傅元冬　朱桂松

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·臨床報道·

健脾補腎法治療輕中度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者47例

傅元冬朱桂松

目的觀察健脾補腎法治療輕中度(Ⅰ級、Ⅱ級)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)穩(wěn)定期的臨床療效。方法選取滿足條件的輕中度COPD穩(wěn)定期患者100例，隨機分為對照組(西醫(yī)規(guī)范治療)和中藥治療組(西醫(yī)規(guī)范治療+健脾補腎法)各50例，總療程12周。治療期間脫落5例，其中對照組2例，中藥治療組3例。治療前及療程結(jié)束比較臨床癥狀積分、肺功能、6分鐘步行距離(six-minutes walk test,6MWT)、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、COPD每年急性加重頻次及臨床療效等變化。結(jié)果對照組和中藥治療組有效率分別為87.5%和93.6%；12周后中藥治療組在臨床癥狀積分、肺功能、6MWT、BMI、COPD每年急性加重頻次等方面與治療前及對照組治療后比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。結(jié)論在規(guī)范西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用健脾補腎法治療輕中度COPD穩(wěn)定期，能進一步改善臨床癥狀，延緩肺功能減退，減少COPD急性發(fā)作次數(shù)，提高患者活動能力及生活質(zhì)量。

健脾補腎法；輕中度；慢性阻塞性肺??；穩(wěn)定期

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病，以反復(fù)咳、痰、喘為主要臨床表現(xiàn)，以持續(xù)氣流受限為特征，與氣道和肺組織對有害顆?；蛴泻怏w的慢性異常炎性反應(yīng)有關(guān)[1]，會導(dǎo)致肺功能逐漸減退甚至惡化，嚴重影響患者生活質(zhì)量。因此，減少COPD的急性發(fā)作，避免使用呼吸機及防治呼吸衰竭、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥，是COPD治療中的重要環(huán)節(jié)，也是COPD穩(wěn)定期主要的治療目標[2]。中醫(yī)藥在慢性疾病治療中有一定的優(yōu)勢，中醫(yī)學(xué)認為COPD早期病位在肺，后期影響脾腎，肺脾腎三臟的虧虛是COPD穩(wěn)定期的根本[3]。本研究采用健脾補腎法治療COPD穩(wěn)定期患者，針對痰、瘀等病理因素，結(jié)合辨證治療，對延緩患者肺功能減退、減少急性發(fā)作次數(shù)及提高患者生活質(zhì)量方面有明顯療效，體現(xiàn)出中醫(yī)藥在COPD穩(wěn)定期的防治優(yōu)勢。

1　對象與方法

1.1對象

研究對象為2012年1月至2013年12月期間在南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診的門診及住院治療的輕中度COPD穩(wěn)定期患者，共100例，采用隨機數(shù)字法將其分為兩組。對照組50例，其中男性29例，女性21例，平均年齡(68.9±10.5)歲，平均病程(6.8±4.0)年，COPD分級Ⅰ級(輕)22例，Ⅱ級(中)28例；中藥治療組50例，其中男性27例，女性23例，平均年齡(70.5±11.3)歲，平均病程(6.6±4.2)年，COPD分級Ⅰ級(輕)20例，Ⅱ級(中)30例。兩組患者在年齡、性別、病程、病情分級等各項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療期間脫落5例，其中對照組2例，中藥治療組3例。

1.2診斷標準

西醫(yī)診斷標準、分期標準及嚴重程度分級標準參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[4]。

1.3納入標準

(1)符合COPD診斷標準，分期屬于穩(wěn)定期，分級屬于Ⅰ級、Ⅱ級；(2)簽署知情同意書。

1.4排除標準

(1)不符合COPD診斷；(2)COPD急性發(fā)作期；(3)根據(jù)病情需要呼吸支持；(4)排除合并支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺纖維化等其他呼吸系統(tǒng)疾?。?5)排除心力衰竭、甲狀腺功能亢進、嚴重肝腎疾病、精神疾病及對服用藥物過敏患者。

1.5治療方法

兩組患者均按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[4]所制定的穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦治療方案給予規(guī)范治療。對照組：Ⅰ級按需吸入沙丁胺醇100～200 μg/次，Ⅱ級規(guī)律吸入沙美特羅替卡松50～250 μg/次，每次1吸，每天2次，必要時加用氨茶堿片0.1 g，每天1～2次。中藥治療組在對照組西醫(yī)規(guī)范治療基礎(chǔ)上加用健脾補

