宋瀾　王超

[摘要]隨著銀發(fā)浪潮的到來(lái)，我國(guó)養(yǎng)老壓力逐漸加重，雖然近年來(lái)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展迅速，初步建立起以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系，但老年人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量難以保證，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)仍處于供不應(yīng)求的狀態(tài)，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以滿(mǎn)足老年人的醫(yī)療需求。要破解養(yǎng)老服務(wù)中的醫(yī)療難題，應(yīng)當(dāng)依據(jù)我國(guó)養(yǎng)老模式的發(fā)展現(xiàn)狀及各地區(qū)的實(shí)際情況，遵循“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的“三步走”戰(zhàn)略，完善從模式構(gòu)建到發(fā)展的服務(wù)鏈條，因地制宜地規(guī)劃“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā)展路徑。

[關(guān)鍵詞]養(yǎng)老服務(wù)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老模式

[中圖分類(lèi)號(hào)]D689.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1007-8487（2016）09-0062-08

根據(jù)國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60歲以上人口所占比例達(dá)到人口總數(shù)的10%，或65歲以上人口所占比例達(dá)到人口總數(shù)的7%時(shí)，標(biāo)志著這個(gè)國(guó)家或地區(qū)進(jìn)入“老齡社會(huì)”。全國(guó)老齡委辦公室發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)在1999年就進(jìn)入了“老齡社會(huì)”。清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏教授認(rèn)為：60歲以上的老齡人口占人口總數(shù)的14%時(shí)，即為深度老齡社會(huì)[1]。我國(guó)第一部老齡事業(yè)發(fā)展藍(lán)皮書(shū)——《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）》指出：截至2012年底，我國(guó)老齡人口數(shù)量達(dá)到194億，占總?cè)丝跀?shù)的143%。因此，我國(guó)在2012年就進(jìn)入了“深度老齡社會(huì)”。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《2014年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2014年我國(guó)總?cè)丝跒?368億，其中，60歲及以上的老人共212億，占總?cè)丝诒壤?55%；65歲及以上人數(shù)為138億，占比101%[2]?？梢?jiàn)，我國(guó)老齡化發(fā)展迅速，形勢(shì)不容樂(lè)觀。

與老齡化相伴隨的，是少子化、高齡化、空巢化、未富先老等現(xiàn)實(shí)。面對(duì)如此嚴(yán)峻的養(yǎng)老壓力，國(guó)務(wù)院相繼發(fā)布的《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》（國(guó)發(fā)〔2011〕28號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào)）、《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào)）等文件中都提出要“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，“推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”。積極探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，更好地利用社會(huì)多方資源，將成為我國(guó)下一階段養(yǎng)老發(fā)展研究的重要方向。

一、我國(guó)現(xiàn)有養(yǎng)老模式的發(fā)展歷程

養(yǎng)老模式的形成和變遷是由不同時(shí)期的生產(chǎn)力水平、社會(huì)及家庭結(jié)構(gòu)、思想文化基礎(chǔ)等多種因素共同決定的。不同時(shí)期，養(yǎng)老水平及模式都各不相同?？傮w來(lái)說(shuō)，我國(guó)最基本的養(yǎng)老模式主要有三種：

1.家庭養(yǎng)老模式。家庭養(yǎng)老主要是指以家庭為老年人生活照料、精神慰藉和經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的主要單位。這種養(yǎng)老模式在我國(guó)已有上千年的歷史，對(duì)現(xiàn)今養(yǎng)老模式的發(fā)展及變遷有著深遠(yuǎn)的影響。我國(guó)傳統(tǒng)文化中存在著大量的“孝”文化因子。孟子曰：“老吾老，以及人之老?！彼抉R遷有云：“父母者，人之本也?！薄抖Y記》中也有記載：“孝有三：大尊尊親，其次弗辱，其下能養(yǎng)?！蔽覈?guó)古代推崇的兒孫繞膝的天倫之樂(lè)，養(yǎng)兒防老的家庭觀念，老年人安土重遷的戀鄉(xiāng)情結(jié)等等，都說(shuō)明了家庭養(yǎng)老作為子女贍養(yǎng)父母的一種模式載體，在我國(guó)具有非常深厚的文化基礎(chǔ)。

