劉 ?。ㄊ锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京心肺血管病研究所，北京 100029）

基層醫(yī)院如何開(kāi)展規(guī)范的冠脈介入

劉 巍
（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京心肺血管病研究所，北京 100029）

基層醫(yī)院；冠脈介入

據(jù)2014年中國(guó)心血管病的報(bào)告顯示： 我國(guó)心血管病無(wú)論發(fā)病率還是死亡率仍處于持續(xù)上升階段，在農(nóng)村居民中的上升率更為顯著。心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成在農(nóng)村為44.8%，在城市為41.9%；由于缺血性心臟?。↖HD）而導(dǎo)致的心血管病死亡，在農(nóng)村居民已由2004年的低于城市居民上升為2011年的高于城市居民。急性心肌梗死（AMI）死亡率總體亦呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)。與2012年相比，2013年農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率明顯升高，AMI死亡率大幅超過(guò)城市平均水平。ChinaPEACE研究顯示2001年～2011年STEMI患者死亡率并未下降，其主要原因是患者未能及時(shí)接受再灌注治療。所以，基層醫(yī)院要在控制高血壓，高脂血癥，糖尿病及吸煙的不良因素上做出努力，在源頭上及時(shí)遏制心肌梗死的發(fā)生。同時(shí)需要在介入治療技術(shù)的推廣和規(guī)范，逐步有能力開(kāi)展急性心肌梗死的介入治療。

然而我國(guó)的介入發(fā)展并不平均，2014年我國(guó)冠脈介入的總例數(shù)達(dá)到500，946例，位居全球第二。但按百萬(wàn)人口來(lái)計(jì)算，我國(guó)較西方發(fā)達(dá)國(guó)家仍舊有6～7倍的差距。據(jù)醫(yī)療體制改革的總體需求，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了“全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案”，冠心病介入診療質(zhì)量管理也圍繞這個(gè)工作重點(diǎn)，在準(zhǔn)入、培訓(xùn)和質(zhì)控等方面有相應(yīng)的舉措。很多縣級(jí)的基層醫(yī)院也對(duì)此進(jìn)行了建設(shè)性規(guī)劃，逐步開(kāi)展了介入性的工作。

但是如何逐步開(kāi)展規(guī)范化的介入操作，可持續(xù)性的進(jìn)行介入的發(fā)展，基層醫(yī)院除了要在購(gòu)置硬件設(shè)備，外請(qǐng)專家協(xié)助開(kāi)展介入外，更要重視自身隊(duì)伍的培養(yǎng)，建設(shè)有資質(zhì)，規(guī)范，安全的冠脈介入體系。從而吸引病源，整體降低該地區(qū)的冠心病的死亡率。

根據(jù)基層醫(yī)院的實(shí)際情況，具體工作包括幾個(gè)方面。

1　導(dǎo)管室的建立和人員的配置

1.1導(dǎo)管室的布局

基層醫(yī)院根據(jù)自身的條件建立導(dǎo)管室，大多數(shù)的導(dǎo)管室可設(shè)置在已經(jīng)有條件的放射科，但不建議離心血管病房太遠(yuǎn)，導(dǎo)管室主要由手術(shù)操作室、控制室及輔助工作間組成。手術(shù)操作室要設(shè)置醫(yī)生和患者進(jìn)入的二個(gè)出入口，患者出入口最好設(shè)置自動(dòng)門(mén)，要能保證平車推入，醫(yī)生出入口與控制間相連。控制間與手術(shù)間要以鉛玻璃相連。

1.2導(dǎo)管室的人員配備及培訓(xùn)

進(jìn)行導(dǎo)管操作至少配備2名護(hù)士，最好有1名技師，如沒(méi)有技師，護(hù)士可以進(jìn)行培訓(xùn)。導(dǎo)管室需至少有2名醫(yī)師接受過(guò)介入相關(guān)培訓(xùn)。除此之外還要加強(qiáng)對(duì)所有介入人員的放射線防護(hù)知識(shí)，并對(duì)介入人員的放射線接受劑量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3導(dǎo)管室設(shè)備

導(dǎo)管室除具備帶回放功能的DSA外，必須配備多導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)儀及壓力檢測(cè)儀。其他必須設(shè)備包括：除顫?rùn)C(jī)，搶救設(shè)備（氣管插管，喉鏡，心包穿刺包等），搶救藥物（多巴胺，腎上腺素，阿托品，利多卡因，地塞米松，硝酸甘油，胺碘酮，嗎啡，速尿，異博定等）。準(zhǔn)備進(jìn)行急診的導(dǎo)管室需配備主動(dòng)脈球囊反搏，臨時(shí)起搏等。并有專門(mén)人員對(duì)藥品和導(dǎo)管器械的有效期及設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)行定期檢測(cè)。

