許　鑫，魏亞芬，楊麗麗，崔志堂，張暹東

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內(nèi)囊預(yù)警綜合征18例臨床分析(附高分辨核磁成像研究)

許鑫1，魏亞芬2，楊麗麗1，崔志堂1，張暹東3

目的探討內(nèi)囊預(yù)警綜合征(Capsular warning syndrome，CWS)的臨床特征及高分辨核磁影像學(xué)表現(xiàn)。方法對2010年2月～2013年12月18例連續(xù)住院CWS患者的臨床及高分辨核磁進行回顧性分析。結(jié)果18例CWS患者中，17例高血壓，11例高脂血癥，吸煙史7例。9例表現(xiàn)為純運動癥狀，1例表現(xiàn)為純感覺癥狀，6例表現(xiàn)為運動感覺同時受損，2例表現(xiàn)為構(gòu)音障礙手笨拙。15例患者高分辨核磁可見大腦中動脈斑塊。結(jié)論CWS與大動脈病變有關(guān)，大腦中動脈上、后壁斑塊通過堵塞穿支動脈開口誘發(fā)缺血發(fā)作，而前、下壁斑塊可能通過斑塊脫落誘發(fā)缺血事件。

短暫性腦缺血發(fā)作；深穿支動脈；斑塊；CT血管成像；高分辨核磁血管成像

內(nèi)囊預(yù)警綜合征(Capsular Warning Syndrome，CWS)是TIA臨床亞型中的一種，最早由澳大利亞的Donnan等人于1987年提出，是指1 w內(nèi)3次(及3次以上)發(fā)生單側(cè)短暫性腦缺血發(fā)作的綜合征，癥狀固定，影響顏面部、上肢、下肢(或2/3以上部位)，不伴皮質(zhì)受累的癥狀或體征(如失語、失用、失算、忽視)，可表現(xiàn)為單側(cè)運動性、感覺性或運動感覺障礙綜合征[1]，影像學(xué)的梗死灶一般位于內(nèi)囊、丘腦、放射冠或腦橋等部位，形成直徑小于2.0 cm的腔隙性梗死灶。發(fā)病機制通常考慮與原位小的穿支動脈病變相關(guān)[1，2]。CWS型在TIA類患者中發(fā)展為腦梗死的概率很高，Donnan等[1]報道，CWS癥狀后1 w內(nèi)有42%患者進展為永久性腦梗死，遠高于一般類型TIA，而近期的一篇基于CWS臨床研究提出內(nèi)囊預(yù)警綜合征1 w內(nèi)發(fā)生腦梗死風險可達60%，其中以運動障礙為主要表現(xiàn)，造成患者致殘[3]。迄今為止CWS的發(fā)病機制尚未完全清楚，因過去針對CWS患者行多普勒、MRA、CTA、DSA檢查未見到明確的顱內(nèi)大動脈狹窄[1，2]，多數(shù)學(xué)者認為與顱內(nèi)深穿支動脈病變有關(guān)[1～3]，也有學(xué)者認為與血流動力學(xué)障礙有關(guān)[4]，但多數(shù)學(xué)者認為與大腦中動脈粥樣硬化性病變無明顯相關(guān)性[1，2]。

短暫性腦缺血發(fā)作的主要機制是血流動力學(xué)障礙及微栓子形成[5，6]。血流動力學(xué)改變是由于各種原因(如腦動脈粥樣硬化、血管炎)所致的顱內(nèi)大動脈狹窄，在此基礎(chǔ)上，血壓波動、顱內(nèi)動脈灌注不足造成原有供血區(qū)發(fā)生的一系列缺血性表現(xiàn)。黃家星等人在2002年的研究指出在缺血性腦血管病急性期，多普勒檢查微栓子識別率較高，尤其在急性多發(fā)性腦梗死中達60%[7]，進一步證實栓子脫落也是TIA的發(fā)病機制之一。

近期的研究指出應(yīng)用高分辨核磁能夠顯示大腦中動脈血管壁及動脈粥樣斑塊[8]，本文通過對18例CWS患者大腦中動脈高分辨核磁血管成像，研究反復(fù)刻板發(fā)作的CWS是否與大腦中動脈粥樣硬化有關(guān)及CWS的臨床表現(xiàn)。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年2月～2013年12月入住我院神經(jīng)內(nèi)科TIA患者932例，符合CWS標準的18例連續(xù)住院患者，占TIA患者的1.93%。我們記錄以下資料：性別、年齡、血管病危險因素(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、缺血性心臟病、房顫史、吸煙史、卒中史)、癥狀類型、ABCD2評分、NIHSS評分、頭部核磁表現(xiàn)(頭部核磁常規(guī)+彌散掃描MRI+DWI)、頸部多普勒、頭部3D-TOF血管成像(3.0T MRA)及大腦中動脈高分辨核磁掃描(HR-MRA)。所有入選患者簽署知情同意書。

