賈　琳， 岳一姬， 趙旭暉， 賈文霄

(1新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院， 烏魯木齊　830000； 2新疆醫(yī)科大學， 烏魯木齊　830011)

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艾滋病不同流行區(qū)防治母嬰傳播的策略研究：基于衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的證據(jù)

賈琳1， 岳一姬2， 趙旭暉1， 賈文霄2

(1新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院， 烏魯木齊830000；2新疆醫(yī)科大學， 烏魯木齊830011)

目的通過綜合分析已發(fā)表的文獻，探討低收入和中等收入國家預防艾滋病母嬰傳播的成本-效果、成本-效用與成本-效益。方法回顧1994年-2015年期間已發(fā)表的有關(guān)低收入和中等收入國家預防艾滋病母嬰傳播經(jīng)濟學評價的文獻，分析各國的成本-效果、成本-效用和成本-效益，對其數(shù)據(jù)進行提取、整合。結(jié)果13篇文獻關(guān)注的是成本-效果，3篇文獻研究的是成本-效用，9篇文獻既研究了成本-效果又研究了成本-效用。結(jié)論在低、中等收入國家，預防艾滋病病毒母嬰傳播成本-效果最好的干預措施是孕婦自愿咨詢檢測(VCT)和短期口服抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方案(HIVNET012)/齊多夫定與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物合用的治療方案(ACTG076)的同時使用。成本-效用最好的干預措施是孕期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒( ACTG076)和28 w+HIVNET012+HIV陽性兒童的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。成本-效果和成本-效用能夠同時實現(xiàn)的干預措施是藥物的使用，且最好在產(chǎn)后1 w使用。

艾滋??； 母嬰傳播； 經(jīng)濟學評價； 系統(tǒng)評價； 策略

幾乎所有感染艾滋病病毒的兒童都是通過母嬰傳播獲得感染的，它可以發(fā)生在懷孕期間，生產(chǎn)和分娩時，或通過母乳喂養(yǎng)獲得感染。在沒有任何干預的情況下，艾滋病病毒感染的母親在懷孕和分娩期間將有15%～30%的概率會感染孩子，由受感染的母親母乳喂養(yǎng)，孩子感染的風險進一步增加5%～20%，其感染率提高到20%～45%[1]。如不接受治療，將會造成嚴重的發(fā)病率和過早死亡。當遵循世界衛(wèi)生組織的指導方針預防母嬰傳播時，母乳喂養(yǎng)將預防艾滋病病毒從母親傳染給孩子自15%～40%降到5%或者更低。得益于高度有效的母嬰傳播阻斷的干預措施，目前在高收入國家感染艾滋病病毒的兒童的出生已經(jīng)極其罕見，兒童艾滋病病毒流行在全球規(guī)模上接受疾病控制工作。

世界衛(wèi)生組織倡導采用綜合全面的辦法預防艾滋病母嬰傳播，基于四個組成部分：(1) 針對育齡期婦女HIV感染的初級預防；(2)預防感染艾滋病毒的婦女意外懷孕；(3)預防艾滋病病毒感染者向其嬰兒傳播艾滋病毒；(4)對艾滋病毒感染的母親及其子女和家庭提供適當?shù)闹委?、護理和支持。當前世界衛(wèi)生組織的技術(shù)準則向國家一級的決策者留下了相當大的靈活性?，F(xiàn)在幾乎所有的HIV母嬰傳播發(fā)生在發(fā)展中國家，衛(wèi)生系統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施、訓練有素的人員和資源的可用性相關(guān)的約束是制定決策不可避免的部分。相互間可替代的預防艾滋病母嬰傳播策略的經(jīng)濟價值的信息將有利于以證據(jù)為基礎(chǔ)的政策設(shè)計。本文通過綜合分析已發(fā)表的文獻，探討低收入和中等收入國家預防艾滋病母嬰傳播的成本-效果、成本-效用與成本-效益,現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1檢索方法找出所有自1994年1月1日-2015年1月17日已經(jīng)公開發(fā)表的防止艾滋病母嬰傳播經(jīng)濟學評價的文獻，根據(jù)醫(yī)學主題詞表，信息檢索專家?guī)椭贫≒ubMed搜索字符串，包括：“Cost-Benefit Analysis”[Mesh] OR “Costs and Cost Analysis”[Mesh]OR “Program Evaluation”[Mesh] OR “Cost Effectiveness”[Title] OR “Cost utility”[Title] OR “Health Care Economics and Organizations”[Mesh] AND “HIV Seropositivity”[Mesh] OR“HIV”[title] OR “HIV”[Mesh]OR “Acquired Immunodeficiency Syndrome”[Mesh]AND “Disease Transmission, Vertical”[Mesh]OR “pmtct”[Mesh]OR “PMTCT”[Title]。檢索數(shù)據(jù)庫包括：PubMed, Medline, Embase, Web of Science, Google Scholar, Cochrane Library, Econ Lit, National Health Service Economic Evaluation Database (NHS EES) and Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) databases。搜索語種限制在英語和漢語。通過檢查文獻的參考書目及相關(guān)研究，詢問專家正在進行的研究補充數(shù)據(jù)庫搜索。所有候選的研究被輸入到EndNote書目軟件中建立數(shù)據(jù)庫。

