銀浩強，錢孟超，王　嵩

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院①超聲科，②放射科，上海 200032）

?

超聲診斷乳腺原發(fā)性骨肉瘤1例

銀浩強1，錢孟超1，王嵩2

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院①超聲科，②放射科，上海 200032）

超聲檢查；乳腺腫瘤；骨肉瘤；磁共振成像

女，64歲，因發(fā)現左乳腫塊1個月余入院。2年前，無明顯誘因下發(fā)現左乳腫塊，大小1.5 cm×1.5 cm，無明顯紅腫熱痛，未予重視及治療，腫塊未見明顯增大。2個月前，左乳被撞擊后，疼痛劇烈，1個月前發(fā)現左乳腫塊增大明顯伴疼痛，皮膚無紅腫，乳腺超聲示：左乳乳暈后方混合性回聲占位性病變（大小44 mm×25 mm）。口服及外敷中藥1個月后，未見明顯效果，腫塊漸漸增大。再次超聲檢查示：左乳內見大小75mm×25mm ×65 mm混合性回聲，邊緣增厚不規(guī)則，邊界不清，形態(tài)局部欠規(guī)則，內部回聲不均勻，內見條狀及點狀強回聲，后方回聲衰減，腫塊周邊見條狀血流信號。超聲擬診：左乳乳暈后方混合性回聲占位性病變伴鈣化，超聲影像數據系統(tǒng)（BI-RADS）IVB類（圖1，2）。乳腺增強MRI提示：左乳后方炎癥，累及乳后間隙（圖3）。CT及X線檢查全身未見骨組織病變。

術中所見：左乳切面見一包塊，位于左乳暈區(qū)后方，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，部分呈囊壁樣，完整切除后大小約7 cm× 3.5 cm×3.5 cm，灰紅、灰白色，部分質硬。免疫組化：P63部分（+），Vimentin（+），AE1/AE3個別細胞（+），bc1-2（+/-），CK5/6個別（+），CK14（-）。病理診斷：鏡下見腫瘤細胞形狀多樣，呈卵圓形、梭形、多邊形，大小不一，核大、深染，散在核分裂象，部分區(qū)域可見排列紊亂的腫瘤性骨組織（圖4）。結合形態(tài)及免疫組化結果，符合伴間葉分化的化生性癌，間葉成分為骨肉瘤。

討論：乳腺骨肉瘤發(fā)病多在50歲以上，20歲以下少見，常表現為無痛、漸進性增大的腫塊，邊緣光滑或分葉，實性或囊性，偶見潰瘍形成。乳腺肉瘤非常少見，在乳腺原發(fā)惡性腫瘤中的比例＜1%。乳腺原發(fā)性骨肉瘤更為罕見，占乳腺肉瘤?的12.5%［1-2］。

超聲對該病的診斷報道不多，多表現為實質性或囊性腫塊［3］，伴或不伴有鈣化，有不規(guī)則的小葉輪廓伴或不伴后方回聲衰減［4-5］，超聲彈性成像示腫塊質地硬［5］。本例的超聲特征為混合性回聲內部見較為粗大的鈣化灶，后方回聲衰減，腫塊無包膜，邊緣增厚不規(guī)則，邊界不清，形態(tài)局部欠規(guī)則，內部回聲不均勻，腫塊周邊見較豐富條狀血流信號。以上這些均符合惡性聲像圖的特征，與以往文獻［4-6］報道的該病超聲特征類似。本例由于腫塊囊變，出現混合性回聲，需與漿細胞性乳腺炎相鑒別。囊實混合型的漿細胞性乳腺炎由于局部可有明顯的脂肪壞死導致的小囊腫及小膿性肉芽腫形成，血供也可豐富，極易與本例混淆。但漿細胞性乳腺炎極少有鈣化［6］，有助于鑒別診斷。

骨肉瘤MRI信號多樣，與其成分有關，缺乏特征，總體而言，在T1WI多呈略低等信號，T2WI表現多樣，以低等信號較多［7］。本例腫瘤出現壞死、囊變等繼發(fā)性改變也常使信號混雜，其中壞死、囊變信號似水，與漿細胞性乳腺炎極難鑒別。而且MRI檢查的強化并非鈣化灶本身的強化，而是鈣化所在的乳腺局部區(qū)域組織和病灶的強化，不同病理組織學類型MRI檢查強化特點不同［8］。本例病灶中的鈣化灶由于在壞死的囊腔中，與周圍乳腺組織并無相連，MRI強化并未顯示出鈣化灶，故易誤診為炎癥。

此例表明，以囊實混合為主要成分的乳腺骨肉瘤，超聲可明確混合性腫塊中的粗糙鈣化灶性質，與MRI增強掃描相比具有一定優(yōu)勢，但仍缺少特異性。由于本病非常少見，文獻報道其臨床癥狀及影像學表現無特異性，最終確診還需病理檢查。

圖1　超聲灰階聲像圖示左乳內混合性回聲團塊　圖2　CDFI示腫塊周邊見較豐富條狀血流信號　圖3　MRI增強掃描示病變呈明顯不均勻環(huán)狀強化，累及乳腺后間隙　圖4　鏡下見紅色的、幼稚骨樣成分，周邊見大量梭形細胞（HE 10×20）

［1］Bahrami A，Resetkova E，Ro JY，et al.Primary osteosarcoma of the breast：report of 2 cases［J］.Arch Pathol Lab Med，2007，131：792-795.

［2］Blanchard DK，Reynolds CA，Grant CS，et al.Primary nonphylloides breast sarcomas［J］.Am J Surg，2003，186：359-361.

［3］艾娜娜，張偉.骨外骨肉瘤-乳腺原發(fā)骨肉瘤一例［J］.放射學實踐，2013，28（10）：1082-1083.

［4］Marinova L，Hadjieva T，Kanchev E，et al.Synchronous primary mammary osteosarcoma and invasive breast cancer.A case report- Pathohistological and immunohistochemical analysis［J］.Reports of Practical Oncology&Radiotherapy，2015，20：72-76.

［5］周春，周建橋，詹維偉.乳腺原發(fā)性骨肉瘤超聲表現1例［J］.腫瘤影像學，2014，23（1）：78，80.

［6］羅志琴.漿細胞性乳腺炎鉬靶X線診斷（附15例分析）［J］.放射學實踐，2006，21（4）：356-357.

［7］趙國庫，趙繪萍，劉安，等.MRI評價骨肉瘤的初步研究［J］.中國現代醫(yī)學雜志，2006，16（12）：1893-1895，1903.

［8］王瑋，柴維敏，孫琨，等.磁共振成像對乳腺鈣化灶的診斷價值［J］.外科理論與實踐，2015，20（2）：162-165.

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.043

王嵩，E-mail：songwangws@163.com。

2016-01-21）