劉　暢，　潘　雪，　王　萌，　孫晴晴，　王　贊，　呂玉丹

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發(fā)作性睡病伴異態(tài)睡眠1例報(bào)告

劉暢，潘雪，王萌，孫晴晴，王贊，呂玉丹

發(fā)作性睡病(Narcolepsy)是一種睡眠障礙疾病，臨床表現(xiàn)為睡眠-覺醒節(jié)律不穩(wěn)定、發(fā)作性猝倒、睡癱、入睡前或醒前幻覺[1,2]。既往研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病患者中快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為異常(REM sleep behavior disorder，RBD)發(fā)生率較高[3]，治療猝倒發(fā)作的藥物也可引起或加重RBD，說明發(fā)作性睡病和RBD可能為共患病關(guān)系。我們報(bào)道1例我中心診治的發(fā)作性睡病合并RBD及NREM期異態(tài)睡眠的患者，對(duì)其臨床及電生理特征進(jìn)行分析，以提高臨床醫(yī)師對(duì)此類睡眠障礙疾病的認(rèn)識(shí)。

1　病例資料

患者，男性，12歲，因“白天發(fā)作性多睡、夜間睡眠中出現(xiàn)異常行為近6 y”來我院就診?；純鹤?歲左右出現(xiàn)白天發(fā)作性多睡，多在上課、坐車等安靜狀態(tài)下發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘到十幾分鐘不等，并常有大笑后肢體無力。同時(shí)伴有夜間睡眠中異常動(dòng)作及行為，如睡眠中坐起、軀干扭動(dòng)或上肢揮動(dòng)、下肢蹬踏等，發(fā)作頻率約1～2次/m。發(fā)作后多不能回憶，偶有和夢(mèng)境相關(guān)。體格檢查：身高155 cm，體重59 kg，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯陽性體征。頭部MRI未見明顯異常，24 h視頻腦電圖未見明顯異常。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)分析：(1)睡眠結(jié)構(gòu)：睡眠效率74.1%；睡眠潛伏期0.5 min；REM睡眠潛伏期4 min，縮短；REM次數(shù)11次，增多；(2)多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(multiple sleep latency test,MSLT):5次睡眠潛伏期分別為1.3 min、3.4 min、0.8 min、0.6 min、0.5 min，平均為1.3 min；5次REM睡眠潛伏期分別為1.5 min、1.0 min、0.5 min、2.5 min、1.0 min，平均為1.3 min(見表1)；(3)視頻監(jiān)測(cè)到7次異常行為，其中5次發(fā)生在NREM3期，患兒坐起、轉(zhuǎn)身或趴在床上、扭頭或抬頭，持續(xù)30～165 s覺醒或繼續(xù)維持睡眠(見圖1)；兩次發(fā)生在REM期，患兒雙手舉起、揮動(dòng)數(shù)下(見圖2)。結(jié)合上述臨床癥狀及電生理檢查，診斷為發(fā)作性睡病、NREM異態(tài)睡眠、REM睡眠行為異常，給予哌甲酯緩釋片18 mg,日一次早口服，夜間行為干預(yù)，治療后隨訪，日間發(fā)作性多睡較前好轉(zhuǎn)。

2　討　論

發(fā)作性睡病常發(fā)生在兒童及青少年，臨床表現(xiàn)為：(1)白天過度嗜睡(excessive daytime sleepiness,EDS)：每日多次不可抑制的睡眠發(fā)作，同時(shí)伴有疲勞、記憶力減退、注意力不能集中、學(xué)習(xí)成績(jī)下降等;(2)猝倒(cataplexy)：清醒狀態(tài)下肌張力突然減低或喪失，常為情緒激動(dòng)(如大笑、發(fā)怒等)誘發(fā)，可為全部隨意肌肌張力喪失，也可僅累及某些肌肉，因此臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不同。猝倒為發(fā)作性睡病的特征性癥狀，但并非所有患者均有明顯的摔倒，有時(shí)臨床癥狀不典型，如本病例患兒大笑后肢體輕度無力，此時(shí)診斷需借助多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(兩次REM起始的睡眠或一次REM起始睡眠及平均睡眠潛伏期≤8 min可診斷發(fā)作性睡病)；(3)睡癱，剛?cè)胨騽偹褧r(shí)意識(shí)已清醒，但部分或全身癱瘓；(4)入睡前或醒時(shí)幻覺，常為幻聽或幻視。

