張翠靈，張海寧，張曉燕，宋曉南，曹　杰

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吉蘭-巴雷綜合征合并橫紋肌溶解綜合征1例報(bào)告

張翠靈，張海寧，張曉燕，宋曉南，曹杰

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)是一類免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)損害，損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)時(shí)表現(xiàn)為肢體對(duì)稱性無(wú)力，需與橫紋肌溶解所致的肌無(wú)力進(jìn)行鑒別。橫紋肌溶解為某種原因所致橫紋肌細(xì)胞受損。兩者可以從誘因、發(fā)病過(guò)程、伴發(fā)癥狀、肌電圖、肌肉活檢、腦脊液及其他生化指標(biāo)進(jìn)行鑒別。GBS與橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)是兩類不同機(jī)制所導(dǎo)致的疾病，兩者合并存在者國(guó)內(nèi)外罕有報(bào)道，現(xiàn)將我科收治的1例確診為GBS合并RM的診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1　病歷資料

患者，男，51歲，因肢體無(wú)力2 d，發(fā)熱1 d，加重伴意識(shí)障礙5 h于2016年1月18日入院。患者于入院前2 d漸覺(jué)四肢無(wú)力并逐漸加重，伴有排尿困難，因尿儲(chǔ)留，予以導(dǎo)尿。入院前1 d患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴乏力。入院當(dāng)天晨起體溫高達(dá)40.0 ℃，伴意識(shí)障礙，就診于我院。查肺CT示右肺中葉、左肺舌葉、雙肺下葉炎癥，以“肺炎”收入我院急診內(nèi)科。既往：帕金森病史4 y，平素規(guī)律服藥，癥狀控制尚可。入院查體：體溫41.6 ℃，脈搏134 次/分，呼吸34 次/分，血壓84/34 mmHg，指尖血氧飽和度74%。意識(shí)不清，問(wèn)話不答，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，心率134次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，全身無(wú)明顯水腫，余查體不能配合。血?dú)夥治觯簆H 7.43，PO242 mmHg，PCO235 mmHg，Lac 1.3 mmol/L，BE(B) 0.7 mmol/L。血鈉128.5 mmol/L (正常值137～147 mmol/L)，氯96.1 mmol/L (正常值99～110 mmol/L)，血常規(guī)：白細(xì)胞8.96×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.89，診斷為重癥肺炎、感染性休克、呼吸衰竭，電解質(zhì)紊亂-低鈉、低氯血癥。給予抗感染、糾正休克、機(jī)械通氣及對(duì)癥支持治療。

經(jīng)上述治療4 d，患者意識(shí)水平有所恢復(fù)，呼之可睜眼，查體四肢肌張力減低，壓眶四肢無(wú)反應(yīng)，偶見(jiàn)面部口唇局限性肌肉痙攣，每次持續(xù)約1 min。血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)進(jìn)行性升高。考慮不除外周圍神經(jīng)病、橫紋肌溶解綜合征、肌炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等情況，于2016年1月25日(發(fā)病10 d)轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。轉(zhuǎn)入后查體：體溫37.0 ℃，心率78 次/分，呼吸20 次/分，血壓105/62 mmHg，氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣。呼喚可睜眼，不能遵囑活動(dòng)，壓眶可見(jiàn)痛苦表情，雙眼瞼閉合不全，鞏膜稍黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，直間接對(duì)光反射靈敏，四肢肌力0級(jí)，四肢肌張力減低，四肢腱反射未引出，雙側(cè)Babinski征及Chaddock征陰性，無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征陰性。留置尿管，尿色深。追問(wèn)病史，患者發(fā)病前1 w自服“樹(shù)參”(樹(shù)參為五加科，根莖浸酒服，有祛風(fēng)濕、通筋絡(luò)等功效)。