2.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是以社會(huì)機(jī)構(gòu)，如養(yǎng)老院、敬老院、老年公寓等為養(yǎng)老場(chǎng)所的一種集中養(yǎng)老的模式。由于產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)及思想觀念的變化，宗族主義逐漸弱化，老年人在家族中的威望下降，再加之勞動(dòng)力市場(chǎng)改革、住房改革、人口流動(dòng)加劇以及獨(dú)生子女政策的實(shí)施，家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)不斷受到?jīng)_擊和削弱，社會(huì)化養(yǎng)老方式逐漸興起，特別是對(duì)于失能老人以及患有長(zhǎng)期慢性病的老人，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老可以提供更為專(zhuān)業(yè)的服務(wù)。在我國(guó)，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老一度成為政府扶持養(yǎng)老業(yè)發(fā)展的方向，但當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多數(shù)為公辦，民營(yíng)機(jī)構(gòu)數(shù)量少、規(guī)模小，尚處于初步興起階段。同時(shí)，由于思想觀念的影響、專(zhuān)業(yè)人員數(shù)量缺乏、服務(wù)人員素質(zhì)較低、入住費(fèi)用開(kāi)銷(xiāo)過(guò)大以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本身數(shù)量有限等原因，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展緩慢，仍需要較長(zhǎng)的發(fā)展成熟時(shí)間。

3.社區(qū)居家養(yǎng)老模式。社區(qū)居家養(yǎng)老是指“政府和社會(huì)力量依托社區(qū)，為居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和精神慰藉等方面服務(wù)的一種服務(wù)形式”，是家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的有機(jī)結(jié)合。由于受到傳統(tǒng)倫理道德觀念以及地緣文化觀念的影響，家庭養(yǎng)老在我國(guó)依舊是最主要的養(yǎng)老方式。在家庭關(guān)系中，長(zhǎng)期共同居住生活而形成的親情關(guān)系難以被其他社會(huì)關(guān)系所替代。社區(qū)居家養(yǎng)老使老年人仍居住在常態(tài)化的養(yǎng)老環(huán)境中，不割裂其原有的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)作為政府和社會(huì)的代表，為老人提供助醫(yī)、助餐、助浴、助行等一系列生活照料服務(wù)及其他精神康樂(lè)服務(wù)。國(guó)外從實(shí)行機(jī)構(gòu)化到去機(jī)構(gòu)化，進(jìn)而逐步演變?yōu)樯鐓^(qū)居家養(yǎng)老的經(jīng)驗(yàn)，以及當(dāng)前我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式受思想文化、專(zhuān)業(yè)人員、成本資金等制約而發(fā)展緩慢的現(xiàn)狀表明，社區(qū)居家養(yǎng)老正逐漸成為社會(huì)養(yǎng)老發(fā)展的主流模式[3]。

除以上三種主要的養(yǎng)老模式外，我國(guó)還存在著多種新型養(yǎng)老模式，如以房養(yǎng)老、互助養(yǎng)老、旅游養(yǎng)老等。但這些模式受制于經(jīng)濟(jì)條件，難以發(fā)展成適用于所有家庭的社會(huì)化養(yǎng)老模式。民政部印發(fā)的《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015）》提出：“社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐。”我國(guó)現(xiàn)已建成基本的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，但仍存在服務(wù)內(nèi)容有限、服務(wù)水平較低等問(wèn)題，且不同養(yǎng)老模式之間各自為政，養(yǎng)老服務(wù)以養(yǎng)為主，僅能滿(mǎn)足老年人“整合照料”中基本養(yǎng)老需求的單一環(huán)節(jié)，難以滿(mǎn)足老年人相對(duì)更加迫切的醫(yī)療需求。

隨著銀色浪潮的襲來(lái)，養(yǎng)老壓力不斷加大，我國(guó)現(xiàn)有的養(yǎng)老體系不斷受到?jīng)_擊。一方面，老年人身體機(jī)能的下降對(duì)養(yǎng)老質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)數(shù)量提出更高的要求。另一方面，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，老年人養(yǎng)老需求呈現(xiàn)出物質(zhì)需求、精神需求、心理需求相結(jié)合的多樣化趨勢(shì)。與此同時(shí)，我國(guó)家庭養(yǎng)老模式的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)逐漸削弱，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能趨于衰落；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量缺少、內(nèi)容單一、服務(wù)質(zhì)量較差等因素又難以支撐起龐大的養(yǎng)老需求；社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展滯后，尚未形成完整的養(yǎng)老體系，難以形成規(guī)模效應(yīng)。多樣化的養(yǎng)老需求與社會(huì)養(yǎng)老體系不健全之間的矛盾日益突出。