1.2影像學(xué)方法采用GE Signa VH/i 3.0T成像系統(tǒng)，12通道頭部線圈。首先行頭部常規(guī)3D TOF MRA，然后根據(jù)3D TOF MRA定位，行病變側(cè)垂直于大腦中動脈長軸的高分辨核磁掃描HRMRI。HRMRI包括：快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)T2WI和 雙反轉(zhuǎn)(double inverse recovery，DIR)T1WI、T1對比增強掃描(contrast-enhanced T1)。三個序列的定位一致，層厚2 mm，間距0.5 mm，F(xiàn)OV 130 mm，矩陣256×256，使用ZIP 512技術(shù)，共掃描大腦中動脈橫斷面8層。具體參數(shù)：FSE T2WI：TR 3000 ms，TE 50 ms，ETL 16，成像時間2 s；48 s；DIR T1WI：TR800 ms，TI 300 ms，TE 8～12 ms，成像時間58 s/層；CE-T1參數(shù)同T1，增強劑為馬根維顯(釓噴酸葡胺)。

1.3圖像分析方法由兩位影像學(xué)醫(yī)師在工作站上共同評價3D TOF MRA 和HRMRI血管壁的情況。所有HRMRI評價均在T2WI上進行。如果血管管腔和外壁顯示清晰，則進行下一步分析。評價標準包括：管壁是否增厚，有無明確的斑塊，斑塊分布特點，是否存在斑塊強化。為方便研究，我們將大腦中動脈分為四個壁，分別以前壁(Ventral Wall)、后壁(Dorsal Wall)、上壁(Superior Wall)、下壁(Inferior Wall)表示(見圖1)，分區(qū)參見徐蔚海等[9]。

2　結(jié)　果

2.1一般資料18例患者臨床資料(見表1)。18例患者平均年齡57.5歲(42～73歲)，其中13例男性(72.2%)，5例女性患者(27.8%)，平均ABCD2評分3.5(2～5分)，發(fā)病1 w后平均NIHSS評分2.4分(0～6分)。血管病危險因素：17例高血壓患者，1例糖尿病，11例高脂血癥，2例缺血性心臟病，有吸煙史7例，卒中史1例，無房顫患者。根據(jù)發(fā)作時癥狀、體征，按照Fisher腔隙性腦梗死分型，將18例CWS患者分型為：(1)DCHS型(構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征)：2例，占11.10%；(2)SMS型(感覺運動性卒中)：6例，占33.30%；(3)PSS(純感覺卒中)：1例，占5.56%；(4)PMS(純運動卒中)：9例，占50.00%。

2.2影像學(xué)結(jié)果18例CWS患者1 w內(nèi)進展為腦梗死者11例，占61.10%，其中基底節(jié)區(qū)梗死5例，丘腦梗死1例，放射冠區(qū)梗死2例，基底節(jié)、放射冠合并尾狀核梗死3例。18例患者行頸部血管多普勒、顱內(nèi)TOF-MRA核磁血管成像均無明顯顱內(nèi)外動脈狹窄。高分辨核磁血管成像HR-MR掃描大腦中動脈，15例CWS患者可見大腦中動脈粥樣硬化斑塊，分布如下：(1)前壁斑塊：5例，占33.3%，其中4例1 w內(nèi)進展為腦梗死，有3例斑塊發(fā)現(xiàn)強化；(2)后壁斑塊：2例，占13.3%，其中1例1 w內(nèi)進展為腦梗死，無強化斑塊；(3)上壁：6例，占40.0%，其中4例1 w內(nèi)進展為腦梗死，有1例斑塊強化；(4)下壁：2例，占13.3%，2例進展為腦梗死，2例均為強化斑塊(見圖2、圖3、表2)。

