蘇宇飛，常文毅，王　列，余宏川

(西安市兒童醫(yī)院急診科，陜西 西安 710003)

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纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗治療兒童重癥支原體肺炎的療效探討

蘇宇飛，常文毅，王列，余宏川

(西安市兒童醫(yī)院急診科，陜西 西安 710003)

目的探討纖維支氣管鏡(簡稱：纖支鏡)下支氣管肺泡灌洗術及沐舒坦、布地奈德支氣管注藥聯(lián)合常規(guī)抗生素治療兒童重癥支原體肺炎(MPP)的臨床療效。方法選取2012年11月至2014年12月收治的107例重癥MPP患兒，隨機分為常規(guī)治療組51例和纖支鏡組56例。常規(guī)組患兒給予大環(huán)內(nèi)脂類藥物治療，并予以退熱、止咳、祛痰等對癥治療，必要時使用激素與免疫球蛋白；纖支鏡組在常規(guī)組基礎上使用纖支鏡進行生理鹽水支氣管肺泡灌洗，及病變部位沐舒坦、布地奈德注藥治療。治療7d后，檢測外周血炎性因子水平，判定臨床療效，比較兩組癥狀體征消失時間。結果治療7d后，纖支鏡組腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CPR)水平均顯著低于常規(guī)組(U值分別為3.185、2.886、3.882，均P<0.05)。纖支鏡組平均體溫恢復時間、咳嗽消失時間、啰音消失時間、肺部X線恢復時間及住院時間均明顯少于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學意義(U值分別為4.681、4.624、5.517、4.111、3.681，均P<0.05)。治療7d內(nèi)，纖支鏡組轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣比例為3.6%，低于常規(guī)組的13.7%，差異具有統(tǒng)計學意義(FisherP=0.083)。兩組療效構成無明顯差異(Z=1.681，P=0.093)；纖支鏡組總體有效率為94.6%，明顯高于常規(guī)組的82.4%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.049，P=0.044)。結論大環(huán)內(nèi)脂類藥物聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗及沐舒坦、布地奈德支氣管注藥治療小兒重癥MPP，可明顯減輕炎性反應，顯著縮短患兒癥狀體征消失時間，提高臨床療效。

纖維支氣管鏡；肺泡灌洗；沐舒坦；布地奈德；重癥支原體肺炎；炎性因子

[Abstract]ObjectiveToexploretheclinicalefficacyofbronchoalveolarlavage(BAL),ambroxolandbudesonidebronchialinjectioncombiningconventionalantibioticsintreatmentofchildrenwithseveremycoplasmapneumoniaepneumonia(MPP).MethodsFromNovember2012toDecember2014 107severeMPPchildrenwereenrolledinstudyandwererandomlydividedintoroutinegroup(51cases)andBALgroup(56cases).Theroutinegroupwasgivenmacrolidedrugtreatment,andantipyretic,anti-coughandexpectoranttreatmentwasprovided.Hormoneandimmunoglobulinproteinweretakenifnecessary.Besidestreatmentfortheroutinegroup,BALgroupwasgivenBALtreatment,budesonideandambroxolbronchialinjectionatlesions.After7-daytreatmentperipheralbloodinflammatoryfactorswereexaminedandclinicalefficaciesweredetermined.Symptomsandsignsdisappearancetimeoftwogroupswerecompared.ResultsAfter7-daytreatment,peripheralbloodTNF-α,IL-6andhs-CRPlevelsinBALgroupweresignificantlylowerthantheroutinegroup(Uvaluewas3.185, 2.886and3.882,respectively,allP<0.05).InBALgroupaveragetemperaturerecoverytime,coughdisappearancetime,fadingtimeofcrackles,recoveryoflungX-rayandhospitalizationdayswereshorterwithsignificantdifferences(Uvaluewas4.681, 4.624, 5.517, 4.111and3.681,respectively,allP<0.05).Within7-daytreatment,BALgroupwithinvasiveventilationproportion(3.6%)wassignificantlylowerthantheroutinegroup(13.7%) (fisherP=0.083).Clinicalefficacyconstitutionsoftwogroupswerenotdifferentobviously(Z=1.681,P=0.093).TheoverallefficiencyofBALgroup(94.6%)wassignificantlyhigherthantheroutinegroup(82.4%) (χ2=4.049, P=0.044).ConclusionMacrolidescombiningBALtreatment,ambroxolandbudesonidebronchialinjectioncanreduceinflammatoryreaction,significantlyshortendisappearancetimeofsymptomsandsignsandimproveclinicalefficacyontreatmentofsevereMPP.