入院8 d(發(fā)病11 d)行腰穿腦脊液檢查未見(jiàn)異常。除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。監(jiān)測(cè)CK進(jìn)行性增高至9682 U/L(正常值25～200 U/L)。尿肌紅蛋白>40000 ng/ml。肌酐及轉(zhuǎn)氨酶較前略升高。入院11 d(發(fā)病14 d)行肌肉活檢示：恒冷切片：HE、GT、NADH、COX、SDH、Acid、PAS、ORO染色：片中肌纖維大小不等，萎縮肌纖維呈圓形、多邊形或長(zhǎng)條形，偶見(jiàn)核內(nèi)移，偶見(jiàn)變性壞死肌纖維，無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肌間結(jié)締組織無(wú)增生(見(jiàn)圖1)。GT染色未見(jiàn)RRF。NADH、SDH、COX染色可見(jiàn)部分肌纖維內(nèi)靶樣纖維(見(jiàn)圖2)。Acid、PAS、ORO未見(jiàn)明顯異常。診斷為橫紋肌溶解綜合征。其病因可能為感染，高熱及藥物因素影響。予以抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、大量補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療，患者意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)、CK、腎功能恢復(fù)正常。四肢肌力0級(jí)，四肢肌張力減低，雙側(cè)腱反射消失等體征較前未見(jiàn)改善。入院14 d(發(fā)病17 d)行肌電圖示：上下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低，上下肢感覺(jué)神經(jīng)波幅及傳導(dǎo)速度均降低。診斷為周圍神經(jīng)病。給予丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)×5 d。患者四肢肌力、肌張力、腱反射等未見(jiàn)明顯變化，同時(shí)伴有脛前肌、大小魚(yú)際肌、骨間肌萎縮。入院19 d(發(fā)病22 d)復(fù)查腰穿：腦脊液蛋白 9.50 g/L(正常值0.15～0.45 g/L)，葡萄糖 5.10 mmol/L(正常值2.3～4.1 mmol/L)，氯 114.4 mmol/L(正常值119～129 mmol/L)，潘氏反應(yīng)，白細(xì)胞 5×106/L(正常值0～8×106/L)。明確診斷為吉蘭-巴雷綜合征。經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練及對(duì)癥支持等治療措施，患者病情好轉(zhuǎn)，于2016年2月18日脫離呼吸機(jī)，生命體征平穩(wěn)，神志清楚，雙上肢肌力恢復(fù)至1級(jí)，各項(xiàng)生化指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常，轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療。

2　討　論

上述病例，患者以肢體無(wú)力起病，查體可見(jiàn)周圍型面癱，四肢弛緩性癱瘓。肌電圖提示四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)損傷。腦脊液示蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，可明確GBS診斷。GBS的臨床病程中合并RM者，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道較少[1，2]。

RM是橫紋肌細(xì)胞受損后細(xì)胞膜的完整性改變，肌細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)(包括電解質(zhì)、肌紅蛋白和CK、乳酸脫氫酶等)釋放入細(xì)胞外液和血循環(huán)中所引起的一系列臨床綜合征[3]。主要表現(xiàn)為肌痛、肌無(wú)力、茶色尿，常伴有電解質(zhì)紊亂、急性腎功能衰竭，嚴(yán)重時(shí)危及生命。肌肉活檢可見(jiàn)肌纖維細(xì)胞核減少，無(wú)炎癥細(xì)胞。

引起RM的病因有很多，常見(jiàn)為外傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、藥物毒物、遺傳代謝性疾病等，以及感染、高熱、低溫、癲癇持續(xù)狀態(tài)等少見(jiàn)因素[4]。在GBS患者中急性病毒性感染導(dǎo)致的RM已有文獻(xiàn)報(bào)道，其橫紋肌溶解的可能原因?yàn)椴《靖腥竞蟮拿庖邞?yīng)答損傷肌細(xì)胞[1]。本例RM的原因?yàn)楦腥尽⒏邿峒翱赡艿乃幬镆蛩赜绊?患者自服“樹(shù)參”是否有關(guān)，尚待研究)。

在GBS早期可有CK水平輕度升高，其原因尚不清楚[5]。引起CK升高的可能機(jī)制為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末端軸突變性導(dǎo)致的廣泛嚴(yán)重的去神經(jīng)支配[6]。但明顯升高者極少見(jiàn)[2]。有認(rèn)為CK水平達(dá)到正常5倍以上時(shí)可以診斷RM[7]。且作為觀測(cè)RM的指標(biāo)優(yōu)于肌紅蛋白尿，可用于評(píng)估RM的風(fēng)險(xiǎn)及程度[3]。CK<15000 U/L的RM患者，其發(fā)生急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低[1]。本案例中的患者腎功能輕度異常，可能與早期積極抗感染，去除RM的病因及CK<15000 U/L有關(guān)。

