趙　艷　秦昌富.北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)腎臟與風(fēng)濕免疫科，北京　00043；.北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科，北京　00043

不同程度血小板減少患者中心靜脈置管的臨床護(hù)理研究

趙艷1秦昌富2
1.北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)腎臟與風(fēng)濕免疫科，北京100043；2.北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科，北京100043

目的 通過分析和研究血小板減少患者行中心靜脈置管術(shù)中、術(shù)后出血并發(fā)癥與血小板計(jì)數(shù)、凝血功能及基礎(chǔ)疾病的關(guān)系，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療及護(hù)理工作。方法 收集2013年1月～2015年9月北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)存在血小板及凝血功能障礙并成功行中心靜脈置管治療的78例病例資料，根據(jù)血小板計(jì)數(shù)將其分為血小板明顯減少組（血小板計(jì)數(shù)0～20×109/L）、血小板減少組（血小板計(jì)數(shù)20×109～50×109/L）、血小板輕度減少組（血小板計(jì)數(shù)50×109～100×109/L）；根據(jù)凝血功能將其分為凝血功能正常組、凝血功能明顯異常組及凝血功能輕度異常組；根據(jù)基礎(chǔ)疾病將其分為血液系統(tǒng)疾病組、膿毒血癥性休克組及其他組。分析患者血小板計(jì)數(shù)、凝血功能及基礎(chǔ)疾病與出現(xiàn)出血、血腫等并發(fā)癥的關(guān)系，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 血小板明顯減少組及血小板減少組術(shù)后滲血及血腫等并發(fā)癥明顯多于血小板輕度減少組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。凝血功能明顯異常組術(shù)后發(fā)生滲血及血腫等并發(fā)癥明顯多于凝血功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以上以及凝血功能輕度異常的患者，行中心靜脈穿刺置管相對安全。

血小板減少；中心靜脈置管；護(hù)理；凝血功能；并發(fā)癥

［Abstract］Objective To analyze and study the relationship of intraoperative and postoperative bleeding complications of central venous catheter in patients with thrombocytopenia with the platelet count，coagulation function，basic disease，so as to provide guidance for the clinical treatment and nursing work.Methods The clinical data of 78 cases of patients with different degrees of thrombocytopenia after central venous indwelling catheter in Jingxi Branch of Beijing Chao-Yang Hospital from January 2013 to September 2015 were selected.According to the platelet count，the patients were divided into three groups，including platelet count decreased significantly group（platelet level was 0-20×109/L），platelet count decreased group（platelet level was 20×109-50×109/L）and platelet count decreased mildly group（platelet level was 50×109-100×109/L）.According to the coagulation function，the patients were divided into three groups，including normal coagulation function group，significantly abnormal coagulation function group and mildly abnormal coagulation function group.According to the basic diseases，the patients were divided into three groups，including blood system diseases group，septic shock group and other group.The relationship of patients'platelet count，coagulation function and basic diseases with the complications such as bleeding，hematoma，and so on，was analyzed，the nursing experience was summarized.Results The postoperative complications such as bleeding and hematoma in platelet count decreased significantly group and platelet count decreased group was significantly more than that of platelet count decreased mildly group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The complications such as bleeding and hematoma in significantly abnormal coagulation function group was significantly more than that of normal coagulation function group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion It is relatively safe to apply central venous catheter for patients with platelet count more than 50×109/L or mildly abnormal coagulation function.

［Key words］Thrombocytopenia；Central venous catheter；Nursing；Coagulation function；Complications