[Keywords]fiberopticbronchoscopy;bronchoalveolarlavage(BAL);ambroxol;budesonide;severemycoplasmapneumoniaepneumonia;inflammatoryfactor

肺炎支原體肺炎(mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)是由肺炎支原體(mycoplasmapneumoniae，MP)感染引起的肺部急性炎癥病變，約占小兒肺炎的10%～30%[1]。MPP發(fā)病機制中除MP對肺組織的直接侵襲外，免疫性炎性反應在疾病發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，重癥患兒出現(xiàn)胸腔積液、肺不張及肺壞死等嚴重并發(fā)癥[2]。目前臨床對MPP的治療主要采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，但隨著臨床抗菌藥的不規(guī)范使用及細菌耐藥性的逐年增長，抗菌藥的治療效果逐年降低[3]。伴隨纖維支氣管鏡(簡稱：纖支鏡)技術的發(fā)展，纖支鏡在小兒呼吸系統(tǒng)疾病中的診治作用越來越重要，不但成為小兒支原體肺炎的一項重要診斷技術，而且對支原體肺炎具有很高的治療價值。有研究報道，重癥支氣管肺炎患兒早期行纖支鏡灌洗治療，可提高療效、減少并發(fā)癥[4]。本研究對重癥MPP患兒采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(阿奇霉素)常規(guī)治療聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗加病變部位注藥的方法治療，療效較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年11月至2014年12月期間，在西安市兒童醫(yī)院就診的MPP患兒107例。其中男57例，女50例，年齡2～11歲，平均(6.7±2.3)歲。納入標準：①患兒年齡≥2歲；②有發(fā)熱、氣促、刺激性干咳、肺部羅音等臨床表現(xiàn)；③肺部X線檢查顯示符合肺炎改變；④血清學抗體檢查MP-IgM≥80。排除標準：肺炎支原體腦炎、肺結核、癲癇患兒。目前國內(nèi)外尚未制定統(tǒng)一的兒童重癥支原體肺炎的診斷標準，本研究結合臨床實際，在滿足《諸福棠實用兒科學》第7版中MPP診斷標準[5]的基礎上，滿足如下條件之一即可確診為重癥MPP：①體溫≥38.5℃持續(xù)10天以上或經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥治療7天無效者；②患兒呼吸>50次/min，伴或不伴鼻扇、發(fā)紺、三凹征、呻吟等表現(xiàn)；③出現(xiàn)心肌炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肝、腎功能損害、心力衰竭或呼吸衰竭；④肺部X線檢查顯示雙肺或多肺葉受累，或胸腔積液、肺葉實變、肺不張、壞死性肺炎等嚴重并發(fā)癥。

該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查同意，治療方案均經(jīng)家長知情同意。

1.2治療方案

常規(guī)組：予面罩吸氧、氨溴索霧化祛痰、止咳平喘、退熱等對癥治療，抗炎采用注射用乳糖酸阿奇霉素，10mg-1·kg-1·d靜滴(0.25g/支，國藥準字H20000426)，療程為先用5d，停4d，再用3d；多數(shù)患兒聯(lián)合頭孢菌素抗生素；必要時給予甲強龍抗炎，對肺換氣功能改善不明顯者行氣管插管或切開輔助通氣治療。

