陳文琴　萬(wàn)玉萍　張文生

128層雙源CT與彩超診斷左腎靜脈壓迫綜合征對(duì)比分析

陳文琴萬(wàn)玉萍張文生

目的：對(duì)比分析128層炫速雙源CT、彩色多普勒超聲在左腎靜脈壓迫綜合征中的臨床應(yīng)用和診斷價(jià)值。方法：回顧性分析10例臨床確診為左腎靜脈壓迫綜合征的影像學(xué)資料及臨床資料。結(jié)果：128層炫速雙源CT和彩色多普勒超聲是左腎靜脈壓迫綜合征臨床常用的影像學(xué)診斷手段，二者都能清晰、直觀地顯示左腎靜脈形態(tài)、毗鄰結(jié)構(gòu)和穿行路線，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間隙變小程度及壓迫左腎靜脈情況同時(shí)能獲得準(zhǔn)確測(cè)量。結(jié)論：炫速雙源CT和彩色多普勒超聲在診斷左腎靜脈壓迫綜合征方面具有操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確性高、依從性好等明顯優(yōu)勢(shì)，并有各自不同的典型影像學(xué)特征。兩種影像學(xué)檢查在綜合評(píng)價(jià)左腎靜脈壓迫綜合征方面相互關(guān)聯(lián)、互為補(bǔ)充，聯(lián)合應(yīng)用能明顯提高左腎靜脈壓迫綜合征的診斷準(zhǔn)確率，對(duì)該病早期診斷、臨床治療具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

左腎靜脈壓迫綜合征；影像學(xué)特征；雙源CT；彩色多普勒

左腎靜脈壓迫綜合征（left renal vein entrapment syndrome），是因左腎靜脈先天發(fā)育異?；蛘咂渌髻|(zhì)性病變，致使其在穿行腸系膜上動(dòng)脈（SMA）和腹主動(dòng)脈（AO）間隙過(guò)程中受到擠壓變扁，血流受阻變緩，造成左腎靜脈壓力升高，臨床上又稱其為胡桃?jiàn)A現(xiàn)象（nut cracker phenomenon）。以不明原因的血尿或蛋白尿頻繁發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，常伴有精索靜脈曲張［1］或盆腔靜脈瘀血。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的迅猛發(fā)展和臨床診療手段的極大豐富，128層炫速雙源CT、彩色多普勒超聲等成為左腎靜脈壓迫綜合征常用的影像學(xué)檢查診斷手段。本文回顧性分析經(jīng)臨床確診和綜合影像檢查證實(shí)的10例左腎靜脈壓迫綜合征患者資料，旨在對(duì)比探討128層炫速雙源CT和彩色多普勒超聲在診斷左腎靜脈壓迫綜合征中的價(jià)值和意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本研究收集我院2012年7月至2014

年6月收治的10例左腎靜脈壓迫綜合征患者資料。

其中男6例，女4例，年齡9～33歲，平均21.5歲，多為瘦長(zhǎng)體型?；颊叨家圆煌潭鹊拈g斷性或運(yùn)動(dòng)性血尿和（或）蛋白尿入院，其中5例可見(jiàn)肉眼血尿，常在傍晚或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)，5例呈現(xiàn)鏡檢血尿，9例合并尿蛋白陽(yáng)性，4例伴有左下腹或左側(cè)睪丸墜痛。大多最初被誤診為慢性腎炎、精索靜脈曲張、婦科感染等。后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和物理檢查，排除了泌尿系統(tǒng)感染、自身免疫、發(fā)育畸形、腫瘤、結(jié)石等原因引起的血尿，所有病例病程在5～18月之間，均無(wú)高血壓、肝腎功能異常征象。

1.2128層炫速雙源CT掃描

1.2.1掃描方法。采用西門(mén)子128層炫速雙源CT進(jìn)行增強(qiáng)掃描。檢查前均對(duì)患者行碘過(guò)敏試驗(yàn)，囑咐空腹4小時(shí)以上，并訓(xùn)練屏氣。檢查中使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型造影劑碘海醇350mg/100ml，用量80～100ml，流速3～4ml/s。掃描參數(shù)為120kv、300mAs，層厚1mm，螺距1.0，重建層厚1.2mm，重建間隔0.8mm。掃描范圍從腎上極至髂動(dòng)脈分叉水平，并分別在25s、60s、120s進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期及腎盂期掃描。

