劉剛　馬芳芳

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碎裂QRS波和心臟性猝死相關性的研究進展

劉剛馬芳芳

碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)的形成機制被認為是心肌瘢痕造成的傳導延遲所致，常見于冠心病、心肌梗死患者，也可見于心肌病和先天性心臟病患者。fQRS對致心律失常性右室心肌病的預測及防治、Brugada綜合征和非缺血性心肌病的預警均具有重要的臨床價值。鑒于目前心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)危險分層的主要危險因素及預測參數(shù)存在明顯的局限性，探索新的無創(chuàng)性心電學檢查手段成為亟待解決的問題。fQRS可考慮作為SCD 危險分層或積分的重要組成部分之一。

心臟性猝死；碎裂QRS波；心電圖

R540.4

A

2095-9354(2016)04-0240-04

心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指由心臟原因引起的急性癥狀發(fā)作后1 h 內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的自然死亡。絕大多數(shù)SCD患者患有器質(zhì)性心臟病，主要包括冠心病、肥厚型和擴張型心肌病、心臟瓣膜病、心肌炎和嚴重的室性心律失常等。我國每年發(fā)生約54.4萬例SCD(相當于每分鐘至少有1人發(fā)生SCD)，嚴重威脅人類生命。目前臨床應用的SCD 主要危險因素及預測參數(shù)有NYHA 心功能 Ⅱ 級或 Ⅲ 級、左心室射血分數(shù)(LVEF)≤(35～40)%等，但其存在一定的局限性。目前，較受公認的SCD 危險因素包括，① 疾病危險因素：冠心病、心肌病、遺傳性心律失常綜合征和/或離子通道病、先天性心臟病等；② 癥狀性危險因素：心源性暈厥、心源性呼吸困難、心絞痛、心源性腦缺血綜合征(阿-斯綜合征)樣發(fā)作、心臟驟停史等；③ 輔助檢查陽性表現(xiàn)危險因素：心電學檢查中的心室除極和復極異常及其他無創(chuàng)和有創(chuàng)檢測結果異常等，超聲心動描記術中的LVEF 降低、肺動脈高壓等。因此，探索新的非侵入性檢測方法來預測SCD潛在的危險因素、進一步完善SCD危險分層已成為心血管病領域的研究熱點，其中碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)與SCD的相關性越來越受到廣泛關注。本文將就fQRS和SCD高風險預測的相關研究展開詳細闡述。

1　碎裂QRS波

心電圖中QRS波代表心室去極化過程。QRS波時間(QRS duration，QRSd)延長與SCD 相關，可推薦作為SCD的危險因素而成為危險分層或積分的重要組成部分之一。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，應用任何單一危險因素防治SCD和判斷是否應植入埋藏式心臟復律除顫器(implanted cardioverter-defibrillators，ICD)，常會導致過度治療和/或治療不足。新的SCD危險分層心電圖標識、自動QRS-評分瘢痕量化和QRSd與心血管病死亡率密切相關。

fQRS的定義為，心電圖上存在額外的R波(R′)，即RSR′，S波底部頓挫和/或至少連續(xù)兩個相鄰導聯(lián)存在R/S波伴有切跡[1]。fQRS反映心肌瘢痕，顯示不均勻傳導和延遲激活心肌[2]。Das 等[1]對比了Q波和fQRS識別心肌損傷的敏感性和特異性，發(fā)現(xiàn)fQRS的敏感性高于Q波(85.6%vs. 36.3%)，然而，Q波的出現(xiàn)是心肌損傷特異性的標志(99.2%vs. 89.0%)。Das等[2]還發(fā)現(xiàn)fQRS不僅與全因死亡率升高和心臟事件SCD的發(fā)生密切相關，而且與心臟預后不良和心因性死亡率升高關系緊密，通常見于心肌梗死后患者和非缺血性心肌病患者[3]。

2　碎裂QRS波與心臟性猝死的相關性

2.1碎裂QRS波與肥厚型心肌病患者心臟性猝死的相關性

Kang等[4]研究發(fā)現(xiàn)fQRS與肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)患者室性心律失常事件(ventricular arrhythmic events，VAEs)的發(fā)生密切相關。VAEs定義為陣發(fā)性或持續(xù)性室性心動過速或SCD，其中后兩者稱為主要心律失常事件(major arrhythmic events，MAEs)。Kang等[4]對273例HCM患者隨訪6.3年，單變量分析顯示fQRS與VAEs和MAEs的增多顯著相關(P<0.001；P=0.014)；多變量分析揭示了fQRS是VAEs強有力的獨立預測指標(P<0.001)，具有較高的臨床價值。Debonnaire等[5]報道了體表心電圖fQRS和QTc間期延長，與HCM室性快速型心律失常(ventricular tachyarrhythmias，VTA)或SCD密切相關。Debonnaire等[5]對195例HCM患者隨訪5.7年，13%的患者發(fā)生了VTA或SCD；fQRS≥3個區(qū)域(下壁、側壁、間隔和/或前壁)或QTc間期≥460 ms的患者，其VTA或SCD累積生存率明顯低于fQRS<3個區(qū)域(P=0.004)或QTc間期<460 ms(P=0.037)的患者。fQRS和QTc間期的延長與HCM患者發(fā)生VTA及SCD存在獨立相關性。Nomura等[6]對94例HCM患者作回顧性分析，其中33%的患者心電圖存在fQRS；平均隨訪4.6年發(fā)現(xiàn)，主要心律失常事件(SCD、持續(xù)性室性心動過速或室顫)發(fā)生率和心力衰竭住院率分別為94.6%和89.3%，多變量分析顯示fQRS與心力衰竭住院率顯著相關。

肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)是一種由基因缺陷引起的心律失常，可危及生命，臨床上要求植入ICD。在一項多中心回顧性研究[7]中，多變量邏輯回歸分析顯示，臨床正確指導治療包括存在fQRS時植入ICD(OR=16.4，95%CI:3.6～74.0；P=0.000 3)，結合室性心動過速、室顫、猝死(OR=14.3，95%CI:3.2～69.3；P=0.001)和暈厥(OR=5.5，95%CI:1.5～20.4；P=0.009)等病史。這表明fQRS可用于預測HOCM患者的心律失常事件，并且應被考慮作為危險分層的主要參考因素。

2.2碎裂QRS波與(非)缺血性心肌病致心律失常事件發(fā)生心臟性猝死的相關性

研究[1, 8]表明，fQRS與穩(wěn)定性冠心病患者和急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者的致死率升高和心律失常事件增多密切相關。?etin等[9]報道fQRS與C反應蛋白濃度升高獨立相關。在細胞水平，炎癥反應導致fQRS，代表ACS患者心臟風險增加的另一種病因機制。研究[10-11]顯示fQRS與ACS的發(fā)生密切相關。

據(jù)Das等[12]報道，fQRS與室性心律失常事件的增多，以及冠狀動脈疾病(coronary artery disease，CAD)和非缺血性擴張型心肌病(nonischemic dilated cardiomyopathy，NIDCM)患者死亡率的升高密切相關。標準12導聯(lián)心電圖fQRS是CAD和NIDCM患者心律失常事件的一個預測指標，但與寬QRS相比，fQRS發(fā)現(xiàn)初次心律失常事件的時間顯著延遲。換句話說，fQRS是心律失常事件而非死亡事件的獨立預測因素。

在Ⅱ期多中心自動除顫器植入試驗(multicenter automatic defibrillation implantation trial，MADIT)研究中，對LVEF≤30%的重度左室缺血性功能障礙患者植入ICD的臨床作用進行評估，得出fQRS與SCD或全因死亡風險的增加不相關[13]。然而，在Ⅱ期MADIT中，左束支阻滯和下壁fQRS患者的SCD或全因死亡風險顯著增加[14]。

來自12項研究、以500名以上的CAD及非缺血性心肌病患者為研究對象的Meta分析[15]結果表明，fQRS與SCD的發(fā)生率和全因死亡率相關，可作為SCD的風險標識。fQRS與全因死亡率相對風險1.71(95%CI：1.02～2.85)和SCD相對風險2.20(95%CI：1.05～4.62)密切相關。fQRS作為描述致命性心血管疾病風險的一種工具，更重要的價值在于識別SCD的風險。

2.3碎裂QRS波與慢性心力衰竭患者心臟性猝死的相關性

Pei等[16]對1 570例慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者的心電圖進行分析，其中包括572例NIDCM患者和998例缺血性心肌病患者。隨訪36個月后，438例(27.90%)死亡，其中158例(36.07%)發(fā)生SCD。大部分發(fā)生SCD的NIDCM患者，其下壁導聯(lián)發(fā)現(xiàn)了J波;大部分發(fā)生SCD的缺血性心肌病患者，其下壁導聯(lián)發(fā)現(xiàn)了fQRS。該研究認為，心電圖下壁導聯(lián)J波和fQRS可預測NIDCM和缺血性心肌病患者發(fā)生SCD的高風險，可作為CHF患者SCD風險的獨立預測因子。

2.4碎裂QRS波與Brugada綜合征心臟性猝死的相關性

Morita等[17]分析了115名Brugada綜合征患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)43%的患者存在fQRS，更常見于室顫組，而SCN5A基因突變(33%)更常見于存在fQRS的患者中。這項研究表明fQRS作為自發(fā)性室顫和Brugada綜合征的標識，可用來預測暈厥的高風險。

fQRS代表心肌瘢痕，而心肌瘢痕會促發(fā)折返和導致惡性室性心律失常。它與致病率和死亡率升高、SCD和反復心血管事件密切相關，對預測SCD風險和指導結構性心臟病及Brugada綜合征患者選擇適當?shù)闹委熝b置具有重要的臨床價值。聯(lián)合復極異常標記(microvolt T-wave alternans，MTWA)，fQRS(代表心室去極化異常的標記)對SCD的預測將更有價值。

