王月娟，　王穎穎，　李芳芳，　王雅利，　劉　柳，　王舒陽(yáng)，　賈傳宇，　蔣　超

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彌漫性胼胝體梗死1例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王月娟，王穎穎，李芳芳，王雅利，劉柳，王舒陽(yáng)，賈傳宇，蔣超

胼胝體血供豐富，臨床梗死相對(duì)少見，其梗死表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不易早期發(fā)現(xiàn)，臨床診斷相對(duì)困難，主要依靠影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。為提高對(duì)胼胝體梗死的認(rèn)識(shí)程度，現(xiàn)將我院神經(jīng)內(nèi)科收治的1例以觀念運(yùn)動(dòng)性失用、偏癱為主要臨床表現(xiàn)的彌漫性胼胝體梗死患者分析報(bào)道如下，并結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)其病因、分型、臨床癥狀及治療預(yù)后等情況進(jìn)行分析。

1　病歷資料

本文對(duì)2015年11月入住我院神經(jīng)內(nèi)科的1例胼胝體腦梗死患者進(jìn)行回顧性分析。該患者依據(jù)《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2010》確診為腦梗死。病歷資料如下：男性，42歲，右利手，因“右側(cè)肢體無力2 d”入院。既往高血壓病史15 y，最高血壓220/110 mmHg，未規(guī)律應(yīng)用降壓藥物及監(jiān)測(cè)血壓；吸煙10余年，2包/日；飲酒10余年，1000 g/次,2～3次/w。患者連續(xù)坐火車3 d后于2 d前突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，右上肢不能抬舉，右側(cè)下肢不能站立，無法行走，癥狀呈持續(xù)性，聽理解及言語(yǔ)無障礙，但反應(yīng)遲鈍，與人主動(dòng)交談少，無意識(shí)喪失，1 d前急診于外院行磁共振檢查示“左側(cè)額葉、頂葉急性梗死”，按“急性腦梗死”予以治療(具體不詳)，上述癥狀無緩解，來我院以“腦梗死”收住院。病程中無大小便及飲食睡眠異常。入院查體：Bp212/124 mmHg，神清語(yǔ)利，自主體位，查體欠配合，反應(yīng)稍遲鈍，對(duì)答基本切題，計(jì)算力減退。右眼外展露白約2 mm，左眼活動(dòng)自如；右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌向右偏斜。左側(cè)上下肢肌力5-級(jí)，右側(cè)上下肢肌力2級(jí)，左側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟-膝-脛試驗(yàn)稍欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)不能配合，閉目難立征及直線行走不能，左側(cè)巴氏征及夏多克征陰性，右側(cè)巴氏征及夏多克征未引出。右側(cè)痛覺較左側(cè)減退。余神經(jīng)系統(tǒng)查體無特殊陽(yáng)性體征。雙肺呼吸音稍粗，心率75次/分，律齊，腹平軟，雙下肢無水腫。入院查血脂：甘油三酯2.23 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.89 mmol/L，提示存在脂質(zhì)代謝異常可能。查血同型半胱氨酸18.3 μmol/L，提示存在高同型半胱氨酸血癥可能。行彩超示：升主動(dòng)脈擴(kuò)張，左房大，室間隔及左室壁增厚，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；雙側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑較細(xì)；輕度脂肪肝。3.0T頭部磁共振示：胼胝體前4/5、左側(cè)額頂葉新鮮梗死灶；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死；腦白質(zhì)脫髓鞘(見圖1)；多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈硬化，以大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)段及雙大腦后動(dòng)脈病變顯著(見圖2)。給予改善循環(huán)、促進(jìn)腦代謝、清除氧自由基、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、護(hù)胃、對(duì)癥降壓及早期癱瘓肢體康復(fù)鍛煉等治療。入院后監(jiān)測(cè)血壓高于200/110 mmHg,給予降壓治療，維持血壓在160～180/60～100 mmHg，治療1 w后血壓穩(wěn)定在155/90 mmHg左右。治療過程中，患者表現(xiàn)出右側(cè)肢體失用癥狀，被動(dòng)屈曲其右膝關(guān)節(jié)，右下肢可保持穩(wěn)定屈曲狀態(tài)，不會(huì)出現(xiàn)右腳下滑現(xiàn)象，說明其右下肢肌力已經(jīng)達(dá)到抗重力水平，但臥位時(shí)令其抬起右下肢則不能；右手呈觀念運(yùn)動(dòng)性失用，握持物體令其松開時(shí)，需左手協(xié)助才能完成松開動(dòng)作，但吃飯時(shí)右手持筷運(yùn)用自如。隨著治療進(jìn)行，患者右側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，右手失用改善，右手持物令其松開時(shí)不經(jīng)左手幫助可緩慢松開；治療第20天，右側(cè)上肢肌力恢復(fù)為5-級(jí)，右側(cè)下肢肌力4級(jí)，左側(cè)上下肢肌力5級(jí)。治療第25天轉(zhuǎn)入我院康復(fù)科，隨訪右側(cè)上下肢肌力及右手失用情況進(jìn)一步恢復(fù)。