1.2.2圖像處理。將炫速雙源CT掃描數(shù)據(jù)傳輸?shù)皆摍C(jī)自帶的Syngo圖像后處理工作站，所有病例均進(jìn)行MPR、MIP、VRT、CPR后處理重建血管成像，多種方法、多個(gè)角度清晰顯示左腎靜脈與腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈的關(guān)系。準(zhǔn)確測(cè)量腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間夾角、左腎靜脈最大前后徑、左腎靜脈與腹主動(dòng)脈間隙的最窄處前后徑，計(jì)算兩者之間的比值。

1.3彩色多普勒超聲檢查采用GELOQIG4型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～8.0MHZ。患者空腹8小時(shí)以上，檢查時(shí)取仰臥位，經(jīng)上腹部正中橫切面及縱切面掃查左腎靜脈，觀察腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角變化，分別測(cè)量近腎門(mén)段的內(nèi)徑（a）和左腎靜脈狹窄段內(nèi)徑（b）及峰值流速（Va和Vb），并觀察a處血流頻譜。

2　結(jié)果

2.1128層炫速雙源CT掃描10例患者均可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈（SMA）壓迫左腎靜脈（LRV）的征象，受壓的LRV局部呈現(xiàn)“啞鈴狀”、“鳥(niǎo)嘴狀”改變，其遠(yuǎn)側(cè)段擴(kuò)張?jiān)龃?。橫斷面圖像可見(jiàn)SMA起始部分壓迫穿行于其后方的LRV，測(cè)量LRV最粗段直徑為10～14.4mm，最窄處直徑為2.7～3.8mm，平均3.3mm。見(jiàn)圖1、圖2。MPR重建圖像清晰顯示腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈間有一銳角的解剖異常，夾角最大為23°，最小為13.2°，平均夾角為15.2°，明顯小于40°，見(jiàn)圖3。有4例顯示左側(cè)精索靜脈有不同程度的擴(kuò)張現(xiàn)象。

圖1　左腎靜脈受壓遠(yuǎn)側(cè)段擴(kuò)張

圖2　左腎靜脈受壓呈“鳥(niǎo)嘴狀”改變

圖3　腸系膜上動(dòng)脈壓迫左腎靜脈

圖4　彩超顯示左腎靜脈受壓情況

2.2彩色多普勒超聲檢查可顯示左腎靜脈內(nèi)徑及受壓程度，腹主動(dòng)脈（AO）和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）“V”字形間隙明顯變小，導(dǎo)致左腎靜脈受壓變扁，其遠(yuǎn)心端血流束增粗、色彩暗淡，壓迫段血流束明顯變細(xì)、色彩明亮，見(jiàn)圖4。

3　討論

在正常人體，左腎靜脈在腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈形成的間隙內(nèi)穿過(guò)，經(jīng)行腹主動(dòng)脈前方注入下腔靜脈，行程較長(zhǎng)。腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角充填有脂肪、淋巴結(jié)、腹膜等組織，這些組織正常情況下不會(huì)壓迫左腎靜脈使其狹窄。腸系膜上動(dòng)脈起始于腹主動(dòng)脈，并與之形成80°～100°夾角，當(dāng)夾角小于16°時(shí)則可能出現(xiàn)左腎靜脈壓迫綜合征的表現(xiàn)［2］。按照解剖部位，左腎靜脈壓迫綜合征分為兩類，即前左腎靜脈壓迫綜合征和后左腎靜脈壓迫綜合征［3］，后左腎靜脈壓迫綜合征是較為常見(jiàn)的左腎靜脈解剖位置異常。有報(bào)道分析認(rèn)為，左腎靜脈受壓狹窄的生理原因有，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間夾角太小，腸系膜上動(dòng)脈起始位置過(guò)低，十二指腸懸韌帶過(guò)短、懸吊位置過(guò)高，以消瘦、體重迅速下降等為主要表現(xiàn)的獲得性腎靜脈壓迫綜合征及青春期腎靜脈壓迫綜合征［4］等。

