胡勝江，陳建曉，陳勝海

莫西沙星序貫方案治療社區(qū)獲得性肺炎老年患者療效觀察

胡勝江，陳建曉，陳勝海

目的探討莫西沙星序貫方案治療社區(qū)獲得性肺炎（CAP）老年患者的臨床療效。方法選取CAP老年患者104例，分為A、B組，各52例。A組予以莫西沙星持續(xù)靜脈滴注給藥，B組予以莫西沙星序貫治療，達到序貫治療轉(zhuǎn)換窗時，改為口服鹽酸莫西沙星片，兩組均治療達滿意療效或用藥達14 d。比較兩組細菌學及臨床療效，記錄靜脈滴注時間、住院時間，比較兩組外周血T淋巴細胞亞群水平，記錄治療過程中的不良反應。結(jié)果兩組所有菌株均對莫西沙星敏感，均未使用其他抗菌藥物；治療后，A、B組菌株清除率分別為85.19%、83.33%，有效率為92.31%、90.38%，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）；A組莫西沙星靜脈滴注時間、住院時間均多于B組（均＜0.05）；B組CD3+、CD8+水平低于A組，CD4+/CD8+水平高于A組（均＜0.05）；兩組不良反應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結(jié)論莫西沙星序貫方案治療CAP老年患者具有與靜脈用藥相似且確切的細菌學和臨床療效，縮短了靜脈用藥時間，免疫狀態(tài)恢復較好，不良反應輕微。

肺炎，社區(qū)獲得性；莫西沙星；序貫治療；免疫狀態(tài)；老年

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在社區(qū)環(huán)境中罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后48 h內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。目前，以喹諾酮類為主的抗菌藥物是臨床治療 CAP的常用方案，但普遍存在靜脈給藥時間和住院時間過長，增加了醫(yī)療資源消耗和患者經(jīng)濟負擔。對老年患者而言，因各臟器功能衰退，罹患肺炎后易出現(xiàn)重癥傾向、感染性休克甚至多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，而長時間靜脈給藥易導致機體正常菌群紊亂、靜脈炎及循環(huán)容量過度等不良反應[2]。在臨床實踐中，本科室采用呼吸（新）喹諾酮類藥物莫西沙星以序貫療法[3]治療CAP老年患者，獲得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014年11月至2015年5月在浙江省紹興市柯橋中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科符合條件的CAP患者104例。納入標準：（1）均符合中華醫(yī)學會呼吸分會2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]關于CAP的診斷標準；（2）年齡≥65歲；（3）入院前48 h未接受抗菌藥物治療。排除標準：（1）合并有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核及非感染性肺間質(zhì)性疾病等其他呼吸系統(tǒng)疾病；（2）存在肺外感染病灶，如敗血癥、腦膜炎等；（3）心、肝、腎等重要臟器功能不全、糖尿病、惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病等；（4）對喹喏酮類抗菌藥物耐藥或過敏；（5）同時參與其他臨床試驗者。脫落標準：（1）中途退出研究或失訪者；（2）治療2周后患者病情未見好轉(zhuǎn)；（3）出現(xiàn)嚴重不良反應。以隨機數(shù)字表法將其分為A、B組，各52例。A組男30例，女22例；年齡65～83歲，平均（71.5±5.6）歲；病程2～7 d，平均（4.2±1.8）d。B組男28例，女24例；年齡65～85歲，平均（72.0±5.8）歲；病程 2～ 9 d，平均（4.5±1.9）d。兩組患者均有不同程度的咳嗽、咳痰，發(fā)熱等癥狀，胸部X線檢查顯示呈片狀、斑片狀浸潤性陰影，多數(shù)伴有肺實變和/或濕啰音。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

1.2治療方法兩組均常規(guī)給予退熱、祛痰、平喘及吸氧等一般治療措施。兩組均予以鹽酸莫西沙星注射液（拜耳醫(yī)藥保健有限公司產(chǎn)品，規(guī)格：400 mg/250 ml）0.4 g加入至250 ml0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，1次/d。痰培養(yǎng)及藥敏試驗反饋結(jié)果后，除非藥敏試驗提示菌株對莫西沙星不敏感，依據(jù)藥敏試驗換用其他敏感的藥物，否則均繼續(xù)莫西沙星治療。A組予以莫西沙星持續(xù)靜脈滴注給藥（對莫西沙星不敏感者除外），用法用量同前，直至達到滿意的臨床療效或用藥達到14 d。B組予以莫西沙星序貫治療（對莫西沙星不敏感者除外），在具備序貫治療轉(zhuǎn)換窗時，將莫西沙星靜脈滴注改為口服給藥，予以鹽酸莫西沙星片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司產(chǎn)品，規(guī)格：400 mg/片）0.4 g，口服，1次/d，停藥指征同A組。

