徐靚　邵鳳民　朱清　安樂美

血清抗磷脂酶A2受體抗體在特發(fā)性膜性腎病治療中的意義

徐靚邵鳳民朱清安樂美

目的 探討血清抗磷脂酶A2 受體抗體（抗PLA2抗體）在特發(fā)性膜性腎?。↖MN）治療中的意義。方法 選取2015年7～12月在河南省人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院并行腎活檢的40例IMN患者，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清中抗PLA2抗體的滴度，以20 RU/ml＜抗PLA2抗體滴度＜100 RU/ml、100 RU/ml＜抗PLA2抗體滴度＜500 RU/ml、抗PLA2抗體滴度＞500 RU/ml分為低滴度組（17例）、中滴度組（11例）、高滴度組（12例），同時給予足量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，分別測定患者治療前及治療后1個月，3個月，6個月24 h尿蛋白及血清白蛋白水平。結(jié)果 40例IMN患者，在治療后1個月，3個月，6個月后達到臨床完全緩解（CR）、部分緩解（PR）的例數(shù)，低抗體滴度組多于中滴度組多于高滴度組（P＜0.05）；各時期血清白蛋白水平相比，低抗體滴度組高于中滴度組高于高滴度組（P＜0.05）。結(jié)論 在IMN患者中，血清抗磷脂酶A2 受體抗體滴度與臨床療效呈負相關(guān)。

血清抗磷脂酶A2 受體抗體；特發(fā)性膜性腎??；治療

特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是成人腎病綜合征最常見的病理類型之一，主要臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，在老年人腎病綜合征中占45%，病理特點以腎小球基底膜增厚及上皮下免疫復合物的沉積為特征［1］。目前研究顯示IMN是一種自身免疫性足細胞病，在IMN患者血清中存在針對腎小球足細胞抗原的特異性IgG4抗體，其靶抗原主要為M型磷脂酶A2受體（M -type phospholipase A2 receptor，PLA2R）［2］。抗PLA2R抗體是目前特發(fā)性膜性腎病比較敏感的血清學指標，Svobodovab［3］及Yudu［4］曾先后用Meta分析對血清抗PLA2R抗體檢測在IMN中的診斷價值進行綜合評價，結(jié)果顯示其敏感性和特異性分別達到78%和99%［3-4］。且有報道指出采用間接免疫熒光法或ELISA法檢測血清中抗 PLA2R抗體敏感度更高，且操作更簡便快捷［5］。國外報道指出，血清抗磷脂酶A2受體抗體水平與尿蛋白量、疾病活動評估及臨床預后密切相關(guān)［6-7］，可是國內(nèi)對于此的研究報道極少，故本研究采用ELISA法檢測IMN患者血清抗PLA2R抗體水平，探討血清抗PLA2抗體在IMN治療中的意義。

1　對象和方法

1.1研究對象

本研究選取河南省人民醫(yī)院腎病風濕科2015年7～12月行腎穿刺活檢病理診斷為IMN的患者40例（電鏡均送至北京大學第一醫(yī)院進行確診）。納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）治療前24 h尿蛋白≥3.5 g，血清白蛋白≤30 g（3）所有患者均為初治，未進行糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療；（4）血清抗PLA2抗體滴度＞20 RU/ml；（5）依從性好，臨床資料完整，規(guī)律門診隨訪至少半年。排除標準：排除繼發(fā)性MN（包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、慢性乙肝病毒感染、惡性腫瘤等因素導致）。無重金屬、有機溶劑接觸史，無糖尿病史。

1.2檢測方法

酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）定量檢測患者血清中抗PLA2R抗體含量，采用試劑盒（德國，EUROIMMUN公司），以重組的M型磷脂酶A2受體作為抗原，研究對象血清為備檢抗體，過氧化物酶標記的兔抗人IgG抗體作為酶標抗體。操作步驟按試劑盒說明書進行（滴度＜20 RU/m l判為陰性）。

1.3研究分組

低滴度組17例：20 RU/ml＜血清抗PLA2抗體滴度＜100 RU/ml，中滴度組（11例）：100 RU/ml＜抗PLA2抗體滴度＜500 RU/ml，高滴度組（12例）：抗PLA2抗體滴度＞500 RU/ml。

1.4研究方法

所有研究對象開始均給予足量激素［1 mg/（kg·d）］及環(huán)磷酰胺（每月累計1.0 g）治療，足量激素治療2周后開始規(guī)律減量（每2周減1片），環(huán)磷酰胺半年共累計6 g。收集所有研究對象治療前及治療后1個月，3個月，6個月門診復診實驗室檢查資料，包括24 h尿蛋白定量及血清白蛋白指標，療效判定［8］：（1）完全緩解：24 h蛋白尿定量＜0.3 g，血清白蛋白＞35 g/L，尿蛋白定性檢測為陰性；（2）部分緩解：0.3 g＜24 h蛋白尿定量＜3.5 g；或比基線水平下降50%；（3）未緩解：24 h尿蛋白定量＞3.5 g，且下降幅度＜基線水平的50%。