為解決我國(guó)目前家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)居家養(yǎng)老之間存在的問(wèn)題，國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào)），提出要“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，“探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式”，不少地方也為養(yǎng)老模式創(chuàng)新進(jìn)行了有益的探索。

二、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的社會(huì)需求分析

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是“整合照料”的一個(gè)子概念[4]，它將養(yǎng)老、醫(yī)療放在老年人照料中更加突出、重要的位置，是面向全體老年人提供的，集合生活照料、精神慰藉、文化娛樂(lè)等養(yǎng)老服務(wù)，以及具備一定專(zhuān)業(yè)水平的健康檢查、醫(yī)療保健、疾病診治、臨終關(guān)懷等的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)為一體的新型養(yǎng)老服務(wù)模式，能夠有效實(shí)現(xiàn)融醫(yī)入養(yǎng)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，滿(mǎn)足老年人對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求。

1.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”可以切實(shí)減少老年人的慢性病發(fā)病率。從市場(chǎng)需求來(lái)看，2008年國(guó)家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)慢性病患病率均隨年齡的增長(zhǎng)不斷提高。60歲以上老年人口慢性病患病率為43%，與2003年相比提高了56%。根據(jù)死亡原因分析，60～64歲男性由于循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等慢性病死亡人數(shù)占543%，女性占576%，且隨著年齡的增加，由于慢性病死亡的概率逐漸增加[5]（P103-104）。有關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，我國(guó)每年因疾病死亡的老年人中，40%的死因可以通過(guò)提前進(jìn)行治療性干預(yù)來(lái)避免[6]。

現(xiàn)代生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的代表人布魯姆認(rèn)為，生物、環(huán)境、衛(wèi)生保健服務(wù)及生活行為方式是影響人類(lèi)健康的四大因素，其中，生活行為方式及環(huán)境中的社會(huì)環(huán)境因素會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生極其重要的影響?？梢?jiàn)，針對(duì)老年人提供預(yù)防性的護(hù)理醫(yī)療服務(wù)，不僅可以減少老年人慢性病發(fā)病率，還可以提高老年人生活質(zhì)量，減輕家庭養(yǎng)老壓力?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式不僅注重醫(yī)療及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作，保證患病老人可以及時(shí)接受專(zhuān)業(yè)的疾病治療和康復(fù)護(hù)理服務(wù)，還注重為社區(qū)老年人開(kāi)展保健咨詢(xún)、健康檔案、健康講座、文娛活動(dòng)等服務(wù)，從源頭上注重慢性疾病的防治工作。

2.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式可以提高養(yǎng)老水平，促進(jìn)部門(mén)的聯(lián)動(dòng)配合。我國(guó)當(dāng)前社會(huì)化養(yǎng)老水平較低，服務(wù)內(nèi)容較單一，多數(shù)以家政服務(wù)為主，服務(wù)人員行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)較低，多由農(nóng)村人口、下崗職工等組成，難以滿(mǎn)足老年人更高水平的醫(yī)療服務(wù)需求及精神文化需求，且各部門(mén)條塊分割，單兵作戰(zhàn)，未能形成合力以完善養(yǎng)老服務(wù)體系，豐富養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)市場(chǎng)。這就需要盡快建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，提高養(yǎng)老服務(wù)中醫(yī)療服務(wù)人員及機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，帶動(dòng)從業(yè)人員素質(zhì)的提高，從而為老年人提供更加靈活多樣的服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式涉及多個(gè)部門(mén)之間的合作，需要健全民政、衛(wèi)生計(jì)生等多個(gè)部門(mén)的聯(lián)動(dòng)配合機(jī)制，建立聯(lián)合審批制度。民政部門(mén)應(yīng)牽頭協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作，擬定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，制定政策規(guī)劃，對(duì)符合條件的養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考察指導(dǎo)，并統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各部門(mén)間聯(lián)合審批工作的進(jìn)行；衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)應(yīng)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記及監(jiān)管，并納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍；人力資源和社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)對(duì)符合醫(yī)療條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及時(shí)辦理審核工作，規(guī)定醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的使用范圍；老齡工作部門(mén)應(yīng)做好入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和接受社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的老年人的權(quán)益保障工作。