2　術(shù)前患者準(zhǔn)備

合理的掌握冠脈造影及冠脈介入治療的適應(yīng)癥，簽好手術(shù)知情同意書(shū)，向患者及家屬詳細(xì)講明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。了解患者的付費(fèi)方式及保險(xiǎn)情況。對(duì)于擇期的介入手術(shù)必須等待患者血常規(guī)，肝腎功能及離子，凝血功能，免疫等血液檢查及心臟超聲等回報(bào)再安排手術(shù)?；颊咝g(shù)前必須給予足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡格雷）及他汀類藥物 。護(hù)士要在每次手術(shù)前，核對(duì)導(dǎo)管室的搶救藥物，確定除顫?rùn)C(jī)的正常使用。

3　熟悉患者病情

明確患者是否為穩(wěn)定心絞痛，還是急性冠脈綜合癥（不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗，ST段抬高心梗）。對(duì)NST-ACS患者要進(jìn)行Grace評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，確定患者血栓風(fēng)險(xiǎn)性，指導(dǎo)進(jìn)行手術(shù)時(shí)間。（參考表1、2）。對(duì)患者還需進(jìn)行Crusade 出血評(píng)分，評(píng)估患者住院期間出血的風(fēng)險(xiǎn)性（表3），另外，對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)行評(píng)估，了解手術(shù)高危人群，尤其是高齡，左心室LVEF下降，女性，低體重及腎功能不全患者。

表1　GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

CRUSADE評(píng)分臨床價(jià)值

4　急性心肌梗死主要參照我國(guó)2015年指南

1）具備有急診PCI能力的醫(yī)院為：開(kāi)展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量≥100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI≥50例。開(kāi)展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭(zhēng)取STEMI患者首診至直接PCI時(shí)間≤90 min。所有已經(jīng)開(kāi) 展擇期PCI的基層醫(yī)院應(yīng)該以此為目標(biāo)，制定將來(lái)實(shí)施急診PCI的規(guī)劃。

2）若STEMI患者首診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC（首次接觸急救人員）至PCI的時(shí)間延遲＜120 min時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院；如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲＞120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI。

3）溶栓成功者于3～24 h有條件者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI。溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急P(pán)CI。

4）對(duì)失去溶栓機(jī)會(huì)，發(fā)病超過(guò)24 h，如再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療。對(duì)于梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)癥狀的1～2支血管病變，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI。而PCI應(yīng)推遲在心梗后至少1周后。

5　了解PCI抗凝藥物，抗血小板藥物的應(yīng)用

1）了解不同靜脈或皮下抗凝藥物的不同作用靶點(diǎn)。肝素UFH（非選擇性），低分子肝素（抗Xa＞凝血酶），磺達(dá)肝葵鈉（抗Xa），比伐盧定（抗凝血酶）?？鼓幬飸?yīng)用的關(guān)鍵點(diǎn)：磺達(dá)肝葵鈉出血風(fēng)險(xiǎn)低，為出血風(fēng)險(xiǎn)性較高的ACS患者首選，但不建議應(yīng)用于PCI術(shù)中，以免發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓。比伐盧定較UFH+GPI（血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑）出血發(fā)生率低，但直接PCI中支架內(nèi)血栓發(fā)生率高，其在術(shù)后需延遲應(yīng)用4 h（BRIGHT 研究），普通肝素應(yīng)用廣泛，但個(gè)體差異大，注意ACT的達(dá)標(biāo)，注意肝素誘導(dǎo)血小板減少性血栓的形成。

2）了解噻吩吡啶類抗血小板藥物P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷的應(yīng)用及肝臟CYP2C19酶對(duì)其代謝的影響。STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后75 mg/次，1次/d，至少12個(gè)月。腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率＜60 ml/min=患者無(wú)需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。對(duì)于血栓高風(fēng)險(xiǎn)的病變可首選應(yīng)用新型的可逆性的血小板抑制劑替格瑞洛。

3）GPIIbIIIa受體拮抗劑不作為PCI常規(guī)選擇。但對(duì)于血栓負(fù)荷量大的STEMI患者或術(shù)前P2Y12未充分應(yīng)用的患者可以選擇，術(shù)后也可以延續(xù)應(yīng)用24～36 h，但應(yīng)注意血小板的降低，建議12 h后復(fù)查血常規(guī)

4）指南不建議PCI手術(shù)常規(guī)抗凝，但抗凝，抗血小板藥物還是要綜合患者病變的復(fù)雜程度，血栓的風(fēng)險(xiǎn)性及患者出血的風(fēng)險(xiǎn)性，是否應(yīng)用GPI等調(diào)整抗凝，抗血小板藥物的劑量，避免出血及血栓的發(fā)生。