纖支鏡組：在常規(guī)治療基礎上使用纖支鏡生理鹽水支氣管肺泡灌洗，病變部位沐舒坦、布地奈德注藥治療。步驟為：①表面麻醉：麻醉誘導后予2%利多卡因2～4mL進行鼻、咽、氣管噴霧，并予1%丁卡因注射，同時予2L/min氧氣持續(xù)吸入，監(jiān)測生命體征，操作過程中如出現(xiàn)鼻粘膜出血，可給予1mL1:10 000腎上腺素局部注入止血；②纖支鏡下肺泡灌洗：采用OLYMPUSBF3C-40型纖支鏡，經(jīng)鼻腔逐級觀察氣管、主支氣管以及葉、段、亞段支氣管病變，通過纖支鏡將1～2mL/kg沐舒坦藥液(2mL:15mg，注冊證號H20130779)注入支氣管粘膜病變部位，而后采用20mL0.9%生理鹽水+地塞米松10mg經(jīng)支氣管鏡對支氣管進行灌洗，而后負壓吸引回收灌洗液，反復操作4～5次，灌洗完成后經(jīng)纖支鏡注入2mg布地奈德混懸劑(1mg/支，注冊證號H20090903)。住院期間視病情行纖支鏡下肺泡灌洗2～3次。

1.3觀察項目

外周血炎性因子水平：治療7d后空腹采集腹靜脈血，采用流式細胞學技術(雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗)測定外周血腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平，試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司；另取血樣，采用免疫散射比濁法測定超敏C反應蛋白(hs-CPR)水平，試劑盒購上海德靈診斷產(chǎn)品有限公司。

癥狀、特征消失時間與平均住院時間：記錄患兒體溫恢復時間、咳嗽消失時間、肺部羅音消失時間、肺部X線恢復時間與平均住院時間。

臨床療效判定[6]：治療7d后判定臨床療效，顯效：癥狀、體征消失或明顯緩解，體溫恢復正常，肺部X線檢查恢復正?；蛎黠@好轉(zhuǎn)。有效：癥狀、體征緩解，體溫下降，肺部X線檢查改善。無效：癥狀、體征無改變或加重，體溫無下降，肺部X線檢查無改善或惡化或死亡?？傮w有效率=(顯效數(shù)+有效數(shù))/治療總例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組臨床資料

患兒入院前病程10～24d，平均(17.6±2.8)d；入院伴呼吸衰竭31例、肺不張21例、胸腔積液13例、磷酸激酶(CPK)升高7例。向患兒家長介紹纖維支氣管鏡的診斷與治療相關知識，根據(jù)患兒家長治療意愿分為纖支鏡組(56例)、常規(guī)治療組(51例)，兩組患兒性別、年齡、病程等特征未見顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

表1兩組患兒臨床特征比較[n(%)]

Table 1　Comparison of clinical characteristics between twogroups of children[n(%)]

注：*表示Fisher確切概率法得出的P值。

2.2炎性因子水平比較

治療7d后，兩組患兒外周血TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均明顯下降，纖支鏡組治療后炎性因子水平明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患兒治療前后外周血炎性因子比較±S)

2.3癥狀體征消失時間比較

纖支鏡組癥狀、體征消失時間與平均住院時間均少于常規(guī)組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3　兩組患兒臨床癥狀消失時間與平均住院日比較±S)

2.4臨床療效比較

治療7d內(nèi)，兩組均未出現(xiàn)死亡病例，纖支鏡組轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣比例低于常規(guī)組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組療效構成無明顯差異(P>0.05)，但纖支鏡組總體有效率明顯高于常規(guī)組，二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患兒治療7d臨床療效構成比較[n(%)]