3.“融醫(yī)入養(yǎng)”可以有效緩解醫(yī)療資源緊張局面，降低高額醫(yī)療費(fèi)用，提升醫(yī)療資源利用效率。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)兩極分化格局。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源緊張，難以滿(mǎn)足醫(yī)療需求，“看病難、看病貴”的問(wèn)題成為醫(yī)療領(lǐng)域一個(gè)難以解決的問(wèn)題。而二級(jí)以下中小型醫(yī)院，特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則由于資源缺乏、區(qū)位劣勢(shì)等原因常常面臨入不敷出的困境，醫(yī)療設(shè)備閑置、醫(yī)護(hù)人員薪酬待遇偏低等問(wèn)題與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成顯著對(duì)比?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式通過(guò)與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，將本應(yīng)入院接受康復(fù)治療的失能、半失能老人以及患有慢性病希望得到專(zhuān)業(yè)照護(hù)的老人轉(zhuǎn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，或?yàn)槠涮峁┥鐓^(qū)醫(yī)療服務(wù)，可以減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位供給缺口，緩解大型醫(yī)院醫(yī)療資源緊張的局面。同時(shí)，將初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改建成具有一級(jí)或二級(jí)醫(yī)療資格的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以在利用醫(yī)療資源的同時(shí)降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的修建成本，提高養(yǎng)老服務(wù)的供給質(zhì)量。

此外，“融醫(yī)入養(yǎng)”還可以通過(guò)健康講座、定期體檢、保健咨詢(xún)等方式，幫助老年人形成良好生活習(xí)慣，“實(shí)現(xiàn)最大限度的獨(dú)立和最小限度的依賴(lài)”[7]，延長(zhǎng)老年人健康預(yù)期壽命，提高老年人生命的質(zhì)量。

三、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的“三步走”戰(zhàn)略

（一）第一步：搭建“一個(gè)模式”——醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的分層模式

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式應(yīng)注重統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療及養(yǎng)老服務(wù)資源，不同等級(jí)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件，選擇適當(dāng)形式開(kāi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，將健康理念融入養(yǎng)老服務(wù)當(dāng)中。

1.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)設(shè)老年科，或利用自身醫(yī)療優(yōu)勢(shì)在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立以大病療養(yǎng)、康復(fù)、保健為主的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)指導(dǎo)。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)打造一批專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年疾病的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，并設(shè)立老年科，提高老年疾病治療的專(zhuān)業(yè)性與針對(duì)性。對(duì)特大疾病老人、大病康復(fù)期老人實(shí)行專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療，疾病治療期、重癥監(jiān)護(hù)期的老人轉(zhuǎn)入住院狀態(tài)，病情穩(wěn)定、康復(fù)期則轉(zhuǎn)回休養(yǎng)狀態(tài)。同時(shí)，應(yīng)對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo)并建立雙向轉(zhuǎn)診制度合作契約，幫助各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高專(zhuān)業(yè)醫(yī)療水平，保證醫(yī)療資源可以得到充分利用，減少老年人由于希望得到專(zhuān)業(yè)照顧而導(dǎo)致的“壓床”現(xiàn)象。由專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及水平，減少患有慢性疾病的老年人或大病康復(fù)期的老年人難以得到專(zhuān)業(yè)治療的情況。休養(yǎng)狀態(tài)的老年人可以通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診制度轉(zhuǎn)回普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以減緩大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源短缺狀況，有效利用中小醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資源，實(shí)現(xiàn)資源的合理分配。