1.2檢索文獻的納入和排除標準(1)納入標準：所有發(fā)表在科學期刊上的文獻，研究低收入及中等收入國家預防艾滋病母嬰傳播策略的全面經(jīng)濟學評價，原創(chuàng)性研究文獻均被列入候選，成本效果，成本效益和成本效用設(shè)計也都被列入候選[2]。研究對象為具有傳播艾滋病病毒感染給孩子的婦女。這可以包括不知艾滋病病毒感染狀況的孕婦以及具有妊娠風險的女性。預防艾滋病母嬰傳播的干預措施，包括(但不限于)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的策略和替代喂養(yǎng)。(2)排除標準：研究重點關(guān)注的是由世界銀行定義的高收入國；非原創(chuàng)論文、評論、專題論文和會議摘要；研究重點關(guān)注艾滋病毒/艾滋病的預防，而沒有涉及母嬰傳播。在最初的標題和摘要的篩選的基礎(chǔ)上，保留候選的文獻然后全文審查，對符合納入標準的文獻中的數(shù)據(jù)進行提取。 最終通過數(shù)據(jù)庫檢索文獻111篇,排除不符合納入標準的文獻，最終納入研究25篇文獻，文獻選擇流程圖見圖1。

2　結(jié)果

最終篩選出1994年到2015年期間發(fā)表的25篇文獻，其中16篇關(guān)注的地區(qū)是撒哈拉沙漠以南非洲地區(qū)。13篇文獻使用成本-效果分析，3篇文獻使用成本-效用分析，還有9篇文獻同時使用成本-效果和成本-效用分析。

2.1研究角度和成本25篇文獻中，非洲地區(qū)占的比例較大，2篇文獻是以全球為研究對象，1篇文獻研究的是北美洲的墨西哥地區(qū)，2篇文獻關(guān)注的是亞洲地區(qū)，分別是泰國和印度。共有13篇文獻以醫(yī)療費用的公共支付，只考慮直接成本(PPHC)為研究角度，2篇以社會的，考慮直接和間接成本(SOC)為研究角度，6篇沒有說明研究角度。1篇文獻具有兩個研究角度，分別是SOC和PPHC，兩個研究角度使用的貼現(xiàn)率同為5%。8篇文獻的貼現(xiàn)率為5%，8篇文獻的貼現(xiàn)率為3%，7篇文獻的貼現(xiàn)率沒有說明，3篇文獻的貼現(xiàn)率在文獻中不適用。25篇文獻中，12篇文獻的干預成本是標準成本，2篇文獻的成本除了有標準成本外還具有計劃生育成本，2篇文獻的成本是標準成本加上培訓成本，8篇文獻的成本是標準成本加上配方奶粉喂養(yǎng)的成本，1篇文獻的成本是藥品成本。產(chǎn)生的費用或偏移，其中14篇文獻說明了產(chǎn)生的費用主要是治療兒童HIV陽性的終身醫(yī)療費用，1篇文獻說明了在產(chǎn)生治療兒童HIV陽性終身醫(yī)療費用外還有由于使用藥物奈韋拉平產(chǎn)生的偏移，10篇文獻沒有具體說明費用的產(chǎn)生和偏移。25篇文獻中只有1篇說明了由于兒童過早死亡造成的間接費用。

