■ 羅楨妮馮珊珊陳愛云方鵬騫

基于結(jié)構(gòu)方程模型的我國公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力理論模型計(jì)量驗(yàn)證

■ 羅楨妮①馮珊珊①陳愛云①方鵬騫②

公立醫(yī)療集團(tuán) 協(xié)同能力 模型驗(yàn)證 結(jié)構(gòu)方程模型

目的：對國內(nèi)公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力理論模型進(jìn)行計(jì)量驗(yàn)證。方法：對國內(nèi)東、中、西部10個(gè)公立醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)400位中高層管理人員開展調(diào)研，由問卷所獲數(shù)據(jù)對協(xié)同能力理論模型進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，構(gòu)建二階因素分析模型和結(jié)構(gòu)方程模型，對理論模型進(jìn)行計(jì)量驗(yàn)證。結(jié)果：公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力理論模型中微觀層面、中觀層面以及宏觀層面協(xié)同能力的內(nèi)部構(gòu)成要素合理，且3個(gè)層面相互之間具有正相關(guān)性，共同構(gòu)成了整體協(xié)同能力。結(jié)論：公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力理論模型較為合理，通過各協(xié)同層次、各協(xié)同要素之間協(xié)調(diào)配合，可以構(gòu)建醫(yī)療集團(tuán)的整體協(xié)同能力，加強(qiáng)公立醫(yī)療集團(tuán)的協(xié)同發(fā)展。

【Key words】public healthcare group， synergy capability， model validation， structural equation model （SEM）

【Abstract】Objective: To measure and validate the synergy capability theoretical model of public medical healthcare in China. Methods: 400 managers and senior managers were selected in 10 public healthcare groups in western， central and eastern regions to have a questionnaire. The reliability and validity of the synergy capacity theoretical model were tested with data collected by questionnaire and construct second-order factor analysis model and structural equation model （SEM） were used to validate the model. Results: It shows that the macro， meso and micro synergy capacities are correlative significantly and they together make up the overall synergy capability， and the constitution of theoretical model of synergy capability of public healthcare group is reasonable. Conclusions: Through the interaction and collaboration of dif erent levels and dif erent elements，the synergy capability of public healthcare groups could be formed which could improve the synergetic developing of public healthcare groups.

Author's address:School of Health Management， Guangzhou Medical University， Xinzao Town， Panyu District， Guangzhou，511436，Guangdong Province， PRC

組建公立醫(yī)療集團(tuán)（或稱醫(yī)療聯(lián)盟、醫(yī)療聯(lián)合體等），可以避免公立醫(yī)院重復(fù)建設(shè)、盲目擴(kuò)張，促進(jìn)衛(wèi)生資源合理利用，更好地實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃［1］。目前，我國許多地區(qū)都在積極組建和探索不同模式的公立醫(yī)療集團(tuán)，但在此過程中遇到許多問題，如集團(tuán)成員缺乏協(xié)同合作意識、集團(tuán)協(xié)同能力不足、難以形成集團(tuán)合力等［2］。在前期研究中，課題組通過實(shí)地調(diào)研和因素分析，已經(jīng)構(gòu)建出“公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力理論模型”，為加強(qiáng)公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力的建設(shè)、促進(jìn)公立醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部協(xié)同合作提供理論基礎(chǔ)［3］。該理論模型的含義為：公立醫(yī)療集團(tuán)的整體協(xié)同能力主要由微觀、中觀、宏觀3個(gè)層面的協(xié)同能力相互作用和配合構(gòu)建而成，每個(gè)協(xié)同能力層面又包含若干要素，共10個(gè)協(xié)同要素。每個(gè)協(xié)同能力要素和每個(gè)協(xié)同能力層面都要向著一定的目標(biāo)去發(fā)展，同時(shí)協(xié)調(diào)配合，就能實(shí)現(xiàn)更大的協(xié)同效應(yīng)［4］。本文擬在該理論模型的基礎(chǔ)上，運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型分析等方法，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同能力的構(gòu)成進(jìn)行計(jì)量研究，驗(yàn)證理論模型的合理性。