2.大中型規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以在相關(guān)單位的指導(dǎo)下設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或由初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改建成為具有一級(jí)及以上醫(yī)療資格的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。這類(lèi)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式適用于失能、半失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)，以及高收入老人醫(yī)養(yǎng)護(hù)合一的高端服務(wù)需求。通過(guò)在內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聘用具有專(zhuān)業(yè)護(hù)理資格的工作人員，落實(shí)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，持續(xù)照顧”理念，為有較高醫(yī)療需求的老人提供較為專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，可以節(jié)省老年人往返于家庭和醫(yī)院的時(shí)間、精力成本。初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以充分利用閑置浪費(fèi)的醫(yī)療資源，降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)興建成本，縮短建設(shè)周期。這類(lèi)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式須對(duì)其醫(yī)療資格進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的審核登記，以確保醫(yī)療康復(fù)服務(wù)能達(dá)到一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)與高等院校、專(zhuān)科院校的合作，對(duì)醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)的提供人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)和嚴(yán)格的考核，確保老年人可以得到專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療照護(hù)。在醫(yī)療照料的同時(shí)，應(yīng)注重對(duì)老年人精神需求的滿(mǎn)足，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)開(kāi)設(shè)適合失能、半失能老人的文娛活動(dòng)，確保老年人的心理健康。

3.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供多種形式的醫(yī)療服務(wù)。這種模式比較適用于社區(qū)及中小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為輕度失能及基本自理、完全自理老人提供多樣化的養(yǎng)老及醫(yī)療服務(wù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，建立家庭醫(yī)療契約服務(wù)關(guān)系，開(kāi)展保健咨詢(xún)、健康講座、上門(mén)檢查等服務(wù)；同時(shí)，為老年人建立健康檔案，開(kāi)辟預(yù)約就診綠色通道及雙向轉(zhuǎn)診通道，保證每個(gè)老年人都可以方便快捷地獲得基本醫(yī)療服務(wù)，并在突發(fā)疾病時(shí)及時(shí)進(jìn)入醫(yī)院治療。這種模式在社區(qū)居家養(yǎng)老模式中加入更為專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，最大限度地保證老年人在處于原有的社會(huì)非正式支持網(wǎng)絡(luò)的同時(shí)，開(kāi)辟了老年人獲得醫(yī)療服務(wù)及信息的新渠道，可以有效減緩醫(yī)療服務(wù)及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的壓力。在實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)注重服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性及社區(qū)居家老年人對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際需求，避免醫(yī)療服務(wù)的敷衍或過(guò)度醫(yī)療的極端現(xiàn)象。

（二）第二步：完善“三組鏈條”——多元福利的支撐體系

1.完善政策鏈條，以頂層設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋

健全的立法保障體系和政策法律支持體系是帶動(dòng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的制度保證。日本自1970年開(kāi)始逐漸進(jìn)入人口老齡化階段，為應(yīng)對(duì)嚴(yán)峻的老齡化形勢(shì)，日本政府先后出臺(tái)了數(shù)十部有關(guān)老年人權(quán)益保障的法律，包括《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法案》《社會(huì)福利法案》《老年福利法》《介護(hù)保險(xiǎn)法》等，形成了完備的立法保障體系和政策法律支持體系，從頂層設(shè)計(jì)層面實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋。

我國(guó)當(dāng)前社會(huì)保障和社會(huì)福利領(lǐng)域以及有關(guān)老年人權(quán)益保障的法律僅有《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《老年人權(quán)益保障法》，這兩部法律僅僅從家庭、社會(huì)保障、法律角度對(duì)老年人權(quán)益進(jìn)行較為宏觀的界定和保護(hù)，可以說(shuō)，我國(guó)關(guān)于老年人養(yǎng)老、護(hù)理、醫(yī)療等權(quán)益的保護(hù)尚處于初步探索階段，還未形成全方位的立法保證。

養(yǎng)老服務(wù)業(yè)是民生問(wèn)題中的一項(xiàng)重要議題，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式是在老齡化背景下提出的一項(xiàng)有利于切實(shí)緩解我國(guó)長(zhǎng)期養(yǎng)老壓力的重要舉措。我國(guó)政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，建立健全“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的法律法規(guī)，明確“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的服務(wù)目標(biāo)定位，機(jī)構(gòu)主體性質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容范圍，資金供應(yīng)來(lái)源、市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)、政府優(yōu)惠政策、監(jiān)管部門(mén)職責(zé)等，并逐步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼等配套制度[5]，完善政策鏈條，實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋。