2　討　論

2.1胼胝體的解剖及功能胼胝體位于大腦裂底部，接近2億條纖維通過胼胝體連接兩側(cè)大腦半球[1]，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最大的連合纖維。大腦任何部位的損害都會(huì)引起胼胝體相應(yīng)區(qū)域發(fā)生改變，使局部白質(zhì)纖維束完整性受到破壞，從而導(dǎo)致皮質(zhì)間聯(lián)系發(fā)生異常，導(dǎo)致大腦功能異常。胼胝體從前至后依次為喙部、膝部、喙體部、前中體部、后中體部、狹部和壓部，其中喙部和膝部主要連接額葉前部，投射到雙側(cè)半球形成胼胝體輻射線的額部，喙體部主要連接兩半球運(yùn)動(dòng)區(qū)和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)，前中體部連接初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，后中體部連接初級(jí)感覺皮質(zhì)，狹部連接顳上皮質(zhì)、后頂皮質(zhì)，壓部連接枕葉皮質(zhì)和顳下皮質(zhì)，其放射纖維形成胼胝體輻射線的枕部[2]。胼胝體前部主要由高密度、小直徑、弱髓鞘化和慢傳遞纖維組成，后部主要由密度低、大直徑、強(qiáng)髓鞘化和快傳遞纖維組成，粗略的空間前后分布連接著不同腦區(qū)，形成不同腦區(qū)間的豐富聯(lián)系[3]。胼胝體在兩側(cè)大腦半球間起著通路、傳遞及聯(lián)絡(luò)作用[4,5]，主要參與組織雙手運(yùn)動(dòng)、統(tǒng)一感覺，以及記憶和檢索、注意和喚醒、語(yǔ)言、聽覺功能及視覺信息的傳遞[6]；在精神、情感以及認(rèn)知方面，亦發(fā)揮著重要連接作用；還可能通過對(duì)皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)半球間的動(dòng)態(tài)相互作用[7]。胼胝體的作用可能通過抑制與興奮的協(xié)同機(jī)制實(shí)現(xiàn)，一般情況下，胼胝體前部纖維連接了兩半球的額葉和前運(yùn)動(dòng)區(qū)，主要負(fù)責(zé)沖突解決與控制，從而提高半球加工獨(dú)立性和功能不對(duì)稱性，協(xié)調(diào)兩個(gè)半球在表征信息和控制反應(yīng)時(shí)的沖突；后部纖維連接了顳-頂聯(lián)合皮質(zhì)和頂葉皮質(zhì)區(qū)，主要負(fù)責(zé)對(duì)輸入信息的加工與整合，通過在半球間傳遞興奮信息，增進(jìn)兩半球的同時(shí)性活動(dòng)和功能連接性，有利于半球間的信息共享、認(rèn)知加工及功能整合[3]。

2.2胼胝體的血液供應(yīng)、梗死原因及分型胼胝體由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)雙重供血,血流豐富。大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈發(fā)出胼胝體下動(dòng)脈、胼胝體內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及胼周動(dòng)脈。胼胝體下動(dòng)脈主要供應(yīng)胼胝體嘴部和膝部，胼胝體內(nèi)側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)體部甚至壓部，胼周動(dòng)脈發(fā)出胼胝體動(dòng)脈、扣帶胼胝體動(dòng)脈、長(zhǎng)胼胝體動(dòng)脈和回返胼胝體動(dòng)脈，主要供應(yīng)體部。大腦后動(dòng)脈發(fā)出胼胝體背側(cè)動(dòng)脈，其到達(dá)胼胝體壓部后發(fā)出上支和下支，上支與大腦前動(dòng)脈A5段相互吻合，在胼胝體壓部附件形成胼周動(dòng)脈叢，下支供應(yīng)胼胝體附近穹窿、海馬、第三腦室脈絡(luò)叢及求丘腦枕等結(jié)構(gòu)[8，9]。胼胝體梗死的危險(xiǎn)因素與其他缺血性腦血管病相似，通常與高血壓、糖尿病、高脂血癥及吸煙酗酒等可以引起腦動(dòng)脈硬化的血管危險(xiǎn)因素有關(guān)[10,11]，本文患者長(zhǎng)期高血壓、吸煙、酗酒，血生化檢查提示存在脂質(zhì)代謝異常、高同型半胱氨酸血癥可能，具有多種血管危險(xiǎn)因素。胼胝體梗死在臨床上大體分為局限性梗死和彌漫性梗死。其中，局限性梗死的發(fā)生機(jī)制因梗死部位而異，膝部、體部較多見，其發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，而壓部的梗死大多與血栓栓塞的發(fā)生有關(guān)。彌漫性胼胝體梗死罕見，見于癲癇持續(xù)狀態(tài)[10]或心臟驟停等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[12]情況。本例患者磁共振結(jié)果顯示胼胝體前4/5、左側(cè)額頂葉新鮮腦梗死灶，考慮為彌漫性胼胝體梗死合并額頂葉梗死；患者彩超示椎動(dòng)脈內(nèi)徑較細(xì)，頸內(nèi)動(dòng)脈無明顯斑塊形成，磁共振示顱內(nèi)血管分支減少、局部變窄,并顯示斷續(xù)，考慮為動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上合并低灌注或高血壓血管痙攣等血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致。

