陳 虎， 雷旦生， 童先麗

肝癌術(shù)后廣泛耐藥肺炎克雷伯菌血流感染1例

陳 虎， 雷旦生*， 童先麗*

肝癌； 肺炎克雷伯菌； 廣泛耐藥； 血流感染

肺炎克雷伯菌屬于革蘭陰性桿菌，易定植于人體腸道和呼吸道，是導(dǎo)致醫(yī)源性感染的重要條件致病菌。目前碳青霉烯類抗生素仍是治療肺炎克雷伯菌重癥感染的最佳選擇。隨著抗菌藥物的大量使用，對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌株不斷出現(xiàn)，CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道，2005—2010年臨床分離對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥腸桿菌科細(xì)菌從0.4%上升到8.5%［1］。

我院近期發(fā)生肝癌術(shù)后廣泛耐藥肺炎克雷伯菌血流感染1例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料及耐藥機(jī)制進(jìn)行了整理及初步研究，報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者男，47歲。2014年1月因肝硬化合并原發(fā)性肝癌行介入化療栓塞術(shù)（TACE）2次，2014 年4月8日因上腹部劇烈疼痛以“肝癌、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、肝癌破裂可能”急癥入院。入院后患者一般情況良好，積極完善相關(guān)檢查，并行抗腫瘤治療和營(yíng)養(yǎng)支持治療。于2014年4月14日行脾栓塞術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)抗菌、護(hù)肝等對(duì)癥治療。于2014年4月25日在全麻下行肝癌切除術(shù)+門(mén)靜脈置泵術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予護(hù)肝、抗菌等對(duì)癥治療，患者恢復(fù)順利。于2014年5月22日再次行TACE術(shù)，術(shù)后肝功能恢復(fù)滿意。2014年5月27日，患者精神、食欲差，大便3 d未解，尿量正常。下午4時(shí)，患者開(kāi)始出現(xiàn)左腰部疼痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱，嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。體格檢查：體溫37～38.8 ℃，血壓脈搏正常，心音有力，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，左腎區(qū)叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.2 ×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值10.56 ×109/L，中性粒細(xì)胞率為0.877 1。尿常規(guī)示尿潛血陽(yáng)性，尿亞硝酸鹽陽(yáng)性。在患者寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)采血做血培養(yǎng)。給予氟氯西林鈉抗菌治療無(wú)效。血培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌，藥敏結(jié)果顯示為廣泛耐藥菌。2014年5月29日開(kāi)始行亞胺培南（1 g/次，每日3次）治療1周，患者感染癥狀持續(xù)存在，連續(xù)復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞仍持續(xù)偏高。后采納臨床討論及會(huì)診意見(jiàn)，給予替加環(huán)素（50 mg/次，每日2次）與亞胺培南（1 g/次，每日2次）聯(lián)合用藥1周后，體溫恢復(fù)正常，感染癥狀消失，血常規(guī)恢復(fù)正常，復(fù)查血培養(yǎng)陰性，患者好轉(zhuǎn)出院。

2　耐藥機(jī)制研究

2.1方法

2.1.1采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn) 將該株肺炎克雷伯菌制成0.5麥?zhǔn)蠞岫葢覞嵋汉笸坎加贛H培養(yǎng)基表面，貼上藥敏紙片，培養(yǎng)18～24 h后測(cè)量抑菌圈直徑，采用CLSI 2012年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。結(jié)果顯示該菌株對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及碳青霉烯類等耐藥，為廣泛耐藥菌。

2.1.2改良Hodge試驗(yàn)法篩選碳青霉烯酶 挑取

MH平皿上過(guò)夜培養(yǎng)的大腸埃希菌ATCC 25922純菌落，配制成0.5麥?zhǔn)蠞岫染鷳乙?0倍稀釋后涂布于MH培養(yǎng)基表面，平皿中央貼一張含10 μg亞胺培南紙片，將待測(cè)的肺炎克雷伯菌自紙片邊緣向外劃線，培養(yǎng)18～24 h后觀察結(jié)果，亞胺培南抑菌圈內(nèi)出現(xiàn)待檢菌矢狀生長(zhǎng)，考慮該株肺炎克雷伯菌為產(chǎn)碳青霉烯酶菌株。