2.強(qiáng)化資金鏈條，以多元主體保證來(lái)源多渠道。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收入主要來(lái)自于接受其服務(wù)的老年人的繳費(fèi)以及政府的補(bǔ)貼，而老年人收入的來(lái)源主要有四類(lèi)：養(yǎng)老保障、市場(chǎng)掙得、公共轉(zhuǎn)移、家庭轉(zhuǎn)移，其中以養(yǎng)老保障所得為最主要來(lái)源[8]。以城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)為例，2014年度基金支出1571億元，實(shí)際領(lǐng)取待遇人數(shù)14313萬(wàn)人[9]，全年人均養(yǎng)老保障收入為1097元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足老年人的養(yǎng)老需求，資金匱乏掣肘著“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展。

遺產(chǎn)稅在縮小貧富差距，調(diào)節(jié)分配不均方面具有積極作用。據(jù)調(diào)查，世界上近三分之二的國(guó)家都設(shè)立了遺產(chǎn)稅，成為政府財(cái)政收入的一項(xiàng)重要來(lái)源[10]。同時(shí)，大多數(shù)國(guó)家都制定了針對(duì)遺產(chǎn)稅的公益性慈善捐贈(zèng)的稅收優(yōu)惠政策，通過(guò)制度環(huán)境促進(jìn)慈善事業(yè)的發(fā)展。我國(guó)目前社會(huì)福利事業(yè)對(duì)于慈善捐贈(zèng)的需求與慈善事業(yè)本身的發(fā)展?fàn)顩r之間存在巨大的缺口。遺產(chǎn)稅及慈善捐贈(zèng)對(duì)于調(diào)整收入分配格局，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平具有非常重要的意義，政府應(yīng)當(dāng)通過(guò)制度設(shè)計(jì)，設(shè)立遺產(chǎn)稅，鼓勵(lì)慈善事業(yè)的發(fā)展，從而為養(yǎng)老、優(yōu)撫、救濟(jì)等社會(huì)福利事業(yè)提供資金來(lái)源。

歐美等國(guó)家在提供養(yǎng)老服務(wù)等社會(huì)福利服務(wù)時(shí)，還注重品牌的打造及規(guī)?；?jīng)營(yíng)，使廣大民眾在接受福利服務(wù)的同時(shí)認(rèn)識(shí)到無(wú)論是彩票還是稅收等均是取之于民、用之于民，逐漸形成了全民養(yǎng)老的氛圍。根據(jù)社會(huì)資本理論，這種以信任為核心的公民參與網(wǎng)絡(luò)，以及互惠互利的規(guī)范可以培養(yǎng)強(qiáng)大的社會(huì)資本，反之，社會(huì)資本亦可以促進(jìn)均衡和普遍化的互惠。在一個(gè)共同體中，這種普遍化的互惠可以形成持續(xù)的交換關(guān)系，使人們產(chǎn)生一種共同的期望——一段時(shí)間內(nèi)無(wú)報(bào)酬的付出可以在未來(lái)某個(gè)時(shí)間得到回報(bào)[11]。品牌化經(jīng)營(yíng)即是在社會(huì)范圍內(nèi)形成一種參與感及互惠互利的規(guī)范，使公民在購(gòu)買(mǎi)福利彩票或繳納稅收的同時(shí)感受到其對(duì)于社會(huì)發(fā)展、福利服務(wù)的促進(jìn)作用，并堅(jiān)信這種付出會(huì)在未來(lái)得到同等的回報(bào)。我國(guó)在建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的同時(shí)，應(yīng)在宣傳活動(dòng)、配發(fā)物品、項(xiàng)目名稱(chēng)中注明品牌標(biāo)志，如“福彩公益金示范項(xiàng)目”，提高公民參與感，建立起一種普遍化互惠的社會(huì)參與網(wǎng)絡(luò)，增加養(yǎng)老公益金的來(lái)源渠道。

3.補(bǔ)充人才鏈條，以制度設(shè)計(jì)激勵(lì)全民協(xié)助養(yǎng)老。

專(zhuān)業(yè)化人才是養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的基本保障要素之一，特別對(duì)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的建立和發(fā)展，建立具有相關(guān)職業(yè)資格的專(zhuān)業(yè)化人才團(tuán)隊(duì)尤為重要，提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)熟練掌握老年人常見(jiàn)病種的診斷和治療方法，能冷靜應(yīng)對(duì)各種突發(fā)狀況。政府應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與各大高校、醫(yī)學(xué)院等專(zhuān)科學(xué)校建立人才培養(yǎng)和輸送機(jī)制，創(chuàng)新訂單化培養(yǎng)方案，同時(shí)建立完善的績(jī)效考評(píng)和工資晉升制度，從而吸引具有職業(yè)醫(yī)師及護(hù)理資格的人才進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，一方面有助于提高養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量，解決“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”人才緊缺的問(wèn)題，另一方面也為高校畢業(yè)生提供一條就業(yè)出路，緩解高校畢業(yè)生就業(yè)困難的狀況。