3　討　論

CWS是一種臨床癥狀反復(fù)、刻板樣發(fā)作的短暫性腦缺血發(fā)作亞型，進展為腦梗死比例高，曾認為病變局限于基底節(jié)，隨著近年醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷進展，發(fā)現(xiàn)除了基底節(jié)區(qū)，丘腦、放射冠、尾狀核、腦橋均可發(fā)病，[1，10]。本組研究中，病灶分別位于基底節(jié)(5例)、丘腦(1例)、放射冠區(qū)(2例)，其余3例為累及基底節(jié)、放射冠、尾狀核等多灶性腦梗死，共有11例在1 w內(nèi)進展為腦梗死(61.10%)，高于此前文獻報道的42%～60%[1，3]，考慮與核磁彌散廣泛應(yīng)用于腦梗死診療有關(guān)。CWS病灶小，位于皮質(zhì)下，直徑小于2.0 cm，以往的研究基于常規(guī)腦血管檢查(如多普勒、MRA、CTA等指出CWS患者無明顯大動脈狹窄)，得出CWS與小血管病變有關(guān)[1～4]。在本研究18例患者中，頸部多普勒、MRA未見明顯血管狹窄，但15例(83.3%)大腦中動脈高分辨核磁成像均可見到明確的大腦中動脈粥樣硬化斑塊，提示大動脈粥樣硬化可能與CWS的發(fā)作有關(guān)。同時18例患者中高血壓、吸煙、高脂血癥等大動脈粥樣硬化危險因素比重較高，糖尿病等小血管病變患病比例較少，也間接提示CWS可能為大血管病變[11，12，]。常規(guī)腦血管檢查未見大動脈狹窄可能與動脈硬化早期正性重構(gòu)有關(guān)。正性重構(gòu)是指在動脈硬化早期，病變段動脈管壁外延性擴張，抵消因斑塊形成導(dǎo)致的管腔狹窄，故在動脈硬化早期，常規(guī)血管檢查，包括DSA無法檢測到血管狹窄[13，14]。

圖1　A1大腦中動脈斑塊分布示意圖，A2～A5分別代表下、上、后、前壁斑塊

圖2　B1-B2提示右側(cè)內(nèi)囊梗死、B3-B4放射冠區(qū)梗死，B5 核磁血管成像右側(cè)大腦中動脈未見狹窄，B6、B7、B8高分辨核磁成像提示大腦中動脈后壁、上壁均有斑塊形成，深穿支動脈發(fā)源于大腦中動脈后、上壁，考慮上、后壁斑塊堵塞深穿支動脈

圖3　左側(cè)半球多灶性梗死，C1梗死部位包括左側(cè)尾狀核、殼核，C2～C3為左側(cè)放射冠區(qū)梗死，C4核磁血管成像左側(cè)大腦中動脈未見狹窄，C5～C6圖高分辨核磁血管成像提示大腦中動脈前壁、下壁斑塊形成，C7增強核磁提示下壁有強化斑塊(不穩(wěn)定斑塊)

表1　18例患者一般臨床資料

(1)腦血管病危險因素：HT：高血壓；HLP：高脂血癥；SMK：吸煙史；CHD：冠心?。籔S：既往腦卒中病史；T2DM：2型糖尿病；(2)癥狀類型：DCHS：構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征；SMS：感覺運動混合型卒中；PSS：純感覺性卒中；PMS：純運動性卒中；L：左側(cè)、R：右側(cè)

表2　18例大腦中動脈斑塊分布情況

*PAI：indicates Perforating artery infarction 深穿支動脈腦梗死；MCA：indicates Middle cerebral artery 大腦中動脈

CWS患者的梗死位于基底節(jié)等腦內(nèi)深在部位，為深穿支動脈(Penetrating artery)供血區(qū)。顯微解剖學(xué)表明，大部分深穿支動脈發(fā)源于大腦中動脈近端，由大腦中動脈主干的上壁、后壁發(fā)出，供應(yīng)包括基底節(jié)、內(nèi)囊、放射冠、丘腦、尾狀核等區(qū)域[15]，故深穿支區(qū)域腦梗死，與大腦中動脈、深穿支動脈供血障礙有關(guān)。1979年，F(xiàn)isher在11例內(nèi)囊區(qū)梗死患者的尸檢中，發(fā)現(xiàn)2例大腦中動脈上壁、后壁動脈粥樣斑塊堵塞深穿支開口(豆紋動脈近端開口處)，形成腔隙性腦梗死，該結(jié)果首次提供病理證據(jù)表明大動脈粥樣硬化斑塊可引起深穿支區(qū)域的腔隙性腦梗死[16]。在本文中，共有6例上壁斑塊(40.0%)、2例后壁(13.3%)斑塊，(見圖2)考慮上壁、后壁斑塊形成CWS機制有以下可能：(1)大腦中動脈上壁、后壁斑塊堵塞穿支動脈開口；(2)穿支動脈起始處粥樣斑塊形成造成穿支動脈近端狹窄或閉塞。因穿支動脈缺乏側(cè)支吻合，更易發(fā)生缺血，當大腦中動脈斑塊阻塞深穿支動脈，造成深穿支供血區(qū)灌注壓下降，可誘發(fā)穿支動脈缺血，導(dǎo)致CWS發(fā)生，而避免血壓下降或擴容升壓在少數(shù)CWS病例中可減少發(fā)作次數(shù)甚至避免梗死已被進一步證實[4]。