1 調(diào)查對象和研究方法

1.1調(diào)查對象和內(nèi)容

借鑒已有的文獻(xiàn)研究成果，結(jié)合專家咨詢、研究小組討論，對公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力中3個(gè)協(xié)同層面內(nèi)的10個(gè)協(xié)同要素設(shè)計(jì)了測量項(xiàng)目（表1～3）。采取李克特（五點(diǎn)）量表法，將每個(gè)測量項(xiàng)目的評分級度劃分為5等并將每個(gè)級度賦予相應(yīng)的分值：重要、比較重要、一般重要、不太重要和不重要分別對應(yīng)5分、4分、3分、2分以及1分。

在東、中、西部地區(qū)共選擇10所公立醫(yī)療集團(tuán)開展調(diào)研，抽取醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、行政部門管理人員和臨床業(yè)務(wù)科室的管理人員實(shí)施問卷調(diào)查。要求其根據(jù)自身對醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部協(xié)同合作的理解和看法，對公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力理論模型中各協(xié)同能力測量要素的重要性進(jìn)行評分。共發(fā)放問卷403份，回收有效問卷373份，有效回收率達(dá)92.6%。

1.2研究方法

本研究主要通過問卷數(shù)據(jù)對協(xié)同能力理論模型進(jìn)行信度和效度的檢驗(yàn)，構(gòu)建二階因素分析模型和結(jié)構(gòu)方程模型，對理論模型進(jìn)行計(jì)量驗(yàn)證。主要使用的分析軟件工具為IBM SPSS 20.0和 IBM SPSS AMOS 20.0。

1.2.1提出理論假設(shè)。對公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力理論模型中各變量相互間關(guān)系提出理論假設(shè)，在此基礎(chǔ)上對模型進(jìn)行構(gòu)建。具體理論假設(shè)見下文。

1.2.2變量的測量。構(gòu)建公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力的測量模型（圖1），描述可測變量和潛變量之間的關(guān)系。該模型為二階因素測量模型，二階因素為公立醫(yī)療集團(tuán)整體協(xié)同能力（亦即外生潛變量），二階因素主要由3個(gè)一階因素推出，分別為微觀層面、中觀層面、宏觀層面的協(xié)同能力（亦即內(nèi)生潛變量）。

圖1　公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力測量模型

分別測量宏觀層面、中觀層面和微觀層面的協(xié)同能力，它們的各構(gòu)成要素的測量項(xiàng)目分別見表1～3。

測量整體公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力。公立醫(yī)療集團(tuán)整體協(xié)同能力（XT）主要由宏觀層面協(xié)同能力、中觀層面協(xié)同能力、微觀層面協(xié)同能力3個(gè)部分構(gòu)成，公式表示如下：

其中，XT、HG、ZG表示3個(gè)層面的協(xié)同能力，ξ1、ξ2、ξ3分別為相應(yīng)的權(quán)重。

2 研究過程和結(jié)果

2.1信度分析

本文利用“內(nèi)部一致性”進(jìn)行信度檢驗(yàn)，Cronbach's α值越大則表明內(nèi)部一致性程度越好。經(jīng)檢驗(yàn)，問卷各部分信度Cronbach's α值均大于0.7；同時(shí)，對宏觀層面協(xié)同能力、中觀層面協(xié)同能力、微觀層面協(xié)同能力量表內(nèi)部各構(gòu)面進(jìn)行信度分析，Cronbach's α值也都大于0.7，說明本研究的量表信度較高。

表1　宏觀層面協(xié)同能力測量項(xiàng)目

表2　中觀層面協(xié)同能力測量項(xiàng)目

表3　微觀層面協(xié)同能力測量項(xiàng)目

2.2效度分析

本研究主要檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)效度。一般將測量結(jié)果與理論假設(shè)相比較，如測量結(jié)果與理論預(yù)期一致，就可以認(rèn)為數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)效度較高。本研究主要采用驗(yàn)證性因素分析方法來檢驗(yàn)公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力模型的擬合程度，從而對量表的結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行評價(jià)。

圖2為公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力二階驗(yàn)證性因素分析模型。此模型經(jīng)檢驗(yàn)后，可得收斂效度良好。在標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)值模型中，所有測量變量在其對應(yīng)的一階因素上的因素負(fù)荷量都大于0.7；3個(gè)一階因素“宏觀”、“中觀”“微觀”協(xié)同能力在二階因素“公立醫(yī)療集團(tuán)整體協(xié)同能力”的因素負(fù)荷量分別為0.89、0.97、0.88。由此可見，測量變量在一階因素的因素負(fù)荷量、一階因素在二階因素的因素負(fù)荷量均非常理想，表明模型的基本擬合度良好。分析模型擬合度相關(guān)指標(biāo)，除RMSEA值較差以外，其他指標(biāo)都符合基本要求，說明模型擬合尚可，因此可說明量表的結(jié)構(gòu)效度尚可（模型擬合度指標(biāo)詳值略）。