圖1　蘇木精-伊紅染色(HE染色)

圖2　還原輔酶I-四氮唑還原酶染色(NADH染色)

本案例患者CK顯著增高，伴有明顯肌紅蛋白尿，無(wú)法用GBS單一解釋。而RM不能導(dǎo)致肌電圖所示上下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)損傷及蛋白-細(xì)胞分離?？紤]該患GBS及RM合并存在。GBS可合并肺炎、敗血癥、肺栓塞、呼吸肌麻痹及心跳停止等。該患可能的發(fā)病過(guò)程為GBS合并肺炎及呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸及咳痰無(wú)力，引發(fā)重癥肺炎。患者重癥感染、高熱及可能合并藥物因素導(dǎo)致橫紋肌溶解，造成CK進(jìn)行性升高，肝腎功能損害等。

該患住院期間感染性休克、RM等糾正后，四肢遲緩性癱瘓未見(jiàn)改善，且伴有肌肉萎縮，尚需與危重病性多發(fā)性神經(jīng)病及肌病(critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy，CIPNM)相鑒別。

CIPNM是重癥患者常見(jiàn)的累及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)軸索的獲得性病變[8]。包括危重病性多發(fā)性神經(jīng)病(critical illness polyneuropathy，CIP)、危重病性肌病(critical illness myopathy，CIM)和危重病性多發(fā)性神經(jīng)肌病(CIPNM)。在入住ICU的重癥患者中發(fā)生率約為25%-45%[9]。臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、遲緩性癱瘓，多從下肢開(kāi)始，呈對(duì)稱性表現(xiàn)，伴有腱反射減弱或消失和肌萎縮。病因可能為敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能衰竭、代謝紊亂等。有研究認(rèn)為CIM相比CIP預(yù)后較好[10]。CIP的病變部位主要為周圍神經(jīng)元軸突遠(yuǎn)端，髓鞘完好。電生理檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)作電位波幅減小，但神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。CIM可累及近端及遠(yuǎn)端肌肉。肌電圖可見(jiàn)典型的肌源性損害，肌肉活檢示散在或成群的肌萎縮或壞死。CIPNM多為危重病本身及治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，極少累及腦神經(jīng)，尚未發(fā)現(xiàn)明顯的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。肌肉病變者上瞼下垂和眼肌麻痹少見(jiàn)。結(jié)合該患體征及輔助檢查，暫不考慮該診斷。

3　結(jié)　論

GBS及RM均可出現(xiàn)肢體無(wú)力，兩者可依據(jù)病史、查體、肌電圖、肌肉活檢、腰穿腦脊液檢查進(jìn)行鑒別。兩者合并存在國(guó)內(nèi)外罕見(jiàn)報(bào)道。且該例GBS病程中合并感染性休克及RM，發(fā)病10 d時(shí)腰穿腦脊液檢查未見(jiàn)異常。感染性休克、RM亦可引起四肢無(wú)力、呼吸衰竭等，增加了GBS的診斷難度。需要臨床醫(yī)師加深對(duì)GBS及RM的認(rèn)識(shí)。

在GBS合并有CK升高及肌紅蛋白尿的患者中，鑒別有無(wú)RM是至關(guān)重要的。其早期識(shí)別及相應(yīng)處置是預(yù)防諸如急性腎損傷、多器官功能衰竭等嚴(yán)重致死性并發(fā)癥的關(guān)鍵[1]。于GBS治療過(guò)程中盡量避免感染、高熱等可能引發(fā)橫紋肌溶解的因素。關(guān)于GBS合并RM患者的預(yù)后，因目前病例報(bào)道相對(duì)較少，尚需進(jìn)一步觀察及總結(jié)。

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1003-2754(2016)07-0642-02

R745

2016-05-08；

2016-06-18

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

曹杰，E-mail：caojie_lily@sina.com