龐泉征，曹　杰，劉曉霞，藺　勇，孫　莉，李　超，張海寧

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無明顯長骨骨折的外傷后脂肪栓塞綜合征1例報告

龐泉征1，曹杰1，劉曉霞1，藺勇2，孫莉1，李超1，張海寧1

脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome，F(xiàn)ES)通常認(rèn)為是由于脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管，通過機(jī)械損傷、化學(xué)因素等導(dǎo)致全身多個器官、組織發(fā)生一系列的病理改變和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。該病的常見原因包括各種意外事故引起的骨折、骨科大型手術(shù)等，除此之外還有報道急性胰腺炎、糖尿病、脂肪肝、靜脈注射脂肪乳[1]、肌注維生素E[2]等少見原因。無明顯骨折的外傷導(dǎo)致的脂肪栓塞綜合征在臨床上少見，現(xiàn)將我院收治的1例報道介紹如下。

1　臨床資料

患者，女，74歲，因車禍后意識障礙3 d入院?；颊呔売谌朐呵? d發(fā)生車禍，具體細(xì)節(jié)不詳，當(dāng)時患者神清，可以行走(因右足受傷，行走時表現(xiàn)為跛行)。遂急乘車到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行診治，急診行頭部CT(顱內(nèi)未見明顯出血及血腫)及右腳正、側(cè)位片(未見骨折)。車禍后1.5 h左右家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，在該院給予“硝普鈉”、“絡(luò)貝林”、“尼可剎米注射液”、“激素(具體劑量及類型不詳)”及抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等處置后，患者未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治急來我院。入院查體：體溫：36.7 ℃，脈率：103 次/min，呼吸：17 次/min，血壓：164/96 mmHg，血氧飽和度：99%(鼻導(dǎo)管吸氧)。全身皮膚多處散在青紫及擦傷，雙側(cè)髖部及臀部、右足腫脹較重。頸部及胸前散在分布的少量的出血點(diǎn)。肺部聽診散在干、濕啰音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：淺昏迷，壓眶四肢稍動。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，雙側(cè)直間接對光反射靈敏，雙眼不同軸，右眼內(nèi)下聚，雙上肢肢體墜落試驗陽性，雙側(cè)Babinski征及Chaddock征陽性。實(shí)驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：11.78×109/L，中性粒百分比：0.90，紅細(xì)胞：2.92×1012/L，血紅蛋白：94 g/L，血小板：77×109/L；血清脂肪酶：530 U/L；血生化：血鈉：136.7 mmol/L，血鉀：3.20 mmol/L，血鈣：2.07 mmol/L；D-二聚體：1027 μg/L；血?dú)夥治觯貉醴謮海?0 mmHg，二氧化碳分壓：32 mmHg；血清白蛋白：30.7 g/L。影像學(xué)檢查：頭部MRI：腦干、雙側(cè)小腦半球、雙側(cè)額顳頂葉白質(zhì)，雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、半卵圓中心，雙側(cè)丘腦、雙側(cè)腦室旁見斑片及斑點(diǎn)狀異常信號，T1WI呈低及稍低信號，T2WI呈高及稍高信號，F(xiàn)lair呈低及稍高信號，周圍繞以高信號，DWI腦內(nèi)彌漫斑片狀及斑點(diǎn)狀高信號(見圖1)。頭部MRA：右側(cè)大腦前動脈A1段改變。右側(cè)大腦中動脈遠(yuǎn)端分支較對側(cè)略少。右側(cè)椎動脈改變，考慮先天發(fā)育(見圖2)。肺CT：考慮支氣管炎伴雙肺散在炎變。雙側(cè)胸腔積液，伴左肺下葉含氣不良或被動性不張。髖關(guān)節(jié)CT平掃加三維重建：右側(cè)股骨頭頸交界區(qū)骨皮質(zhì)略顯成角，骨折不除外。骨盆正位片：骨盆骨質(zhì)疏松。綜上，結(jié)合患者頸部及胸前散在少量出血點(diǎn)、實(shí)驗室檢查提示血紅蛋白降低，血脂肪酶升高，頭部MRI所示“星空征”樣改變[3]，臨床診斷為脂肪栓塞綜合征。給予密切監(jiān)測生命體征、持續(xù)高流量面罩給氧，及時清除呼吸道內(nèi)積痰，應(yīng)用大劑量氫化可的松靜點(diǎn)(200 mg 1次/d靜點(diǎn))，促醒等對癥支持處置。雖經(jīng)上述綜合處理后，患者仍病情加重，于入院5 d予以氣管插管、呼吸機(jī)輔助等搶救治療，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，很快出現(xiàn)血壓下降情況，雖積極予以各種搶救措施，但仍于當(dāng)日因搶救無效死亡。