圖1研究選擇流程圖

2.2成本-效果13篇文獻研究的是成本-效果。其中，3篇研究是撒哈拉沙漠以南非洲地區(qū)(SSA)，6篇研究關(guān)注的南非，1篇研究是北美洲的墨西哥地區(qū)，1篇研究關(guān)注的亞洲泰國地區(qū)。撒哈拉沙漠以南非洲地區(qū)，干預措施不同，成本-效果不同。不施加干預措施時，1994年避免嬰兒HIV感染成本是3 784美元，1999年避免嬰兒HIV感染成本是1 044美元。都施行HIVNET012的干預措施時，產(chǎn)前定向使用時，可以避免嬰兒HIV感染成本是1 021美元，產(chǎn)前非定向使用時，變嬰兒HIV感染成本是1 196美元，相差175美元。干預措施是VCT+HIVNET012時，如果是5%的覆蓋，可以避免嬰兒HIV感染成本857美元，如果是15%的覆蓋，可以避免嬰兒HIV感染成本663美元。同是HIVNET012，如果是配合產(chǎn)前使用則可避免嬰兒HIV感染成本1 021美元。如果是配合VCT時，可避免嬰兒HIV感染成本857美元，其所達到的成本-效果較配合產(chǎn)前使用較低。在SSA地區(qū)，如果條件允許，可以使用產(chǎn)前HIVNET012，其所達到的成本-效果較高。南非地區(qū)，預防艾滋病母嬰傳播的措施主要是母乳喂養(yǎng)。ACTG076母乳喂養(yǎng)避免嬰兒HIV感染成本7 368美元，ACTG076非母乳喂養(yǎng)避免嬰兒HIV感染成本7 095美元。如果是出生后使用配方奶粉喂養(yǎng)，其成本-效果是5 873美元，出生后4個月后使用配方奶粉喂養(yǎng)，成本-效果是25 083美元，7個月使用配奶粉喂養(yǎng)，成本效果是7 464美元。綜上所述，如果想依靠喂養(yǎng)提高成本-效果，可以選擇在出生后4個月使用配方奶粉喂養(yǎng)的干預措施。南非地區(qū)使用的另一個主要干預措施是抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，25%陽性HIV孕婦接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，成本-效果是23美元。100%孕婦接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，成本-效果是163美元，較只有25%人群接受時成本-效果較好，在資源充足的條件下，可以盡量滿足更多的孕婦使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。墨西哥采用的干預措施主要是VCT，4%孕婦接受VCT的同時使用HIVNET012或ACTG076，可避免嬰兒HIV感染成本99 430美元，相較于其他的干預措施其成本-效果最高。尼日利亞和贊比亞的干預措施都是抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，由于研究對象的不同，其成本-效果不同，尼日利亞研究是在妊娠14 w/孕后34 w使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，成本-效果是7 680美元，贊比亞研究的是HIV陽性婦女，成本-效果是4 830美元，相較尼日利亞，其成本-效果較低。

2.3成本-效用3篇文獻是成本-效用分析。其中贊比亞的干預措施主要是常規(guī)護理加母乳喂養(yǎng)或者奶粉配方喂養(yǎng)，由于干預措施不同，所達到的成本-效用不同。當常規(guī)護理加上母乳喂養(yǎng)6個月時，避免每個質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)/傷殘調(diào)整生命年(DALY)的成本為1.96，當加上母乳喂養(yǎng)12月時，避免每個QALY/DALY的成本為1.98，比母乳喂養(yǎng)6個月時增加了0.02.如果是常規(guī)護理加配方喂養(yǎng)時，可以避免每個QALY/DALY的成本為3.25，較母乳喂養(yǎng)較高，通過減少母乳喂養(yǎng)的行為，阻斷母親把艾滋病病毒傳染給孩子，增加成本-效用。South Afric(南非地區(qū))，ACTG076(28 w+HIVNET012)的成本-效用為65，相較于其他干預措施其所達到的成本-效用較高?？夏醽喪褂玫母深A措施主要是自愿咨詢檢測(VCT)，通過孕婦自愿參加孕婦艾滋病病毒檢測，避免每個QALY/DALY的成本，使用個別VCT和成對VCT時避免每個QALY/DALY的成本相差不大，分別是15.34和15.39。