在18例CWS患者中，我們發(fā)現(xiàn)5例前壁、2例下壁斑塊。由表2可見前壁、下壁斑塊的強化比例高于上壁、后壁斑塊，同時具有前壁、下壁斑塊的患者梗死為多灶性梗死(見圖3)，我們考慮上述CWS的發(fā)生可能與斑塊強化有關(guān)。Naghavi等[17]在冠狀動脈研究中提出斑塊活動性炎癥及新生血管形成是斑塊易損性的主要原因。Kerwin等[18]通過對頸動脈斑塊的研究發(fā)現(xiàn)，核磁增強時斑塊強化與斑塊內(nèi)致密的新生血管、巨噬細胞浸潤等炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，強化斑塊預(yù)示斑塊不穩(wěn)定，易損，而易損斑塊脫落，形成栓子，最終導(dǎo)致動脈性栓塞。核磁彌散像上多發(fā)性腦梗死(一個以上不相連梗死灶)被當做缺血性卒中栓塞機制的一個重要標志[8]，進一步提示大腦中動脈前壁、下壁強化斑塊可能通過斑塊不穩(wěn)定、斑塊脫落成為誘發(fā)CWS的栓子來源，脫落的斑塊可造成栓塞。

CWS與大腦中動脈等大動脈病變有關(guān)，大腦中動脈上壁、后壁斑塊通過堵塞穿支動脈開口誘發(fā)缺血發(fā)作，而前壁、下壁斑塊可能通過斑塊脫落誘發(fā)栓塞事件，高分辨核磁通過清晰呈現(xiàn)動脈壁、粥樣斑塊可明確CWS患者是否存在大腦中動脈等大動脈病變，對深入理解CWS發(fā)病機制，制定診療策略有重要幫助。本研究局限性：目前仍無法顯示穿支動脈近端開口情況，同時穿支動脈區(qū)梗死判斷的金標準是組織病理學(xué)證實穿支動脈開口閉塞，目前本研究無法達到。但是，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷進步，今后將開展CWS的大樣本臨床研究，為我們進一步理解及防治CWS提供依據(jù)。

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Clinical analysis of 18 cases of capsular warning syndrome(report of comprehensive high resolution magnetic resonance imaging study)

XUXin，WEIYafeng，YANGLili，etal.

(DepartmentofNeurology，DaqingOilfieldGeneralHospital，Daqing163001，HeilongjiangProvince，China)

ObjectiveTo investigate the clinical features of capsular warning syndrome (CWS) and evaluate the relationship between stenosis of middle cerebral artery and capsular warning syndrome by the high resolution magnetic resonance imaging. Methods18 consecutive CWS patients hospitalized during period of time from February 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed. ResultsIn these 18 patients with CWS，17 had hypertension，11 had hyperlipidemia，7 were smoker. 9 cases showed pure motor symptoms，and 6 cases showed pure sensory symptoms，one case showed sensor-motor symptoms and 2 cases showed clumsy hand dysarthria syndrome. High resolution MRI revealed that 15 patients had middle cerebral artery atherosclerotic plaque. ConclusionsCWS was highly associated with Large atherosclerotic lesions. The superior-dorsal wall plaque that blocked the orifice of perforator arteries induced CWS，and the patch of vulnerable plaque in ventral-inferior wall probably induced artery to artery embolism.

Transient ischemic attack；Perforator artery；Plaque；CT angiography；High resolution magnetic angiography

1003-2754(2016)07-0620-05

2016-01-15；

2016-03-06

(1.大慶油田總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科34病區(qū)，黑龍江 大慶 163001；2.黑龍江省醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150030；3.大慶油田總醫(yī)院核磁共振室，黑龍江 大慶 163001)

許鑫，E-mail：xy571020@163.com

R743.3

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