序貫治療轉(zhuǎn)換窗的確定，應具備如下時機：（1）經(jīng)靜脈滴注后，患者病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，咳嗽、呼吸困難癥狀逐漸改善，體溫恢復正常≥24 h，外周血白細胞計數(shù)和百分比下降；（2）能耐受口服鹽酸莫西沙星片，患者無胃腸道吸收障礙；（3）無明顯感染合并癥或并發(fā)癥；（4）無明確高危因素和耐藥菌感染。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1痰培養(yǎng)及藥敏試驗于藥物治療之前行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，另于治療結(jié)束后行痰培養(yǎng)。細菌學評價標準分為：完全清除、部分清除、未清除、替換及再感染。

1.3.2臨床癥狀與體征、臨床療效每天記錄患者咳嗽、咳痰、體溫、呼吸困難及肺部啰音等癥狀和體征，于治療前、治療結(jié)束后行血常規(guī)、X線胸片檢查。依據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床研究指導原則》評價臨床療效[5]，分為：痊愈、顯效、進步及無效。以痊愈+顯效計算有效率。

1.3.3用藥及住院時間記錄兩組抗菌藥物靜脈滴注的時間、B組口服用藥時間及住院時間。

1.3.4免疫指標分別于治療前、治療結(jié)束后清晨空腹狀態(tài)下抽取患者肘靜脈血5 ml，EDTA抗凝，即刻送檢。以間接免疫熒光法計數(shù)外周血T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），F(xiàn)ACSCalibur流式細胞儀及熒光標記單克隆抗體均購自美國Becton Dickinson公司。

1.3.5不良反應記錄治療過程中發(fā)生的藥物不良反應，比較治療前后血、尿常規(guī)、心電圖及肝腎功能指標。

1.4統(tǒng)計方法采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1細菌學情況及療效治療前，A組分離出致病菌27株，其中肺炎鏈球菌7株、肺炎克雷伯菌4株、肺炎支原體4株、金黃色葡萄球菌3株、流感嗜血菌2株、大腸埃希菌2株、其他5株；B組分離出致病菌30株，其中肺炎鏈球菌10株、肺炎克雷伯菌5株、肺炎支原體3株、金黃色葡萄球菌3株、大腸埃希菌3株、其他6株。藥敏試驗顯示，兩組所有菌株均對莫西沙星敏感，兩組患者均未使用其他抗菌藥物。治療過程中，無患者脫落出本研究。治療后，A組23株完全清除，2株部分清除，2株未清除，清除率為85.19%；B組25株完全清除，3株部分清除，2株未清除，清除率為83.33%；兩組細菌清除率差異無統(tǒng)計學意義（2=0.00，＞0.05）。

2.2臨床療效治療后，A組痊愈36例、顯效 12例、進步 4例，有效率92.31%；B組痊愈34例、顯效13例、進步5例，有效率90.38%。兩組有效率差異無統(tǒng)計學意義（2=0.01，＞0.05）。

2.3用藥及住院時間A組莫西沙星靜脈滴注時間7～17d，平均（11.52±3.00）d；住院時間8～20d，平均（12.35±3.17）d。B組莫西沙星靜脈滴注時間3～6d，平均（4.25±0.60）d；口服莫西沙星時間6～10d，平均（8.24±2.02）d；住院時間5～8 d，平均（6.05±1.04）d。A組莫西沙星靜脈滴注時間、住院時間均多于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（=6.12、5.32，均＜0.05）。

2.4免疫狀態(tài)治療前，兩組 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異均無統(tǒng)計學意義（≤1.15，均＞0.05）。治療后，A組CD3+水平較治療前降低，CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前升高（≥3.23，均＜0.05）；B組CD3+、CD8+水平較治療前降低，CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前升高（≥3.37，均＜0.05）；治療后，B組CD3+、CD8+水平低于A組，CD4+/CD8+水平高于A組（≥3.15，均＜0.05）。見表1。

2.5不良反應治療過程中，A組出現(xiàn)惡心6例（1例嘔吐），腹瀉1例，眩暈3例，頭痛2例，靜脈炎1例，光敏性皮炎1例。B組出現(xiàn)惡心2例，未嘔吐，眩暈1例，頸部紅斑1例，有瘙癢感。上述不良反應均較輕微，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響后續(xù)治療。如頸部紅斑為一過性，于12 h內(nèi)自動消退。兩組患者肝腎功能及心電圖均未見明顯變化，未見其他嚴重不良反應。兩組不良反應發(fā)生率分別為26.92%和7.69%，差異有統(tǒng)計學意義（2=4.77，＜0.05）。