2.5碎裂QRS波與致心律失常性右室心肌病患者心臟性猝死的相關性

Peters等[18]對360例致心律失常性右室心肌病患者心電圖進行分析，發(fā)現(xiàn)306例(85%)患者的心電圖存在fQRS，而對照組僅有2%。研究顯示，盡管fQRS的存在和心臟事件SCD的發(fā)生之間沒有顯著的相關性，但是右室心前區(qū)導聯(lián)存在fQRS對篩選致心律失常性右室心肌病具有重要的臨床價值。

2.6碎裂QRS波與肥胖及超重患者發(fā)生心臟性猝死的相關性

肥胖與SCD高風險之間具有顯著的相關性，然而，如何識別肥胖患者是否具有SCD高風險性仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)。Narayanan等[19]分析比較了正常肥胖患者和SCD肥胖患者的心電圖，QRS間期<120 ms，發(fā)現(xiàn)與正常組[n=405，(64.9±11.0)歲，64.7%為男性]相比，肥胖組[n=185，(64.9±13.8)歲，67.0%為男性]發(fā)生fQRS的例數(shù)明顯增多。多重分析顯示，單側區(qū)域發(fā)生fQRS與SCD顯著相關(OR=2.84，95%CI:1.01～8.02；P=0.05)。由脂肪浸潤和纖維化引起的心肌細胞電紊亂可能是肥胖患者發(fā)生心律失常的重要機制。fQRS尤其是單側區(qū)域的fQRS，是肥胖或超重患者發(fā)生SCD的潛在危險標記。與之前不同的是，在 Ⅱ 期MADIT中，下壁fQRS患者發(fā)生SCD或全因死亡的風險顯著增加[14]。

此外，在普通人群中，QRS-T角、QRS向量和T波向量反映去極化和復極化的異質(zhì)性，因此能夠預測心臟事件相關住院率以及包括慢性心力衰竭心臟性死亡[20]在內(nèi)的心臟性死亡[21]。盡管QRS波單一標記的預測作用有限，但聯(lián)合心電圖危險標記可有助于提高對SCD風險的識別能力。

3　可能的發(fā)生機制

正如前文所述，fQRS與SCD患病率升高以及復發(fā)性心臟事件的發(fā)生密切相關。心臟纖維化已被多項研究證實為SCD主要的誘發(fā)機制[22]。此外，fQRS代表心室去極化過程，是除心臟纖維化外，SCD患病率和死亡率升高和復發(fā)性心臟事件的發(fā)生密切相關的另一關鍵機制。

4　結語

綜上所述，fQRS代表由于心肌瘢痕、不均一激活導致的傳導延遲，對冠心病患者的心肌瘢痕和死亡率，以及植入ICD患者的心律失常事件和死亡率均有較高的預測價值，也代表非缺血性心肌病、致心律失常性右室心肌病和Brugada綜合征患者預后不良。心電圖fQRS的存在也被認為是致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不良和Brugada綜合征的標記物，它能預測Brugada綜合征患者在隨訪過程中發(fā)生的心室顫動。此外，fQRS對預測SCD風險和指導結構性心臟病、Brugada綜合征患者選擇合適的治療裝置也有重要的臨床價值。然而，fQRS不具有特異性，也可以在其他心肌疾病心電圖中觀察到，如心肌病和先天性心臟病，其對疾病診斷和預后的指示只能解釋相關的臨床證據(jù)和心肌受累的類型，而并不具有顯著的特異性。聯(lián)合復極異常標記MTWA和信號平均心電圖，fQRS對SCD的預測將會更有價值。因此，有必要進一步探討fQRS對SCD的危險分層，特別是非缺血性心肌病和心力衰竭中的fQRS。盡管SCD的危險分層具有一定的挑戰(zhàn)性，但fQRS被認為是與死亡率和SCD危險分層相關的一項非侵入性的心電圖標記，具有重要的臨床指導意義。

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Research progress on the relativity between fragmented QRS complex and sudden cardiac death

Liu Gang, Ma Fang-fang

(Department of Cardiology, the First Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang Hebei 050031, China)

Fragmented QRS complex(fQRS) is regarded to derive from conduction delay caused by myocardial scar, which is commonly seen in patients with coronary heart disease and myocardial infarction, and also in patients suffering from cardiomyopathy and congenital heart disease. Clinically, fQRS plays important roles in the prediction, prevention and treatment of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, and the early warning of Brugada syndrome and non-ischemic cardiomyopathy. Since the risk stratification of sudden cardiac death(SCD) is obviously bounded in major risk factors and predictors, it is required to explore new noninvasive electrocardiologic examination method. fQRS can be considered as one of the important parts in the risk stratification or risk score of SCD.

sudden cardiac death; fragmented QRS complex; electrocardiogram

河北省科技計劃項目(16277707D，13277720D)；河北省醫(yī)學科學重點科技研究計劃(20150190，20150191)

050031 河北 石家莊，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院心內(nèi)科

劉剛，主任醫(yī)師，主要從事心電生理起搏器、心衰綜合治療與研究。

馬芳芳，E-mail：fangfangma1985@hotmail.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.003

2016-07-16)(本文編輯：顧艷)