6　建立通路

針對(duì)目前橈動(dòng)脈已經(jīng)在全國(guó)普及的現(xiàn)狀，首選橈動(dòng)脈入路，雖然，Allen實(shí)驗(yàn)已被淘汰，但在術(shù)前還需要評(píng)估患者的橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈情況，可選擇血氧飽和度的方法，有條件的單位也可行橈動(dòng)脈超聲。雖然橈動(dòng)脈為首選，同時(shí)強(qiáng)調(diào)必備的股動(dòng)脈穿刺技能。對(duì)于通路有問(wèn)題的要及早進(jìn)行更換通路，對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈。建議掌握兩種橈動(dòng)脈穿刺方法：透壁法（terumo套管針）及前壁法（cordis金屬穿刺針）。后者對(duì)反復(fù)穿刺引起的痙攣患者更為有效，但比前者更容易進(jìn)入假腔。

7　熟悉橈動(dòng)脈通路的各種異常解剖如

高位橈動(dòng)脈，副橈動(dòng)脈，橈動(dòng)脈環(huán)，橈動(dòng)脈迂曲，鎖骨下動(dòng)脈高度迂曲，食道后鎖骨下動(dòng)脈，并熟悉各種異常解剖的處理方法。了解橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈的各種穿刺并發(fā)癥，如痙攣，血腫，假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺，腹膜后血腫，骨筋膜綜合癥等。

8　對(duì)病變嚴(yán)重程度的評(píng)估

病變的嚴(yán)重程度可以參考AHA/ACC危險(xiǎn)分層（表4），預(yù)測(cè)術(shù)中出現(xiàn)的難度（如左主干，嚴(yán)重鈣化，迂曲病變），熟悉術(shù)中出現(xiàn)緊急情況的處理，如無(wú)復(fù)流，冠脈夾層，穿孔，分支閉塞等，低血壓，心率減慢，ST段抬高等。

表4　病變解剖的危險(xiǎn)度分級(jí)

9　術(shù)后對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行診斷及處理

PCI術(shù)后出現(xiàn)低血壓的鑒別診斷，不要輕易認(rèn)為為迷走神經(jīng)反射，根據(jù)癥狀和超聲心動(dòng)圖排除心包填塞可能，即使超聲心動(dòng)提示少量心包積液也不能排除心包填塞可能性，密切動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)傷口出血導(dǎo)致低血壓及時(shí)處理，局部壓迫止血并快速補(bǔ)液應(yīng)用升壓藥物，必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。對(duì)于胸痛患者及時(shí)行心電圖檢查，排除發(fā)生急性及亞急性血栓的可能性。對(duì)于術(shù)中分支閉塞所導(dǎo)致的圍手術(shù)期心?；颊咭惨皶r(shí)進(jìn)行診斷處理。對(duì)腎功能不好的的患者除繼續(xù)水化外要監(jiān)測(cè)尿量及腎功能。

10　正確的止血技術(shù)

以不影響遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。橈動(dòng)脈壓迫器在2 h及時(shí)減壓，避免導(dǎo)致橈動(dòng)脈閉塞。對(duì)于橈動(dòng)脈操作不當(dāng)引起上臂腫脹的患者，要在穿刺點(diǎn)及出血處局部按壓，有效止血，避免導(dǎo)致骨筋膜綜合癥。

11　建立完整的隨訪

二級(jí)預(yù)防及轉(zhuǎn)診制度。監(jiān)測(cè)患者的雙聯(lián)抗血小板，他汀類降脂藥物應(yīng)用，對(duì)于心梗后的尤其是出現(xiàn)心功能不全的患者，強(qiáng)調(diào)ACEI，β受體拮抗劑，醛固酮拮抗劑的應(yīng)用，對(duì)吸煙，血脂，運(yùn)動(dòng)及高血壓，糖尿病等其他心血管危險(xiǎn)因素的控制。對(duì)于不能在本單位行介入治療的患者可轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行介入治療及冠脈搭橋。

總之，在基層醫(yī)院開(kāi)展規(guī)范的冠脈介入適應(yīng)中國(guó)目前的國(guó)情和需要，但任重而道遠(yuǎn)［1-2］。需要國(guó)家政策和當(dāng)?shù)卣姆龀趾蛢A向，專家的支持和基層單位人員領(lǐng)導(dǎo)和整體員工的努力。

［1］中國(guó)心血管病報(bào)告［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2015，30，（7）:617-622.

［2］2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2015，43（05）:380-393.

本文編輯：徐 陌

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ISSN.2095-6681.2016.08.017.04