異態(tài)睡眠是睡眠期出現(xiàn)異常動(dòng)作或行為，廣義上分為原發(fā)性及繼發(fā)性，繼發(fā)性指發(fā)生在睡眠期的器質(zhì)性功能障礙，如夜間癲癇發(fā)作。原發(fā)性按其發(fā)生的睡眠時(shí)相又分為非快速眼動(dòng)(non-rapideye movement，NREM)睡眠期異態(tài)睡眠及快速眼動(dòng)(rapid eye movement，REM)睡眠期異態(tài)睡眠，后者中最常見的是RBD，表現(xiàn)出REM期肌張力遲緩缺失，夢(mèng)境中的場(chǎng)景以某種動(dòng)作表現(xiàn)出來，且常為傷害或暴力性行為(如敲打、踢腿等)。NREM期異態(tài)睡眠包括意識(shí)模糊性覺醒、睡行癥(睡眠期間離開床面)和夜驚(伴有高聲尖叫及交感神經(jīng)興奮等癥狀)，常發(fā)生在兒童及青少年，多發(fā)生在前半夜的N3期。RBD高發(fā)年齡在50歲左右，病因可為特發(fā)性或繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦干病變、α突觸核蛋白病等[4,5]。兩者均為夜間發(fā)生的異常行為，但臨床表現(xiàn)及PSG表現(xiàn)不同，如NREM異態(tài)睡眠發(fā)生在NREM3期，RBD發(fā)生在REM期，頦肌電或肢體肌電增高，本例患者兩種異態(tài)睡眠情況共存，兩者均為睡眠期運(yùn)動(dòng)去抑制，只是發(fā)生時(shí)相不同，因此推測(cè)兩者有相似的發(fā)病機(jī)制。

RBD亦常合并發(fā)作性睡病，REM期的“開關(guān)”部位位于腦橋被蓋部，控制“關(guān)”的部位位于單胺能神經(jīng)元較多的藍(lán)斑，控制“開”的部位位于膽堿能神經(jīng)元較多的藍(lán)斑下核。下丘腦Hcrt神經(jīng)元發(fā)出的神經(jīng)纖維廣泛投射到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其作用是穩(wěn)定睡眠覺醒系統(tǒng)，防止睡眠和清醒之間突然轉(zhuǎn)換。Hcrt神經(jīng)元發(fā)出的纖維可投射到腦橋藍(lán)斑核及腦橋抑制區(qū)，刺激藍(lán)斑核使肌張力增高，刺激腦橋抑制區(qū)則使REM期肌張力遲緩。發(fā)作性睡病患者Hcrt神經(jīng)元減少，下丘腦分泌素(Hypocretin)下降，降低了腦橋抑制區(qū)對(duì)REM期肌張力降低的抑制作用，因此發(fā)生了RBD[6,7]。

由上述發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究可見，發(fā)作性睡病可合并異態(tài)睡眠，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視，對(duì)此類患者應(yīng)行PSG及MSLT，其意義在于：(1)計(jì)算平均睡眠潛伏期及REM睡眠潛伏期幫助診斷發(fā)作性睡??；(2)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)可同步觀察睡眠分期及視頻、音頻，監(jiān)測(cè)患者睡眠期的異常行為，可幫助診斷及鑒別異態(tài)睡眠，有些異態(tài)睡眠患者并非每晚都發(fā)作，如

表1　MSLT 5次睡眠潛伏期及REM睡眠潛伏期(min)

圖1　患兒夜間坐起、轉(zhuǎn)身、趴在床上、扭頭，同步PSG為N3期

圖2　患兒睡眠中雙手舉起、揮動(dòng)數(shù)下，同步PSG為REM期

RBD的患者，即使未監(jiān)測(cè)到明顯的異常行為，但監(jiān)測(cè)到頦肌電或肢體肌電的持續(xù)性增高，對(duì)診斷疾病也有重要的價(jià)值；(3)明確夜間異常行為發(fā)生時(shí)同步腦電圖是否存在癇樣腦電活動(dòng)，與夜間發(fā)作的癲癇鑒別；(4)評(píng)估異態(tài)睡眠發(fā)生的時(shí)間分布特點(diǎn)及動(dòng)作形式，幫助提前喚醒或采取相應(yīng)保護(hù)措施。

[1]Dauvilliers Y,ArnulfI,Mignot E.Narcolepsy with cataplexy[J].Lancet,2007,369:499-511.

[2]ColomboPP,Zaccagni M,UbertiniC,et al.Narcolepsy[J].RivPsichiatr,2009,44(1):15-27.

[3]Wierzbicka A,Wichniak A,Waliniowska E,et al.REM sleepbehaviour disorder in narcolepsy[J].Neurol Neurochir Pol,2009,43(5):421-427.

[4]Miyamoto T,Miyamoto M,IwanamiM,et al.Idiopathic REM sleep behavior disorder: implications for the pathogenesis of Lewy body diseases[J].Parkinsons Dis,2011,2011: 91286.

[5]周明珠,劉振國(guó),吳佳英,等.帕金森病患者快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙的回顧分析及前瞻性研究[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43:858-862.

[6]Knudsen S,Gammeltoft S,Jennum PJ.Rapid eye movement sleep behavior disorder in patients with narcolepsy is associated with hypocretin-1 deficiency[J].Brain,2010,133(2):568-579.

[7]Kiyashchenko LI,Mileykovskiy BY,Lai YY,et al.Increased and decreased muscle tone with orexin(Hypocretin) microinjections in the locus coeruleus and pontine inhibitory area[J].Neurophysio,2001,85(2):2008-2016.

1003-2754(2016)08-0752-02

R741

2016-06-20；

2016-08-03

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

呂玉丹，E-mail：lvyudan@sina.com