹部力量排便的控制力，使治療后患者效果明顯，與相關(guān)研究一致［25］。此外，既往研究均未對(duì)PMD遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析，筆者通過(guò)對(duì)出院后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，僅有4例復(fù)發(fā)，可見(jiàn)生物反饋治療效果具有長(zhǎng)期性，在其治療條件下的患者遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)秀。

綜上所述，PMD患者的肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯異常，生物反饋治療可獲得較佳效果，復(fù)發(fā)率較低，值得臨床推廣。

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Anorectal dynamics analysis and biofeedback therapeutic effect in patients with pelvic muscle dysfunction

YANG RunqingHONG WenLIU YangLIU QingLU HongguoLU Ming
Department of Anorectum，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi830054，China

R657.1

A

1673-7210（2016）05（b）-0107-05

新疆維吾爾自治區(qū)科技支疆項(xiàng)目（201491107）。

楊潤(rùn)清（1985-），女，碩士，主要從事盆底肌功能紊亂的治療。

路明（1968-），男，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；研究方向：直腸、肛門(mén)疾病。

2016-01-17本文編輯：李亞聰）