1.5統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析。數(shù)據(jù)用（均數(shù)±標準差）表示，組間差異采用單因素方差分析，多個樣本均數(shù)兩兩之間的比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1低滴度組、中滴度組、高滴度組患者治療前的24 h尿蛋白定量及血清白蛋白比較差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），見表1。

2.2各組患者治療后1個月，3個月，6個月后達到臨床完全緩解、部分緩解的例數(shù)，低滴度組多于中滴度組多于高滴度組（P＜0.05），見表2。

2.3各組患者治療后1個月，3個月，6個月后血清白蛋白水平相比，低滴度組高于中滴度組高于高滴度組（P＜0.001）；24 h尿蛋白水平相比，低滴度組低于中滴度組低于高滴度組（P＜0.05）。見表3。

3　討論

近年來IMN發(fā)病率逐年增高，且治療方法及臨床預后差異大，其中20%～30%病例進展至終末期腎衰竭，其發(fā)病機制及預后的研究一直備受國內(nèi)外學者的關(guān)注。抗PLA2R抗體的發(fā)現(xiàn)是IMN研究領(lǐng)域重大進展，為IMN的臨床診斷和治療提供了新思路及新方法。目前國內(nèi)外已有研究證實抗PLA2R抗體以其在IMN臨床診斷中的高度特異性及敏感性，已經(jīng)成為一種新的非侵入性檢測方法。Beck等［2］于2009年首先發(fā)現(xiàn)抗PLA2R抗體在IMN患者中陽性率為70%，而在正常人或者非IMN型的腎臟病理類型中檢測為陰性。國內(nèi)學者Qin等［9］指出血清抗PLA2R抗體在IMN患者中陽性率為81.78%，而在腫瘤相關(guān)性腎病、乙肝相關(guān)腎病及狼瘡性腎炎V型患者中陽性率分別為30%、6.3%和5.0%。近年來國外學者研究證實抗PLA2R抗體水平與IMN病變活動相關(guān)。但抗PLA2R抗體水平與IMN患者尿蛋白水平或臨床治療預后的相關(guān)性，各學者報道不盡相同。2011年Beck等［10］使用生物制劑治療IMN 患者時提出，抗PLA2R抗體水平與病情活動程度及尿蛋白水平成正相關(guān)。2012年周廣宇等［11］使用western免疫印跡法檢測了15例IMN患者的抗PLA2R抗體，發(fā)現(xiàn)其水平與尿蛋白量呈正相關(guān)，與血清白蛋白水平呈負相關(guān)。2014年Hoxha等［5］將128例初治的IMN患者依據(jù)血清中抗PLA2R抗體的水平分為高滴度組、低滴度組，經(jīng)同樣方案治療后臨床隨訪2年，研究結(jié)果提示低滴度組患者蛋白尿緩解早于高滴度組，高滴度組患者需要更強的免疫藥物聯(lián)合治療才能達到臨床完全緩解或部分緩解。分析國內(nèi)外各研究結(jié)果的差異原因：（1）樣本數(shù)量不盡相同；（2）隨訪時間長短不一；（3）抗體檢測方法、試劑盒及技術(shù)手段不同；（4）受研究對象生理狀態(tài)不同，尿蛋白量檢測受到影響。2012年Waldman等［12］提出綜合分析血清抗PLA2R抗體及尿蛋白量水平可更確切的評估IMN的病情，以幫助臨床預后進行判斷。

本研究納入40例IMN患者，通過測定血清抗PLA2R抗體滴度進行分組，給予同樣治療方案后，通過隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，低滴度組患者蛋白尿下降及血清白蛋白上升較明顯，且達到臨床緩解的時間相對較短。因此，對于初治的IMN患者，血清抗PLA2R抗體滴度可以作為臨床療效的一項預測指標，高滴度的患者可能需要延長激素及免疫抑制劑的臨床治療時間以達到臨床緩解。

綜上所述，血清抗PLA2R抗體在IMN臨床治療療效預測方面具有一定的價值，跟尿蛋白緩解及疾病短期內(nèi)轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。不過本研究病例數(shù)較少，臨床觀察隨訪時間短，臨床資料收集不盡完整，此研究結(jié)果有相對的局限性，待以后有更多學者進行進一步大規(guī)模的臨床研究，為IMN的臨床治療提供新方向。

表1　各組患者治療前檢驗結(jié)果的比較

表2　各組治療后達到完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、未緩解（NR）的比較［n（%）］

表3　各組治療后24 h尿蛋白（g）及血清白蛋白（g/L）水平

［1］Herrmann SM，Sethi S，F(xiàn)ervenza FC. Membranous nephropathy：the start of a paradigm shift［J］. Curr Opin Nephrol Hypertens，2012，21 （2）：203-210.