圖2　公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力二階驗(yàn)證性因素分析模型

由圖2可得到，對外生潛變量“整體協(xié)同能力”而言，3個(gè)內(nèi)生潛變量宏觀、中觀、微觀層面協(xié)同能力的標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)值分別為0.89、0.97、0.88，均明顯大于0.7，說明相關(guān)性顯著。因此，可驗(yàn)證假設(shè)1：公立醫(yī)療集團(tuán)整體協(xié)同能力是整合宏觀、中觀、微觀3種層面的協(xié)同能力而構(gòu)成的能力系統(tǒng)。

對于宏觀層面協(xié)同能力來說，其觀測變量文化協(xié)同要素、戰(zhàn)略協(xié)同要素的標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)值分別為0.843、0.844，均大于0.7，說明相關(guān)性顯著，可驗(yàn)證假設(shè)2：宏觀層面的協(xié)同能力是一種引領(lǐng)能力，主要由文化協(xié)同要素、戰(zhàn)略協(xié)同要素組成。

對于中觀層面協(xié)同能力來說，其觀察變量制度協(xié)同要素、信息協(xié)同要素、資源協(xié)同要素、和組織協(xié)同要素的標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)值分別為0.854、0.849、0.804、0.827，均大于0.7，說明相關(guān)性顯著，可驗(yàn)證假設(shè)3：中觀層面的協(xié)同能力是一種整合能力，主要由制度協(xié)同要素、信息協(xié)同要素、資源協(xié)同要素、組織協(xié)同要素組成。

對于微觀層面協(xié)同能力來說，其觀察變量創(chuàng)新協(xié)同要素、契約協(xié)同要素、業(yè)務(wù)協(xié)同要素、流程協(xié)同要素的標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)值分別為0.849、0.756、0.716、0.779，均大于0.7，說明相關(guān)性顯著，可驗(yàn)證假設(shè)4：微觀層面的協(xié)同能力是一種合成能力，主要由創(chuàng)新協(xié)同要素、契約協(xié)同要素、業(yè)務(wù)協(xié)同要素、流程協(xié)同要素組成。

圖3　公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力研究因果模型圖

2.3模型的構(gòu)建和修正

2.3.1因果模型圖繪制。結(jié)構(gòu)方程模型又被稱為潛變量模型，常被用于社會科學(xué)分析觀測變量之間的相互關(guān)系。潛變量通常不能直接測量，但是可以通過一組觀察到的變量，即指標(biāo)變量來進(jìn)行測量。運(yùn)用IBM SPSS AMOS 20.0建立公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力結(jié)構(gòu)方程模型（圖3）。模型中，“橢圓形”圖示表示潛在變量，“矩形”圖示表示指標(biāo)變量，“圓形”圖示表示誤差變量，潛在變量間“雙箭頭”圖示表示相關(guān)關(guān)系。

2.3.2數(shù)據(jù)處理。關(guān)于結(jié)構(gòu)方程模型的樣本量，Muller認(rèn)為樣本達(dá)到200個(gè)以上會更好［5］。本研究將收集到的373份問卷數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件，采用“極大似然法”進(jìn)行模型參數(shù)估計(jì)，選擇“極小化歷史”、“標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)”、“復(fù)相關(guān)平方”、“修正指標(biāo)”、“參數(shù)差異臨界比率值”、“正態(tài)性與異常值檢驗(yàn)”等分析屬性。計(jì)算估計(jì)值，并得到未標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)（系數(shù)估計(jì)結(jié)果詳值略）。標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)代表著自變量對因變量相對作用的大小，該部分分析結(jié)果所示所有P值均＜0.001，因此可認(rèn)為所有的回歸系數(shù)在95%的置信區(qū)間下具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，各路徑是合理存在的。