表1　治療前后患者臨床癥狀積分比較±s，分)

注： 與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

腎方：炙黃芪15 g、黨參10 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g、淫羊藿10 g、補骨脂10 g、防風(fēng)10 g、紫菀15 g、款冬花10 g、枳殼10 g、桔梗6 g、紫丹參15 g、地龍10 g、炙甘草 6 g，水煎服，每天1劑，分早晚2次溫服。根據(jù)辨證隨證加減，痰濁壅肺者，可加紫蘇子、杏仁、瓜蔞等；兼有痰熱者加桑白皮、竹茹等；喘甚者加射干、麻黃等；腹部脹滿者加用雞內(nèi)金、炒谷麥芽等。兩組均以4周為1個療程，治療12周后進行統(tǒng)計學(xué)分析。如出現(xiàn)急性加重COPD，即退出本觀察，給予相應(yīng)對癥支持治療，待癥狀緩解、進入COPD穩(wěn)定期后再重新計算療程。1.6觀察指標

治療前后觀察兩組患者以下指標：(1)臨床癥狀積分比較：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定癥狀標準[5]，癥狀(咳、痰、喘)按照四級劃分法取0～9分，體征(肺部啰音)按照四級劃分法取0～3分。(2)肺功能比較：包括1秒用力呼氣容積(forceil expinatory volume in one second, FEV1)、1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)。(3)根據(jù)2002年美國胸科學(xué)會(ATS)指南[6]制定的標準進行6分鐘步行距離(six-miniotes walk tast,6MWT)比較。(4)體質(zhì)指數(shù)[body mass index,BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)]比較。(5)COPD急性加重頻次(次/年)比較。(6)臨床療效比較。療效判定標準：臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重。有效率=(臨床控制+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(7)安全性評價：兩組患者于每個療程后進行尿、糞常規(guī)，肝腎功能和心電圖檢查。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

納入并完成臨床觀察患者95例，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，尿、糞常規(guī)，肝腎功能和心電圖等檢查在服藥治療前后均無異常變化。

2.1癥狀積分比較

兩組患者在治療12周后癥狀積分均較本組治療前癥狀積分明顯下降(P<0.05)；COPD穩(wěn)定期氣喘和肺部啰音積分較咳嗽、咳痰積分偏低；中藥治療組在12周后咳、痰、喘癥狀與對照組治療后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在肺部啰音方面比較亦有所改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2療效比較

治療12周后對照組有效率87.5%，低于中藥治療組有效率93.6%，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.446，P>0.05)。見表2。

表2　治療后兩組患者臨床療效比較

2.3肺功能比較

兩組患者在12周后肺功能較本組治療前肺功能明顯改善(P<0.05)；中藥治療組患者在12周后肺功能與對照組治療后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　治療前后兩組患者肺功能比較±s)

注： 與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.46分鐘步行距離(6MWT)比較

兩組患者在治療12周后6MWT較本組治療前明顯增加(P<0.05)；中藥治療組患者在12周后6MWT與對照組治療后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　治療前后兩組患者6MWT比較

注： 與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.01。

2.5體質(zhì)指數(shù)(BMI)和COPD急性加重頻次比較

對照組患者在治療前后BMI和COPD急性加重頻次比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；中藥治療組在治療后BMI和COPD急性加重頻次與治療前及與對照組治療后比較，均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5　治療前后兩組患者BMI和COPD

注： 與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

3　討論

COPD是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作的一種慢性漸進性疾病，其防治關(guān)鍵在于阻止病情發(fā)展和反復(fù)發(fā)作，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認為“急則治其標，緩則治其本”。中醫(yī)藥治療可減少抗生素和激素的使用，減輕發(fā)作癥狀，減少發(fā)作次數(shù)，延緩病情的進展[7]。