2.4成本-效果和成本-效用9篇文獻既研究了成本-效果又研究了成本-效用，在SSA地區(qū)，第一種干預措施是PETRA-A時，可以避免嬰兒HIV感染成本6 515美元，避免每個QALY/DALY的成本是348美元。第二種干預措施時使用齊夫多定和拉米夫定，當在妊娠36 w后到產(chǎn)后1 w時使用，可避免嬰兒HIV感染成本373美元，避免每個QALY/DALY的成本是14美元。當產(chǎn)后1 w使用時，可避免嬰兒HIV感染成本1 582美元，避免每個QALY/DALY的成本是60美元。當在分娩時使用，可避免嬰兒HIV感染成本1 387美元，避免每個QALY/DALY的成本52美元。當干預措施時藥物時，可選擇在產(chǎn)后1 w使用，可達到最好的成本-效果和成本-效用。在印度，可通過全國篩查+HIVNET012有效的避免嬰兒HIV感染成本1 824.61美元，避免每個QALY/DALY的成本136.91美元。

本次系統(tǒng)評價包括了與世界衛(wèi)生組織預防艾滋病毒母嬰傳播阻斷策略相關(guān)的文獻。干預策略的選擇在文獻中分布不均。3篇研究報告審議的是針對育齡期婦女HIV感染的初級預防價值[3]。2篇研究報告審議的是預防感染艾滋病病毒的婦女意外懷孕[4]。3篇研究報告調(diào)查了自愿咨詢和檢測(voluntary counseling and testing, VCT)不同的方法[5-6]；17篇研究報告探討基于產(chǎn)前、 產(chǎn)時或產(chǎn)后使用藥物治療方案的替代策略，并有9篇研究報告評估以抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(Anti-Retroviral Therapy，ART)為基礎(chǔ)的預防母嬰傳播，不同的嬰兒喂養(yǎng)方法預防產(chǎn)后傳播[7-11]。

3　討論

在低中等收入國家，本研究進行預防HIV母嬰傳播干預措施成本效果的系統(tǒng)評價?？偟膩碚f，在低中等收入國家預防兒童感染HIV干預措施的成本-效果應該設(shè)置為公認的國際標準[12]。集中流行HIV地區(qū)的一般人群感染率較低，基于普遍的或有針對性的孕婦檢測的母嬰傳播策略可能不適用于比較成本效果指標。

在低中等收入國家，預防艾滋病病毒母嬰傳播成本-效果最好的干預措施是墨西哥使用的孕婦自愿咨詢檢測(VCT)和HIVNET012/ACTG076的同時使用。成本-效用最好的干預措施是南非使用的 ACTG076(28 w+HIVNET012+HIV陽性兒童的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療)。成本-效果和成本-效用能夠同時實現(xiàn)的干預措施時藥物的使用，且最好在產(chǎn)后1 w使用。

本文的局限性主要是依賴發(fā)表的文獻(英語或漢語來源)，一般在各種資源有限的環(huán)境中短期預防母嬰傳播的干預措施反映最近藥品價格的成本效果。事實上，干預是非常有效和有益于新生兒成長的措施，有助于各國結(jié)果的穩(wěn)定性和使他們的測量結(jié)果相對不敏感。2003聯(lián)合國衛(wèi)生系統(tǒng)評價還發(fā)現(xiàn)預防艾滋病母嬰傳播干預措施使用短程療法如是撒哈拉以南非洲地區(qū)潛在的成本效果[13]。

盡管問題的意義和總體信息一致，大多數(shù)干預措施研究模型對臨床醫(yī)師和決策者的有限性歸因于預防兒童感染護理標準的快速進化。正在進行的研究和項目經(jīng)驗有助于定義新的預防艾滋病母嬰傳播途徑和策略回顧，其在很大程度上被更加有效和更多的資源密集型的臨床選擇所取代。目前WHO提出兩個選擇用來預防母嬰傳播，同時保留母親的未來治療方案。迄今的兩項研究調(diào)查了目前推薦的方法,證實在普遍流行情況下他們的成本-效果[14-15]。模型強調(diào)HIV流行的成本-效果結(jié)果的敏感性[15]，表明在非常低的HIV流行的設(shè)置中，調(diào)整干預措施的有效交付問題。

[1]De Cock KM, Fowler MG, Mercier E, et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice[J].JAMA,2000, 283:1175-1182.

[2]Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, et al. Methods for the economic evaluation of health care programmes [J]. Oxford University Press, 2005,41(4):355-356.

[3]Sweat MD, O’Reilly KR, Schmid GP, et al.Cost-effectiveness of nevirapine to prevent mother-to-child HIV transmissionin eight African countries[J].AIDS, 2004, 18(12):1661-1671.

[4]Stringer JS, Rouse DJ, Vermund SH, et al.Cost-effective use of nevirapine to prevent vertical HIV transmission in sub-Saharan Africa [J].J Acquir Immune Defic Syndr , 2000, 24(4):369-377.