中心靜脈置管術(shù)能及時迅速地建立安全有效的血管通道，具有保留時間長、操作方便等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于臨床［1］，其在中心靜脈監(jiān)測、透析、化療、腸外營養(yǎng)等方面，尤其在急救患者的輸血、補(bǔ)液及休克的治療和搶救中發(fā)揮了不可替代的作用［2］。其絕對禁忌證包括穿刺靜脈局部感染、血栓形成，相對禁忌證為凝血功能障礙［3］。臨床中凝血功能障礙包括凝血時間的延長以及血小板減少等情況，本文從血小板計(jì)數(shù)方面進(jìn)行分組分析。血小板正常值為（100×109～300× 109/L），血小板低下患者可引起自發(fā)性出血或輕微損傷后出血不止，故血小板明顯減低患者不適宜行中心靜脈置管治療。臨床中需要中心靜脈置管的患者往往為重癥患者如心源性、感染性及失血性休克，存在重要臟器功能不全、血液系統(tǒng)疾病等，通常合并凝血功能異常及血小板減少。本研究通過總結(jié)78例病例資料，分析血小板減少程度、基礎(chǔ)疾病與術(shù)后出血、血腫等并發(fā)癥的關(guān)系，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月～2015年9月北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)存在血小板減少及凝血功能障礙并成功行中心靜脈置管治療的78例病例資料，其中男42例，女35例，年齡19～68歲，平均（51.6±12.8）歲。因患者均存在血小板減少及凝血功能異常，為避免嚴(yán)重穿刺出血并發(fā)癥，血小板計(jì)數(shù)小于50×109/L的患者均選用股靜脈穿刺置管治療。股靜脈穿刺置管37例，右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管18例，頸內(nèi)靜脈穿刺置管23例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)士長、護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士均參加術(shù)前討論。如患者病情及時間允許，血小板計(jì)數(shù)小于50×109/L患者，予以輸注血小板，使患者血小板水平達(dá)到50×109/L以上再行穿刺置管操作；如患者病情及時間不允許，為保證穿刺安全，均選用股靜脈穿刺置管治療。因血小板明顯減低及凝血功能異?；颊?，進(jìn)行穿刺置管危險性較大，術(shù)前詳細(xì)告知家屬患者的病情及置管的必要性及風(fēng)險，簽署知情同意書。

1.2.2綜合評估術(shù)前對患者病情進(jìn)行綜合評估，除血小板計(jì)數(shù)因素，還應(yīng)評估股靜脈、鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈穿刺條件及解剖位置，綜合個體差異以及基礎(chǔ)疾病等因素，進(jìn)行穿刺部位的選擇。材料均采用美國生產(chǎn)的三腔中心靜脈導(dǎo)管，操作由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師進(jìn)行，保證動作迅速敏捷、輕柔，避免反復(fù)穿刺。操作流程嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范進(jìn)行。置管過程中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，監(jiān)測生命體征以及注意穿刺點(diǎn)出血、紅腫、血腫等情況。

1.2.3術(shù)后處理局部用透明敷貼固定后再用彈力繃帶加壓固定，用正壓接頭連接導(dǎo)管，肝素或生理鹽水封管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.178例患者根據(jù)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能及基礎(chǔ)疾病的分組情況

考慮患者深靜脈穿刺年齡、性別因素與血小板減少及出血并發(fā)癥無相關(guān)性故不列入統(tǒng)計(jì)分析。78例患者中根據(jù)血小板計(jì)數(shù)分為血小板明顯減少組（血小板計(jì)數(shù)0～20×109/L）18例、血小板減少組（血小板計(jì)數(shù)20×109～50×109/L）23例、血小板輕度減少組（血小板計(jì)數(shù)50×109～100×109/L）37例。根據(jù)凝血功能，結(jié)合彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）診斷標(biāo)準(zhǔn)［血漿凝血酶原時間（PT）延長3 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）延長10 s］，將患者分為無PT及APTT延長組（即凝血功能正常組）26例、PT延長大于3 s和/或APTT延長大于10 s組 （即凝血功能明顯異常組）31例以及PT延長小于3 s和/或APTT延長小于10 s組（即凝血功能輕度異常組）21例。根據(jù)基礎(chǔ)疾病將患者分為血液系統(tǒng)疾病組29例（包括12例再生障礙性貧血、17例急性白血病多次化療的患者）、膿毒血癥性休克組21例，其他組28例（合并深靜脈血栓患者6例，應(yīng)用抗凝藥物治療者13例，不明原因血小板減少9例）。

2.2不同分組下中心靜脈置管術(shù)后發(fā)生滲血及血腫等并發(fā)癥的比較

血小板明顯減少組及血小板減少組術(shù)后發(fā)生滲血及血腫等并發(fā)癥明顯高于血小板輕度減少組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而血小板明顯減少組與血小板減少組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。合并基礎(chǔ)疾病方面，各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。凝血功能明顯異常組術(shù)后發(fā)生滲血及血腫等并發(fā)癥明顯高于凝血功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3　討論