3　討論

《成人社區(qū)獲得性肺炎治療指南》指出，對于需要住院治療但不必收住ICU的老年CAP患者（CURB-65標準評分=2分），強力推薦氟喹諾酮類抗菌藥用于其經(jīng)驗性治療（Ⅰ級證據(jù)）[6]。本文所選用的莫西沙星屬第4代喹諾酮類廣譜抗菌藥，能夠完全覆蓋CAP的常見病原菌，其抗菌機制在于干擾Ⅱ、Ⅳ拓撲異構(gòu)酶，而拓撲異構(gòu)酶是控制DNA拓撲、DNA復制、修復和轉(zhuǎn)錄中的關鍵酶[7]，具有殺菌作用強大、起效快、療效高及療程短等優(yōu)點。老年患者因機體功能衰退，長時間輸注抗菌藥物易導致正常菌群紊亂、靜脈炎及循環(huán)容量過度等，基于此，1987 年Quintiliani等[8]首次提出了抗微生物藥物的“序貫療法”，是指CAP患者經(jīng)過一段時間抗菌藥物靜脈給藥治療，病情穩(wěn)定且達到“序貫治療轉(zhuǎn)換窗”后，改為口服相應藥物繼續(xù)治療的一種方法。與傳統(tǒng)靜脈用藥比較，其優(yōu)點在于可以縮短靜脈用藥時間，進而降低不良反應的發(fā)生率和醫(yī)療費用。

在免疫狀態(tài)方面，其中CD3+表征的是總T淋巴細胞水平，CD4+標記的是調(diào)節(jié)免疫反應活性的輔助性T細胞亞群，CD8+標記的是抑制性T細胞亞群，CD4+/CD8+水平提示了免疫平衡的狀態(tài)[9]。本文結(jié)果顯示，經(jīng)過治療兩組CD3+水平均降低，CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，提示治療有效后炎癥程度得到控制；CD3+水平降低，調(diào)節(jié)免疫反應活性的輔助性T細胞亞群功能增強，CD4+/CD8+水平傾向于正向動態(tài)平衡。B組CD3+、CD8+水平低于A組，CD4+/CD8+水平高于A組（＜0.05），表明B組免疫狀態(tài)優(yōu)于A組。在不良反應方面，均為莫西沙星的常見不良反應，但A組不良反應發(fā)生率高于B組，分析其原因與長期靜脈用藥有關，這與類似文獻[3,10]研究結(jié)果一致。

綜上所述，莫西沙星序貫方案治療CAP老年患者具有與靜脈用藥相似且確切的細菌學和臨床療效，縮短了靜脈用藥時間，免疫狀態(tài)恢復較好，不良反應輕微，對CAP老年患者的臨床治療具有一定的指導和借鑒意義。

[1]曲艷平,溫華,康健,等.社區(qū)獲得性肺炎的診治進展[J].國際呼吸雜志,2012,32(2): 125-129.

[2]郭述良,李蘭.老年社區(qū)獲得性肺炎的診治進展[J].老年醫(yī)學與保健,2010,16(3): 136-139.

表1　兩組治療前后外周血NK細胞及T淋巴細胞亞群水平比較

[3]邵明亮,吳本春,翟惠麗,等.頭孢哌酮舒巴坦、氨溴索序貫法治療老年重癥社區(qū)獲得性肺炎效果研究[J].黑龍江醫(yī)藥,2015, 27(1):139-140.

[4]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655.

[5]王至婉,李建生,余學慶,等.抗菌藥物治療細菌性肺炎療效指標與標準的分析 [J].中國抗生素雜志,2008,33(12):714-716,739.

[6]Salih W,Schembri S,Chalmers JD.Sim plification of the IDSA/ATS criteria for severe CAP using meta-analysis and observational data[J].Eur Respir J,2014,43 (3):842-851.

[7]姚杰,劉周,周強,等.糞腸球菌Ⅱ型拓撲異構(gòu)酶QRDR基因突變與耐氟喹諾酮類藥物關系的研究[J].中國抗生素雜志, 2013,38(9):691-695.

[8]Quintiliani R.Introduction.Designing a transition therapy program[J].Pharmacotherapy,2001,21(7 Pt 2):77S-78S.

[9]方喜斌,吳令杰,李淑嫻,等.注射用胸腺法新對社區(qū)獲得性重癥肺炎老年患者體內(nèi)T淋巴細胞亞群及血清免疫蛋白的影響[J].廣東醫(yī)學,2014,35(3):451-452.

[10]王媛媛,劉麗萍,操藝,等.莫西沙星序貫治療老年社區(qū)獲得性肺炎的藥物經(jīng)濟學評價[J].安徽醫(yī)藥,2012,16(2):226-228.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.012

R563.1

A

1671-0800(2016)05-0584-03

2015-08-20

（本文編輯：陳志翔）

312030浙江省紹興，紹興市柯橋中醫(yī)醫(yī)院

胡勝江，Email：sxhusheng 11@163.com