建立一支穩(wěn)定、規(guī)范的志愿者團(tuán)隊(duì)對(duì)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展具有非常重要的意義。我國(guó)大多數(shù)地區(qū)特別是農(nóng)村地區(qū)，志愿服務(wù)屈指可數(shù)，即使在部分志愿者服務(wù)較為活躍的城市，仍是以道德為激勵(lì)機(jī)制提供無(wú)償服務(wù)，尚未建立起一套量化的評(píng)估體系和長(zhǎng)效的激勵(lì)機(jī)制，難以保證服務(wù)的數(shù)量及質(zhì)量。在志愿者管理方面，我國(guó)應(yīng)形成一套制度化的管理和激勵(lì)機(jī)制。在管理模式上，推廣菜單式服務(wù)制度及用戶(hù)滿(mǎn)意度評(píng)分系統(tǒng)，保證志愿服務(wù)的規(guī)范化；在激勵(lì)模式上，建立“時(shí)間儲(chǔ)蓄”“道德銀行”等志愿服務(wù)的量化評(píng)估模式，并配套實(shí)施相關(guān)優(yōu)惠政策，通過(guò)社會(huì)制度保證志愿服務(wù)的穩(wěn)定性，從而促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展。

（三）第三步：實(shí)現(xiàn)“兩大創(chuàng)新”——內(nèi)外兼顧的提升路徑

1.積極老齡化驅(qū)動(dòng)下的指導(dǎo)理念新發(fā)展。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)環(huán)境的變遷，人們對(duì)于年齡的認(rèn)知也經(jīng)歷了消極老齡化、成功老齡化、健康老齡化、生產(chǎn)性老齡化以及積極老齡化五個(gè)階段[12]。由于老齡人口難以在戰(zhàn)爭(zhēng)及財(cái)富創(chuàng)造中發(fā)揮作用，歷史環(huán)境中曾經(jīng)歷過(guò)老齡化的黑暗時(shí)期，即“消極老齡化”時(shí)期。直至1950年，“成功老齡化”概念被廣泛提出，人們對(duì)于老齡化逐漸由消極向積極轉(zhuǎn)變。在經(jīng)歷了以身體健康為中心的“健康老齡化”時(shí)期和以經(jīng)濟(jì)參與為中心的“生產(chǎn)性老齡化”時(shí)期后，2002年，世界衛(wèi)生組織健康發(fā)展中心在《積極老齡化：一個(gè)政策框架》中提出“積極老齡化”的概念，并從健康、參與、保障三個(gè)維度對(duì)其概念及內(nèi)涵進(jìn)行了闡釋。

我國(guó)有關(guān)老年人權(quán)益的關(guān)注一直呈現(xiàn)連續(xù)性的趨勢(shì)，關(guān)注重點(diǎn)及術(shù)語(yǔ)使用也在不斷發(fā)生變化，包括醫(yī)療保障、收入保障、文化需求、合法權(quán)利等多個(gè)方面，綜合考慮我國(guó)對(duì)于老年人權(quán)益的關(guān)注，我國(guó)現(xiàn)今的老齡化觀念仍處于由“健康老齡化”向“生產(chǎn)性老齡化”的轉(zhuǎn)型時(shí)期，在養(yǎng)老模式中更加關(guān)注老年人的身體健康需求及經(jīng)濟(jì)參與貢獻(xiàn)率。建立完善的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式不僅應(yīng)注重老年人身體健康的治療，還應(yīng)從心理狀態(tài)、生活方式、社會(huì)參與等多個(gè)角度全面提高老年人積極老齡化指標(biāo)。通過(guò)醫(yī)療照護(hù)、健康咨詢(xún)、心理講座、老年大學(xué)等活動(dòng)，融醫(yī)入養(yǎng)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，使老年人以更加健康的身體和積極的心態(tài)參與進(jìn)教育、醫(yī)療、文化、公共事務(wù)等社會(huì)活動(dòng)中來(lái)，形成全社會(huì)對(duì)于老年人經(jīng)濟(jì)參與、社會(huì)參與、文化參與等需求的支持，延長(zhǎng)老年人健康預(yù)期壽命。