血小板減少及凝血功能障礙是中心靜脈穿刺置管的相對禁忌證，然而臨床中常常為了搶救患者必須盡快行中心靜脈置管術(shù)，如合并血液系統(tǒng)疾病的患者，出現(xiàn)黏膜及內(nèi)臟的大量出血，需要緊急快速擴(kuò)容輸血輸液治療［4-5］；如感染性休克合并DIC的患者，嚴(yán)重低血壓，需要迅速補(bǔ)液應(yīng)用大量血管活性藥物治療等［6-7］。對此類患者中心靜脈置管治療因具有管徑粗、流速大、穿刺相對容易等特點(diǎn)，是危重患者輸血、輸液、靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持、給藥和血流動力學(xué)監(jiān)測的重要診治措施。然而臨床中也有患者因存在血小板減少及凝血功能障礙，行中心靜脈置管后出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后的大量滲血、血腫甚至嚴(yán)重的出血而危及生命［8］。此類患者既需要醫(yī)護(hù)人員積極大膽地治療，又不能因?yàn)樾兄行撵o脈置管反而加重了原發(fā)疾病，因而臨床中需要醫(yī)護(hù)人員探索一個更加安全有效的標(biāo)準(zhǔn)去治療此類患者［9］。

表1　不同分組下中心靜脈置管術(shù)后發(fā)生滲血及血腫等并發(fā)癥的比較（例）

本研究通過收集合并血小板減少行中心靜脈置管患者78例的病例資料，發(fā)現(xiàn)血小板明顯減少組及血小板減少組，術(shù)后發(fā)生滲血及血腫等并發(fā)癥明顯高于血小板輕度減少組；凝血功能明顯異常組術(shù)后發(fā)生滲血及血腫等并發(fā)癥明顯高于凝血功能正常組；合并基礎(chǔ)疾病方面，各組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因而有理由相信患者血小板水平在50×109/L以上以及凝血功能輕度異常，行中心靜脈置管是相對安全的。而是否合并血液系統(tǒng)疾病，對中心靜脈置管的出血風(fēng)險影響不大，主要應(yīng)該參考患者的血小板水平及凝血功能狀態(tài)［10］。臨床中如存在血小板明顯減低及凝血功能嚴(yán)重異常的患者，需緊急行中心靜脈置管術(shù)，應(yīng)盡快準(zhǔn)備或輸注血小板、血漿制品，盡量提升血小板水平至50×109/L以上或最大程度改善患者的凝血功能再進(jìn)行穿刺操作，而且血小板輸注方式很重要，應(yīng)先慢后快，盡量在1 h內(nèi)輸完，注意加強(qiáng)看護(hù)，防止發(fā)生輸血反應(yīng)［11-12］。

另外臨床中對穿刺置管術(shù)后的治療及護(hù)理對預(yù)防出血并發(fā)癥有一定療效，進(jìn)一步避免了嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生。如置管后在穿刺點(diǎn)周圍撒凝血酶粉劑、云南白藥或腎上腺素等，然后加蓋無菌紗布，透明敷料覆蓋后加壓包扎［13-14］；如利用低溫止血，局部冷療的應(yīng)用［15］；如明膠海綿的局部應(yīng)用；如避免用肝素鹽水封管，用中心靜脈導(dǎo)管連接正壓接頭后生理鹽水封管［16-17］。有研究結(jié)果顯示，按壓5、10、15 min時患者的出血發(fā)生率為26.0%、4.0%、2.0%，表明隨按壓時間的延長，出血發(fā)生率減少［18-20］。

綜上所述，血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以上以及凝血功能輕度異常的患者，行中心靜脈穿刺置管相對安全。對于血小板嚴(yán)重減少及凝血功能嚴(yán)重異常又需要大量補(bǔ)液進(jìn)行搶救的患者，選擇中心靜脈置管術(shù)要采取有效的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)措施，如術(shù)前術(shù)后輸注血小板、穿刺部位撒凝血酶、彈力繃帶局部加壓固定、生理鹽水封管等，對于穿刺部位因股靜脈穿刺術(shù)操作簡單、風(fēng)險小，建議優(yōu)先選擇股靜脈穿刺置管。

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Study on clinical nursing of central venous indwelling catheter in patients with different degrees of thrombocytopenia

ZHAO Yan1QIN Changfu2
1.Department of Kidney Disease，Rheumatism and Immunology，Jingxi Branch of Beijing Chao-Yang Hospital，Beijing 100043，China；2.Department of Hernia and Abdominal Wall Surgery，Beijing Chao-Yang Hospital，Beijing100043，China

R473.72

A

1673-7210（2016）05（b）-0138-04

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81541155）。

秦昌富（1980-），男，博士；研究方向：普外科，消化道腫瘤。

2016-01-16本文編輯：張瑜杰）