[5]John FN, Farquhar C, Kiarie JN, et al.Cost effectiveness of couple counselling to enhance infant HIV-1 prevention [J].Int J Std Aids, 2008, 19(6):406-409.

[6]Teerawattananon Y, Vos T, Tangcharoensathien V, et al.Cost-effectiveness of models for prevention of vertical HIV transmission -voluntary counseling and testing and choices of drug regimen[J].Cost Eff Resour Alloc ,2005, 3:7.

[7]Wilkinson D, Floyd K, Gilks CF.Antiretroviral drugs as a public health intervention for pregnant HIV-infected women in rural South Africa: an issue of cost-effectiveness and capacity [J]. AIDS, 1998, 12(13):1675-1682.

[8]Soderlund N, Zwi K, Kinghorn A, et al. Prevention of vertical transmission of HIV: analysis of cost effectiveness of options available in South Africa [J]. BMJ, 1999, 318(7199):1650-1656.

[9]Maclean CC, Stringer JS. Potential cost-effectiveness of maternal and infant antiretroviral interventions to prevent mother-to-child transmission during breast-feeding [J]. J Acquir Immune Defic Syndr, 2005, 38(5):570-577.

[10]Wilkinson D, Floyd K, Gilks CF.National and provincial estimated costs and cost effectiveness of a programme to reduce mother-to-child HIV transmission in South Africa [J]. S Afr Med J, 2000, 90(8):794-798.

[11]Wood E, Braitstein P, Montaner JS, et al.Extent to which low-level use of antiretroviral treatment could curb the AIDS epidemic in sub-Saharan Africa[J].Lancet,2000, 355(9221):2095-2100.

[12]Scotland GS, van Teijlingen ER, van der Pol M, et al. A review of studies assessing the costs and consequences of interventions to reduce mother-to-child HIV transmission in sub-Saharan Africa [J]. AIDS, 2003, 17(7):1045-1052.

[13]Johns B, Baltussen R, Hutubessy R.Programme costs in the economic evaluation of health interventions [J]. Cost Eff Resour Alloc , 2003, 1(1):1.

[14]Orlando S, Marazzi MC, Mancinelli S, et al. Cost-effectiveness of Using HAART in Prevention of Mother-to-Child Transmission in the DREAM-Project Malawi[J]. J Acquir Immune Defic Syndr , 2010, 55:631-634.

[15]Robberstad B, Evjen-Olsen B.Preventing mother to child transmission of HIV with highly active antiretroviral treatment in Tanzania-a prospective cost-effectiveness study [J]. J Acquir Immune Defic Syndr, 2010, 55(3):397-403.

(本文編輯楊晨晨)

The prevention strategy study of mother-to-child HIV transmission in different epidemic areas: the evidence based on economic evaluation

JIA Lin1, YUE Yiji2, ZHAO Xuhui1, JIA Wenxiao2

(1TheSecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000,China;2XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China)

ObjectiveThrough analyzing the published article to investigate cost-effectiveness, cost-benefit and cost-utility evidence of mother-to-child transmission of HIV/AIDS in low and middle income countries. MethodsReviewed published during the year of 1994-1995 on low and middle income countries to prevent mother-to-child transmission of HIV economics evaluation through analyzing cost-effectiveness cost-benefit and cost-utility of the different countries, extracted and integratied the data. Results13 article focuses on the cost-effectiveness, 3 articles reserched the cost-utillity, 9 articles reserched the cost-effectiveness and cost-utillity. ConclusionIn low and middle-income countries, the best prevention measure of mother-to-child transmission with HIV cost-effectbest interventions is voluntary counseling and testing (VCT) HIV-NET012/ACTG076 used in Mexico pregnant women. The best intervention of cost-uility ACTG076 28 weeks+HIVNET012+hiv-positive children of antiretroviral therapy (art) used in South Africa′s use pregnant women. The use of drugs is the best intervention measures for the cost-effectiveness and cost-utility, and preferably used in the 1 w postpartum.

AIDS; PMTCT; economic evaluation; systematic review; strategies

新疆衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展改革研究所項目(HADR201508)

賈琳(1981-),女，碩士，衛(wèi)事管主管醫(yī)師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟，醫(yī)院管理。

賈文霄，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，研究方向：醫(yī)院管理,E-mail: jwxxj@sina.com。

R824.2

A

1009-5551(2016)09-1192-05

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.09.029

2016-08-01]