2.供方付費(fèi)制主導(dǎo)下的支付模式新激勵(lì)。

“看病難，看病貴”的問(wèn)題一直是我國(guó)醫(yī)療體制改革中的難點(diǎn)，也使得 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式資金缺口更甚于其他養(yǎng)老模式?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式中應(yīng)注重建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的支持，同時(shí)創(chuàng)新醫(yī)保付費(fèi)方式，建立一種契約化購(gòu)買(mǎi)方式，由具有過(guò)度醫(yī)療傾向的“按項(xiàng)目付費(fèi)”向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)進(jìn)行成本控制的“供方付費(fèi)方式”[13]轉(zhuǎn)變，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部提高控制成本的積極性。

國(guó)務(wù)院在《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）中提出要“加大醫(yī)保支付方式改革力度……在全國(guó)范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用”。在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式中涉及到的醫(yī)療服務(wù)，符合定點(diǎn)醫(yī)療條件的，應(yīng)納入醫(yī)保范圍，打破醫(yī)療保險(xiǎn)資金及養(yǎng)老資金之間明確的使用界限，并積極探索多種付費(fèi)方式。政府應(yīng)對(duì)納入醫(yī)保范圍的機(jī)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容和范圍進(jìn)行明確規(guī)定，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)及醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，合理對(duì)疾病種類(lèi)進(jìn)行分組，確立按人頭付費(fèi)、按服務(wù)天數(shù)付費(fèi)、按疾病診療組付費(fèi)、總額預(yù)付制等相結(jié)合的支付模式，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部主動(dòng)控制成本，減少過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，使供需雙方在保證質(zhì)量、降低成本方面達(dá)成共識(shí)，創(chuàng)新“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制。在實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的責(zé)任重心逐漸由醫(yī)療成本費(fèi)用的控制轉(zhuǎn)為醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的保證，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中完全以成本為中心而降低服務(wù)質(zhì)量。

四、結(jié)語(yǔ)

基于我國(guó)老齡化發(fā)展趨勢(shì)、養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，筆者分析了我國(guó)對(duì)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的客觀需求，并在此基礎(chǔ)上提出模式構(gòu)建、要素支撐及創(chuàng)新發(fā)展三步走的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式構(gòu)建進(jìn)程，將醫(yī)療放在老年人照料中更加重要的位置，突出強(qiáng)調(diào)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式從覆蓋到發(fā)展的全方位支持體系，實(shí)現(xiàn)各地區(qū)依據(jù)自身情況自主選擇、多元要素全面支撐、集養(yǎng)老及專(zhuān)業(yè)醫(yī)療為一體的老年人照護(hù)模式。

“十二五”期間，我國(guó)已基本建成“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，各地也開(kāi)始對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式進(jìn)行試點(diǎn)工作，但尚未形成一套完整規(guī)范的服務(wù)模式及標(biāo)準(zhǔn)，老年人日益增長(zhǎng)的多樣化養(yǎng)老需求與現(xiàn)有養(yǎng)老資源短缺的矛盾仍舊存在，養(yǎng)老服務(wù)的重點(diǎn)仍停留在單一的生活照料等基礎(chǔ)服務(wù)上，難以滿(mǎn)足“整合照料”的全方位養(yǎng)老要求。我國(guó)現(xiàn)針對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的研究仍停留在試點(diǎn)實(shí)踐階段，尚未出臺(tái)完善的法規(guī)及政策，本文在理論分析的基礎(chǔ)上初步設(shè)計(jì)出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的實(shí)施戰(zhàn)略。如何進(jìn)行政策指導(dǎo)以及量化分析下的需求研究并進(jìn)行模式選擇，實(shí)現(xiàn)頂層設(shè)計(jì)推進(jìn)、底層落實(shí)完善，將成為下一階段“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的研究重點(diǎn)和方向。

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責(zé)任編輯劉絳華