COPD屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”“痰飲”等病范疇，病變首先在肺，繼之影響脾、腎，后期病及于心[3]。肺氣虧虛，使肺主行水及宣發(fā)肅降功能失職，津液停易為痰，痰阻氣機，肺氣上逆而喘咳不止。肺病日久，子盜母氣，累及于脾，導(dǎo)致脾氣虧虛。“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺虛及腎，可導(dǎo)致腎不納氣?！夺t(yī)貫·喘》曰：“真元損耗，喘出于腎氣之上奔……乃氣不歸元也?！笨梢姡禐椴≈畼?，而肺脾腎的虧虛為病之根本。故治本之法當(dāng)以健脾補腎求之，而固本首當(dāng)健脾。《內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢津氣，上輸于脾．脾氣散津。上歸于肺，通調(diào)水道……”此即“培土生金”之意。又朱丹溪云：“補腎不如補脾，脾得溫則化而食味進……”清代許豫和亦云“善補腎者，當(dāng)于脾胃求之”，腎得脾的供養(yǎng)，才能腎氣充盛。

又《內(nèi)經(jīng)》云“治病必求于本”，“本”于陰陽，故健脾補腎之法當(dāng)注重固護陽氣[8]。痰濕之中，濕為陰邪，最易耗傷陽氣；氣陽者，即元氣、宗氣、衛(wèi)氣也，氣虛日久亦必損及陽氣。中醫(yī)學(xué)認為“久病必虛，久病必瘀”，臟腑氣虛無力推動血脈而致血液瘀滯，運行不暢；痰濁內(nèi)生，更加阻礙氣血津液的運行，以致痰瘀互結(jié)[9]。因此COPD穩(wěn)定期應(yīng)適當(dāng)加用活血法，從津血同源的角度來看，活血是化痰的另外一種重要治療手段。

本研究取用健脾補腎法，根據(jù)COPD穩(wěn)定期痰、瘀等致病因素，結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD穩(wěn)定期方案，結(jié)果顯示，中藥治療組患者的癥狀積分、肺功能、6MWT、體質(zhì)指數(shù)及每年發(fā)作次數(shù)等方面，與單純西醫(yī)治療比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示健脾補腎法能有效控制臨床癥狀，提高患者活動能力和生活質(zhì)量。在療效判定方面，雖然中藥治療組的有效率與單純西醫(yī)治療的有效率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但是聯(lián)合中藥治療組的有效率要高于后者，且治療無效的病例數(shù)要少于單純西醫(yī)治療，這可能與樣本量少和/或僅評價“有效率”單個指標有關(guān)。本方中黃芪擅長補肺，偏于陽而實表，黨參長于益脾，偏于陰而補中，一表一里，一陽一陰，相互為用；且黃芪和防風(fēng)配伍益衛(wèi)固表；白術(shù)長于健脾燥濕，茯苓長于健脾滲濕，兩藥配伍，一燥一滲，運利結(jié)合，使健脾除濕祛痰效力更強，杜絕生痰之源，培土生金；淫羊藿為陰中之陽藥，直入命門，有溫腎助陽納氣之功，補骨脂補腎暖脾，納氣平喘，兩藥合用，加強補腎納氣之功；枳殼、紫菀、款冬花降氣止咳化痰，與桔梗配伍有升有降，既可升降肺氣，又引藥物下達于腎，上及于肺；紫丹參活血化瘀，地龍化痰通絡(luò)平喘，二者共用活血行氣，化瘀通絡(luò)；炙甘草既能助君藥以補脾益氣，又助臣藥以潤肺止咳化痰，還可緩和藥性，一藥而有三用。諸藥配伍，共奏益肺固表，健脾補腎，化痰通絡(luò)之功。值得注意的是，健脾補腎法對改善患者6MWT及體質(zhì)指數(shù)還具有重要的意義。研究表明，COPD患者普遍存在免疫力低下、營養(yǎng)不良、呼吸肌疲勞等問題，通過健脾治療可以有效地改善COPD穩(wěn)定期患者的消化吸收功能，促進物質(zhì)和能量代謝，改善營養(yǎng)狀態(tài)，從而緩解呼吸肌疲勞，提高患者活動能力[10]，在本研究中患者6MWT和體質(zhì)指數(shù)的改善可以體現(xiàn)一隅。

綜上所述，健脾補腎法結(jié)合西醫(yī)治療輕中度COPD穩(wěn)定期具有協(xié)同作用，能改善臨床癥狀，提高患者活動能力及生活質(zhì)量，有一定的臨床推廣價值。

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(本文編輯： 董歷華)

210001南京市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

傅元冬(1979- )，本科，主治醫(yī)師。研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。E-mail：fuyuandong_sky@163.com

朱桂松(1982- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：危重病的基礎(chǔ)和臨床研究。E-mail：zhuguisong@hotmail.com

R256.1

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.027

2016-02-24)