通過考量參數(shù)估計(jì)值的結(jié)果，檢查模型是否出現(xiàn)違反估計(jì)。Hair等［6］提出違反估計(jì)的情況有：負(fù)誤差方差；標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)系數(shù)大于等于1；非常大的標(biāo)準(zhǔn)誤差。從該模型基本適配指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果來看，沒有出現(xiàn)違反估計(jì)（具體模型基本適配指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果略）。

2.3.3模型修正。建立模型的卡方值（Chi-square）為143.421，自由度為32，P＜0.001，模型被拒絕。因此，考慮通過執(zhí)行修正指數(shù)（Modification Index， M.I.）對模型修正。

Bagozzi和Yi提出使用0.05的顯著性水平為準(zhǔn)則，修正指數(shù)M.I.大于3.84時(shí)，釋放相應(yīng)的參數(shù)，將顯著提高模型效果［7］。在修正模型時(shí)，原則上每次只修改一個(gè)參量，從最大值開始估算，同時(shí)考慮其實(shí)際意義及理論依據(jù)。經(jīng)過X次修正，最終得到模型適配度指標(biāo)。根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］，修正后的模型整體擬合度良好，各項(xiàng)指標(biāo)均符合良好的標(biāo)準(zhǔn)。公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力構(gòu)成因素結(jié)構(gòu)方程模型路徑圖如圖4。

圖4　修正后的公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力構(gòu)成因素結(jié)構(gòu)方程模型路徑圖

2.4模型路徑效果分析

表4所示是修正后的結(jié)構(gòu)方程模型各變量之間的路徑關(guān)系，由表中數(shù)值可得，在0.05的顯著水平下，宏觀層面協(xié)同能力、中觀層面協(xié)同能力、微觀層面協(xié)同能力三者之間具有顯著的正相關(guān)性。由此，假設(shè)5、6、7得到了驗(yàn)證：假設(shè)5：宏觀層面與中觀層面的協(xié)同能力具有正向相關(guān)性；假設(shè)6：宏觀層面與微觀層面的協(xié)同能力具有正向相關(guān)性；假設(shè)7：中觀層面與微觀層面的協(xié)同能力具有正向相關(guān)性。

表4　公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力結(jié)構(gòu)方程模型標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)

3 結(jié)論

通過以上研究過程和結(jié)果，可以驗(yàn)證公立醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同能力理論模型構(gòu)建合理。公立醫(yī)療集團(tuán)整體協(xié)同能力是整合宏觀、中觀、微觀3種層面的協(xié)同能力協(xié)調(diào)配合而構(gòu)成的能力系統(tǒng)。宏觀層面的協(xié)同能力是一種引領(lǐng)能力，主要由文化協(xié)同要素、戰(zhàn)略協(xié)同要素組成；中觀層面的協(xié)同能力是一種整合能力，主要由制度協(xié)同要素、信息協(xié)同要素、資源協(xié)同要素、組織協(xié)同要素組成；微觀層面的協(xié)同能力是一種合成能力，主要由創(chuàng)新協(xié)同要素、契約協(xié)同要素、業(yè)務(wù)協(xié)同要素、流程協(xié)同要素組成。在公立醫(yī)療集團(tuán)中，3個(gè)層面的協(xié)同能力并不是獨(dú)立無關(guān)聯(lián)的，它們互相依存，如果某一層面的協(xié)同能力發(fā)展出現(xiàn)問題，必然對其他方面的發(fā)展也造成影響。因此，對于一個(gè)公立醫(yī)療集團(tuán)來說，必須兼顧各個(gè)層面協(xié)同能力、各個(gè)協(xié)同要素的配合和發(fā)展，才可以提升公立醫(yī)療集團(tuán)的整體協(xié)同能力，加強(qiáng)公立醫(yī)療集團(tuán)的整體協(xié)同發(fā)展。

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羅楨妮：廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院講師，博士

E-mail： janerowe@163.com

Measurement and validation on the synergy capability theoretical model of public healthcare group in China based on the structural equation model

LUO Zhenni， FENG Shanshan， CHEN Aiyun， FANG Pengqian//Chinese Hospitals. -2016，20（9）：29-32

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目（71503057）；廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2015A030310475）

①廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，511436 廣州市番禺區(qū)新造鎮(zhèn)廣州醫(yī)科大學(xué)番禺校區(qū)

②華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，430000 武漢市口區(qū)航空路13號

2016-04-11］（責(zé)任編輯 張曉輝）