當(dāng)前，彩色多普勒超聲和炫速雙源CT兩種影像學(xué)檢查方法雖然成像原理不同，但是兩者各有優(yōu)勢(shì)，它們?cè)谂R床診斷中的應(yīng)用日益廣泛，具有良好的相關(guān)性和互補(bǔ)性。左腎靜脈壓迫綜合征患者彩超聲像圖往往顯示，其左腎靜脈在腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間通過(guò)受壓而擴(kuò)張，擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑較狹窄段內(nèi)徑寬2倍以上，其內(nèi)血液流速明顯減慢［5］，而受壓部位血流速度明顯加快。雖然彩色多普勒超聲顯示左腎靜脈血流具有獨(dú)特性，可作為診斷左腎靜脈壓迫綜合征的一種安全無(wú)創(chuàng)的常規(guī)或首選檢查方法，但是無(wú)法顯示腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角，且由于超聲圖像缺乏立體感，對(duì)病變的顯示不夠直觀明了，導(dǎo)致超聲難以顯示腎臟輕微的功能改變［6］。

近年來(lái)，隨著CT設(shè)備及圖像后處理技術(shù)的快速發(fā)展，128層炫速雙源CT很快問(wèn)世并在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越重要。超快的掃描速度、極高的密度和空間分辨率及強(qiáng)大的圖像處理能力，使128層炫速雙源CT能清楚顯示左腎靜脈病變位置、范圍大小及與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，從而獲得腎臟動(dòng)、靜脈期的影像信息。經(jīng)過(guò)后期圖像處理，可以實(shí)現(xiàn)精確分析、測(cè)量和診斷。由于雙源CT掃描簡(jiǎn)便快捷、沒(méi)有創(chuàng)傷，順應(yīng)性好，并明顯優(yōu)于其它影像檢査，可為臨床診療過(guò)程提供簡(jiǎn)便、直觀的診斷依據(jù)，因此患者樂(lè)于接受，臨床應(yīng)用價(jià)值較大。近年來(lái)，蔡軍等專家學(xué)者在參考了日本伊藤克己為主的診斷標(biāo)準(zhǔn)后［7］認(rèn)為：①左腎靜脈明顯受壓狹窄；②腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈間隙變小，兩者間夾角＜45°；③左腎靜脈受壓前部和受壓處管腔前后徑之比＞2，當(dāng)＞3時(shí)具有明確診斷價(jià)值；④腹主動(dòng)脈前壁受壓呈現(xiàn)弧形壓跡；⑤跨越左腎靜脈走行的腸系膜上動(dòng)脈被抬高，可見(jiàn)弓形隆起。雙源CT檢查具備上述征象者可診斷為左腎靜脈壓迫綜合征。

左腎靜脈壓迫綜合征臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，并可與部分腎臟疾病同時(shí)發(fā)作，容易與隱匿性腎炎、LgA腎病等相混淆，造成臨床常規(guī)檢查診斷方法難以發(fā)現(xiàn)，不易區(qū)別。因此，128層炫速雙源CT和彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查方法以其無(wú)創(chuàng)安全、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)勢(shì)，無(wú)疑成為診斷左腎靜脈壓迫綜合征的研究發(fā)展方向，臨床應(yīng)用價(jià)值大、前景好。

［1］朱新進(jìn)，趙繼泉，曾惠良，等.16層螺旋CT血管成像在頸動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)CT和MRI雜志，2009，7（1）:12-14.

［2］李萬(wàn)強(qiáng)，彭珍山，張錢(qián)友，等.胡桃?jiàn)A綜合征的相關(guān)解剖學(xué)研究［J］.解剖與臨床雜志，2007，8（4）:45-46.

［3］張寬，張永海，許琦.雙排螺旋CT在前胡桃?jiàn)A綜合征診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2010，8（5）:41-43.

［4］高逸冰，高建平，陳文.胡桃?jiàn)A綜合征的診斷和治療［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013，8（8）:868-870.

［5］周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.第4版，北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:1167.

［6］張敬京，楊霽云.B型超聲診斷的胡桃?jiàn)A現(xiàn)象258例臨床分析［J］.中華兒科雜志，2002，40（12）:720-721.

［7］蔡軍，張宗軍，朱宗明，等.多層螺旋CT腹腔血管造影診斷“胡桃?jiàn)A”現(xiàn)象［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12（4）:91-92.

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陳文琴，E-mail：slp258@163.com