2　討　論

1862年Zenker通過對1例胸腹部受擠壓傷的鐵路工人進(jìn)行尸檢并發(fā)現(xiàn)肺血管床脂肪小滴，此為全世界第1次對脂肪栓塞綜合征的描述[4]。150余年的發(fā)展，人們逐漸對FES有了更為深入的了解。

關(guān)于FES的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，從脂肪栓子的來源來看不單是骨髓脂肪，還可來源于外周血脂和周圍脂肪組織[5]。這就更能進(jìn)一步解釋某些急性胰腺炎、脂肪肝、胃癌術(shù)后患者[6]患脂肪栓塞綜合征的原因；病理機(jī)制方面在原有的機(jī)械理論和生化理論的基礎(chǔ)上又提出了凝結(jié)理論等[5]。骨折患者由脂肪細(xì)胞或脂肪組織破裂形成脂肪滴自骨髓腔進(jìn)入血循環(huán)，機(jī)械性阻塞微血管，此為機(jī)械理論的觀點(diǎn)。持生化理論觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為正常情況下，血液中脂肪顆粒主要是以乳糜微粒和極低密度脂蛋白的形式進(jìn)行運(yùn)輸，當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時，血脂乳化不穩(wěn)定形成較大脂粒阻塞血管。并且機(jī)體處于應(yīng)激情況時，腎上腺素等分泌增加，游離脂肪酸(FFA)生成，促使FES產(chǎn)生。凝結(jié)理論是指：組織和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而啟動外源性及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，引發(fā)血液的高凝狀態(tài)。并且各種原因引起血中脂質(zhì)增加而導(dǎo)致肺內(nèi)微血管壓力增高，進(jìn)而導(dǎo)致有形物質(zhì)在血中凝集，并且導(dǎo)致FFA的形成，其又可損傷肺微血管內(nèi)皮，活化血小板，從而激活凝血一纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)。該患者發(fā)生FES的可能機(jī)制分析：(1)患者雖然無明顯骨折，但入院查體可見軟組織損傷嚴(yán)重，不除外外周脂肪組織侵入血液系統(tǒng)形成脂肪栓子，從而形成FES。(2)該患者受到車禍傷后，如生化理論所解釋：機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，血脂乳化不穩(wěn)定導(dǎo)致有形物質(zhì)的生成且機(jī)體多種激素水平改變，激活脂肪酶，從而使體內(nèi)FFA增多，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)FES的相應(yīng)癥狀。

FES的臨床表現(xiàn)多種多樣，較為復(fù)雜，容易出現(xiàn)誤診誤治。有人曾報道1例以運(yùn)動性失語為唯一的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的FES[7]。由此我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)存在相應(yīng)的危險因素，尤其是骨折或骨科手術(shù)后的患者，出現(xiàn)一些難以解釋的癥狀時應(yīng)想到此病的可能。FES多發(fā)生于急性損傷后12～72 h內(nèi)，罕見病例發(fā)生于12 h內(nèi)或2 w后。其典型的臨床三聯(lián)征包括呼吸系統(tǒng)損害(95%)、腦損害(60%)和皮膚瘀點(diǎn)(33%)。呼吸困難、呼吸急促及低氧血癥是最常見的早期肺損害表現(xiàn)[8]。該患者就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時明確應(yīng)用呼吸興奮劑等藥品，考慮其呼吸困難明確，病程早期即有肺損傷的存在。近來有針對老年人的FES做了詳盡的研究并得出了下列結(jié)論：腦功能障礙可以是老年FES患者的首發(fā)和主要表現(xiàn)。這可能與老年患者并發(fā)癥多，尤其是伴有心肺疾病時對呼吸困難有一定耐受性；同時老年患者在腦動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生FES時更容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[9]。

圖1　腦干、雙側(cè)小腦半球、雙側(cè)額顳頂葉白質(zhì)，雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、半卵圓中心，雙側(cè)丘腦、雙側(cè)腦室旁見斑片及斑點(diǎn)狀異常信號，T1WI呈低及稍低信號，T2WI呈高及稍高信號，F(xiàn)lair呈低及稍高信號，周圍繞以高信號，DWI(a、b、c、d、e、f、g、h)腦內(nèi)彌漫斑片狀及斑點(diǎn)狀高信號(“星空征”樣改變)