［2］Beck LH，Bonegio RG，Lambeau G，et al. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy［J］. N Engl J Med.，2009，361（1）：11-21.

［3］Svobodovab，Honsova，Ronco P，et al. Kidney biopsy is a sensitive tool for retrospective diagnosis of PLA2R-related membranous nephropathy［J］. Nephrol Dial Transplant，2013，28（7）：1839-1844.

［4］Du Y，Li J，He F，et al. The diagnosis accuracy of PLA2R-AB in the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy： a metaanalysis［J］. PLoS One，2014，9（8）：e104936.

［5］Hoxha E，Thiele I，Zahner G，et al. Phospholipase A2 receptor autoantibodies and clinical outcome in patients with primary membranous nephropathy［J］. J Am Soc Nephrol，2014，25（6）：1357-1366.

［6］Kanigicherla D，Gummadova J，Mc Kenzie EA，et al. Anti-PLA2R antibodies measured byELISA predict long-term outcome in a prevalent population of patients with idiopathic membranous nephropathy［J］. Kidney Int，2013，83（5）：940-948.

［7］Bech AP，Hofstra JM，Brenchley PE，et al. Association of anti-PLA2R antibodies withoutcomes after immunosuppressive therapy in idiopathic membranous nephropathy［J］. Clin JAm Soc Nephrol，2014，9（8）：1386-1392.

［8］中國成人腎病綜合征免疫抑制治療專家組. 中國成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識［J］. 中華腎臟病雜志，2014，30（6）：467-474.

［9］Qin W，Beck LH Jr，Zeng C，et al. Anti-phospholipase A2 receptor antibody in membranous nephropathy［J］. J Am Soc Nephrol，2011，22（6）：1137-1143.

［10］Beck LH，F(xiàn)ervenza FC，Beck DM，et al. Rituximab-induced depletion of anti-PLA2R autoantibodies predicts response in membranous nephropathy［J］. J Am Soc Nephrol，2011，22（8）：1543-1550.

［11］ 周廣宇，金玲，于晶，等. 成人膜性腎病患者血清抗PLA2R抗體與病情的相關(guān)性［J］. 中華腎臟疾病雜志，2012，28（2）：111-114.

［12］ Waldman M，Austin HA 3rd. Treatment of idiopathic membranous nephropathy［J］. J Am Soc Nephrol，2012，23（10）：1617-1630.

The Significance of Serum Anti Phospholipase A2 Receptor Antibody in the Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy

XU Liang SHAO Fengmin ZHU Qing AN Lemei Department of Rheumatism of Renal Disease， He'nan Province People's Hospital， Zhengzhou He'nan 450000， China

Objective To investigate the significance of serum phospholipase A2 receptor antibody in patients with idiopathic membranous nephropathy. Methods 40 cases of IMN patients with concurrent renal biopsy in the department of renal medicine of He'nan province people's hospital were selected from July to December 2015. By enzyme linked immunosorbent assay （ELISA） for the detection of serum anti PLA2 antibody titer， with 20 RU/ml ＜ anti PLA2 antibody titer ＜ 100 RU/ml， 100 RU/ml ＜ anti PLA2 antibody titer ＜ 500 RU/ml， anti the PLA2 antibody titer ＞ 500 RU/ml points for low titer group （17 cases）， middle titer group （11 cases） and the high titer group （12 cases）， while giving enough of steroid and cyclophosphamide treatment were measured in patients before treatment and after 1 month， 3 months， 6 months and 24 h urine protein and serum albumin level. Results 40 cases of patients with IMN. At 1 month after treatment， 3 months and after 6 months to clinical complete remission （CR）， partial remission （PR） of the number of cases and low antibody titer group was higher than that of middle titer group was higher than that of the high titer group （P ＜ 0.05）. Compared to the period， the serum albuminlevel and low titers were higher than middle titer group was higher than that of the high titer group （P ＜ 0.05）. Conclusion In IMN patients， serum anti phospholipase A2 receptor antibody titers were negatively correlated with clinical effcacy.

Phospholipase A2 receptor antibody， Idiopathic membranous nephropathy， Treatment

R692

A

1674-9308（2016）22-0027-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.22.017

河南省人民醫(yī)院腎病風濕科，河南 鄭州 450000