2.1.3耐藥基因檢測(cè) PCR法檢測(cè)該菌株中的IMP、VIM、KPC、SHV、CTX-M、TEM和外膜孔道蛋白基因，引物序列見(jiàn)表1，由上海生工公司合成。PCR產(chǎn)物由上海生工公司進(jìn)行測(cè)序，然后進(jìn)行BLAST比對(duì)。

表1　引物序列Table 1 Primers used in amplification of target genes

2.2結(jié)果

該菌株攜帶IMP金屬酶，見(jiàn)圖1，并伴有OmpK35和OmpK36孔道蛋白的缺失，見(jiàn)圖2。該菌株中未檢出VIM、KPC、SHV、CTX-M和TEM基因型。

3　討論

根據(jù)2013年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示，肺炎克雷伯菌臨床分離率僅次于大腸埃希菌，居第2位，對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南3種碳青霉烯類抗生素的耐藥率分別達(dá)10.0%、13.5% 和13.8%［9］。

肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥機(jī)制主要是：金屬酶、碳青霉烯酶的產(chǎn)生及外膜蛋白缺失或突變、外排泵過(guò)度表達(dá)以及青霉素結(jié)合蛋白變異等［10］。在這些機(jī)制中，最常見(jiàn)的是碳青霉烯酶如金屬酶IMP酶或KPC酶的產(chǎn)生。外膜孔蛋白的改變或缺失導(dǎo)致抗菌藥物難以滲入細(xì)菌膜內(nèi)，從而能提高細(xì)菌耐藥性，與碳青霉烯酶并存時(shí)的耐藥程度較碳青霉烯酶單獨(dú)作用時(shí)更高［8］。

本例患者一直存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀，血常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比一直偏高，經(jīng)驗(yàn)性使用亞胺培南7 d，患者感染癥狀一直存在，經(jīng)血培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌，藥敏結(jié)果顯示對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及碳青霉烯類抗菌藥物廣泛耐藥。對(duì)其耐藥機(jī)制進(jìn)行初步研究，從該菌株中檢出IMP型金屬酶，同時(shí)還伴有OmpK35和OmpK36孔道蛋白的缺失。金屬酶IMP是近年來(lái)在腸桿菌科細(xì)菌中檢出率最多的金屬酶， 董方等［11］發(fā)現(xiàn)46株對(duì)碳青霉烯類抗生素不敏感的腸桿菌科細(xì)菌中IMP基因陽(yáng)性有38株（82.6%），其中34株為IMP 4亞型，占89.5%。

圖1　IMP酶電泳圖譜Figure 1 Electrophoresis profiles of IMP enzyme

圖2　OmpK35和OmpK36電泳圖譜Figure 2 Electrophoresis profiles of OmpK35 and OmpK36

本例患者在血液中明確檢出廣泛耐藥的肺炎克雷伯菌后，改用替加環(huán)素注射液與亞胺培南聯(lián)合治療的方案，連續(xù)使用 7 d后，患者感染癥狀消失，血常規(guī)恢復(fù)正常，再次血培養(yǎng)結(jié)果為陰性，患者好轉(zhuǎn)出院。

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Bloodstream infection caused by pandrug-resistant Klebsiella pneumoniae in a patient after liver cancer surgery

CHEN Hu， LEI Dansheng， TONG Xianli. （Department of Gastroenterology & Hepatology， Hubei Tumor Hospital， Wuhan 430079， China）

·病例報(bào)告·

R735.7

D

1009-7708（2016）01-0080-03

10.16718/j.1009-7708.2016.01.018

湖北省腫瘤醫(yī)院肝膽胰科，武漢 430079；*檢驗(yàn)科。

陳虎（1979—），男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事肝膽胰外科相關(guān)疾病的研究。

童先麗，E-mail： jenny.tongtong@163.com。

2015-04-20

2015-05-22