圖2　右側(cè)大腦前動脈A1段顯影淺淡，局部斷續(xù)顯影，遠(yuǎn)端走形良好，未見明顯狹窄或擴(kuò)張，雙側(cè)大腦中動脈形態(tài)、走形正常。右側(cè)大腦中動脈遠(yuǎn)端分支較對側(cè)略少。雙側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)大腦前動脈、雙側(cè)大腦后動脈形態(tài)、走形正常，未見明顯狹窄或擴(kuò)張。右側(cè)椎動脈較對側(cè)纖細(xì)，考慮先天發(fā)育，基底動脈未見異常

該患者為老年女性，患者入院查體及相關(guān)檢查均表明神經(jīng)系統(tǒng)病變較肺部損傷嚴(yán)重，這一點(diǎn)與上述文獻(xiàn)結(jié)果是相符的。這也給我們提示：老年患者若以意識障礙為主要表現(xiàn)除考慮急性腦血管病、中毒(CO中毒等)、代謝性疾病(肝性腦病、低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、腎性腦病等)、彌漫性軸索損傷，尚需考慮FES的可能。

有關(guān)FES的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國際通用的為修改的Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)分主要標(biāo)準(zhǔn)、次要標(biāo)準(zhǔn)和參考標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：皮膚黏膜點(diǎn)狀出血點(diǎn)-目前考慮其原因主要是由于表皮毛細(xì)血管栓塞導(dǎo)致紅細(xì)胞外滲所致；呼吸系統(tǒng)癥狀及肺部X線“暴風(fēng)雪”樣陰影；無顱腦外傷的神經(jīng)癥狀。次要標(biāo)準(zhǔn)：PaO2<60 mmHg；血紅蛋白下降(<100 g/L)。參考標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱，脈搏>120 次/min，呼吸增快(>30 次/min)，紅細(xì)胞沉降率增快(>70 mm/h)，血小板下降，尿中查到脂肪滴，血脂肪酶增加。符合上述2項主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項主要標(biāo)準(zhǔn)加4項次要標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn)，脂肪栓塞綜合征的診斷即可確立。結(jié)合該患者入院查體可見頸部及胸前散在分布的少量的出血點(diǎn)、出現(xiàn)難以用外傷等原因解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“呼吸興奮劑、退熱藥、抗生素”等用藥情況、入院后逐漸增快的脈率(最快可達(dá)125 次/分)及呼吸(最快為42 次/分)、實(shí)驗室檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白低于90 g/L，血脂肪酶高于正常高值8倍余，鼻導(dǎo)管吸氧時氧分壓為60 mmHg及頭部MRI典型“星空征樣”改變，綜上患者臨床FES診斷明確。

FES目前尚無特效治療。主要是對肺、腦等重要器官的保護(hù)。包括保持呼吸道通暢，進(jìn)行輔助呼吸，改善低氧血癥；盡早、短程使用皮質(zhì)類固醇激素，預(yù)防肺水腫、腦水腫的發(fā)生。系統(tǒng)性應(yīng)用激素因其對全身的副作用較大，而限制其使用。目前有研究發(fā)現(xiàn)吸入環(huán)素奈德也可預(yù)防FES的發(fā)生[10]；注意補(bǔ)充血容量，糾正休克；應(yīng)用白蛋白可減少血清中游離脂肪酸，避免其對肺等器官的進(jìn)一步損傷；另外預(yù)防或控制感染、積極營養(yǎng)支持等治療均可改善預(yù)后。最近有研究表明他汀類降脂藥對治療脂肪栓塞綜合征可起到一定作用[11]。綜上，結(jié)合該病例，當(dāng)我們在臨床工作中面對患者出現(xiàn)的難以解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、呼吸困難等情況，不論患者是否存在明確的骨折或骨科手術(shù)病史，均應(yīng)想到此病的可能。積極完善肺部CT、頭部MI等檢查，可進(jìn)一步佐證我們的診斷思路。并且盡可能早期予以針對性的治療，可減少甚至避免不良事件的發(fā)生。

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1003-2754(2016)07-0646-03

R743

2016-05-13；

2016-07-09

(1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021；2.長春市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130121)

張海寧，E-mail：haining139@139.com