2.3胼胝體梗死的臨床表現(xiàn)較為典型的臨床綜合征有胼胝體離斷綜合征和額葉型步態(tài)障礙[11]。然而，臨床上孤立性胼胝體梗死極少見，常與基底核、丘腦、半卵圓中心或額顳葉等部位梗死合并存在[13]，故而臨床癥狀復(fù)雜多樣，缺乏特征性定位體征[9]。不同部位的梗死會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，胼胝體前1/3損害時(shí)出現(xiàn)單側(cè)觀念運(yùn)動(dòng)性失用，單側(cè)結(jié)構(gòu)性失用，單側(cè)失寫，步態(tài)言語(yǔ)障礙及淡漠、健忘、注意力不集中等智能情感障礙等；中1/3損害主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、偏癱、單癱等；后1/3損害時(shí)則出現(xiàn)單側(cè)觸覺命名不能、偏盲等。本例患者彌漫性胼胝體梗死合并額頂葉梗死，臨床癥狀以觀念性失用、偏癱為主要表現(xiàn)，未出現(xiàn)單側(cè)命名不能、偏盲等表現(xiàn)，與既往研究一致。本例患者入院時(shí)，右側(cè)上下肢肌力2級(jí)，左側(cè)上下肢肌力5-級(jí)，右側(cè)偏癱癥狀表現(xiàn)較為明顯，但雙側(cè)病理征無明顯陽(yáng)性改變，且治療過程中右側(cè)肢體表現(xiàn)出明顯的失用現(xiàn)象，考慮患者左側(cè)肢體偏癱表現(xiàn)主要胼胝體梗死后連合纖維受損導(dǎo)致的雙側(cè)觀念運(yùn)動(dòng)性失用有關(guān)，而右側(cè)偏癱明顯，主要與左側(cè)額頂葉梗死合并胼胝體梗死，導(dǎo)致左右大腦半球失聯(lián)和相關(guān)失用癥的產(chǎn)生，加重了肢體功能障礙有關(guān)。

2.4胼胝體梗死治療及預(yù)后治療方法與其他腦梗死無異。預(yù)后主要取決于患者的一般情況、有無合并癥、并發(fā)癥以及合并非胼胝體部位梗死的部位和體積等。大多數(shù)胼胝體梗死患者恢復(fù)較好，可能是由于胼胝體血供豐富，缺血后能很快代償，癥狀好轉(zhuǎn)迅速[9]。胼胝體梗死在臨床上相對(duì)少見且多合并其他部位的梗死，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，提高對(duì)胼胝體梗死及相關(guān)臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，可以幫助我們?cè)谂R床工作中對(duì)其進(jìn)行早期診斷和治療，對(duì)疾病的康復(fù)和預(yù)后也有很大意義。

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圖1A～E:DWI示胼胝體、左側(cè)額頂葉新鮮梗死灶；F：T1WI示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死；G:T2FLAIR示多發(fā)腦白質(zhì)脫髓鞘

圖2H:MRA示雙大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)段分支明顯減少；I：雙大腦中動(dòng)脈M1、2段凹凸不整，局部變窄；J：基底動(dòng)脈纖細(xì)、雙大腦后動(dòng)脈顯示斷續(xù)

1003-2754(2016)08-0741-02

R743

短篇與個(gè)案報(bào)告

2016-04-16；

2016-08-03

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

蔣超，E-mail:chaojzzu@126.com