注：*表示Fisher確切概率法得出的P值。

3討論

3.1肺炎支原體肺炎的病理生理學改變

MP進入呼吸道后，其尖端膜表面蛋白與呼吸道黏膜上皮細胞的神經(jīng)氨酸受體緊密結合，在繁殖的過程中產(chǎn)生大量毒素，破壞呼吸道粘膜上皮細胞，直接影響呼吸道纖毛運動，破壞呼吸道粘膜上皮的完整性；同時MP還能活化肥大細胞，誘導巨噬細胞、外周血白細胞、淋巴細胞等產(chǎn)生TNF-α、IL-6、IL-8、組胺等細胞因子，重癥MPP外周血TNF-α、IL-6及hs-CPR濃度急劇升高[7]，這些炎性因子即是瀑布級聯(lián)反應的始動因子，又可反應MPP的嚴重程度與預后[8]。重癥MPP主要病理改變?yōu)殚g質(zhì)性肺炎和急性支氣管炎，支氣管壁充血水腫，氣道分泌物增多，導致氣道堵塞閉合，出現(xiàn)肺不張，嚴重可發(fā)展為閉塞性細支氣管炎、壞死性肺炎等，廣泛的免疫炎性反應尚可引起心肌炎、腦膜炎、腎炎等肺外多器官病變后果嚴重。

3.2纖支鏡下肺泡灌洗治療肺炎支原體肺炎

大環(huán)內(nèi)脂類抗生素是治療支原體感染的首選藥物，但目前抗菌藥在臨床不規(guī)范使用現(xiàn)象比較嚴重，細菌耐藥現(xiàn)象也越來越嚴重，對部分尤其是重癥MPP患兒，單純使用阿奇霉素甚至聯(lián)合二代、三代頭孢類藥物療效依然欠佳，形成難治性MPP，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗支原體感染治療的療效也呈下降趨勢[9]。纖支鏡廣泛應用于肺部及支氣管病變的觀察、活檢、細菌學、細胞學檢查等呼吸系統(tǒng)疾病的診斷，同時也廣泛應用于支氣管異物摘取、支氣管肺泡灌洗、病變部位注藥、咳血、腫瘤等的治療。纖支鏡檢查可直達肺內(nèi)病灶，進行支氣管肺泡灌洗治療，有效去除病變部位炎性分泌物、祛除痰液栓子及有害病原微生物，解除氣道阻塞，改善通氣功能，促進肺復張，同時將藥物直接注入至病變局部，促進炎癥吸收及病灶愈合[10]。沐舒坦主要成分為氨溴索，具有稀釋痰液、促進粘痰排出的作用，并能促進纖毛上皮再生、減少炎癥因子形成、清除氧自由基、抑制炎癥反應及氧化反應的作用，可有效緩解氣道平滑肌痙攣[11]，改善支原體肺炎患兒呼吸道癥狀。布地奈德是新型合成糖皮質(zhì)激素，具有減輕氣道高反應性、抑制炎性介質(zhì)生成與釋放、減少腺體分泌，改善呼吸道癥狀的作用[12]。布地奈德脂溶性較高，與糖皮質(zhì)激素受體親和力高，經(jīng)霧化吸入后可直接被呼吸道粘膜吸收，起效迅速，在氣道內(nèi)沉積，對局部病灶抗炎作用強大而持久，同時進入血液的藥量較少，可迅速被清除，因此全身副作用相對較少。

3.3纖支鏡下肺泡灌洗治療小兒肺炎支原體肺炎的臨床療效

研究顯示，纖支鏡肺泡灌洗，可有效去除氣道炎癥介質(zhì)及粘附于氣道表面的病原體，減輕病原體對支氣管粘膜的直接及間接損傷[13]。本研究對重癥MPP患兒經(jīng)纖支鏡將沐舒坦注入病灶后采用生理鹽水灌洗，有效清除了氣道炎癥介質(zhì)以及粘附于氣道表面的病原體，減少病原體對氣道的損傷，而后在病灶處注入布地奈德混懸液，病變局部藥物濃度更高，起效較霧化吸入更快。經(jīng)過上述治療，纖支鏡組治療7d后，外周血TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均較常規(guī)組明顯下降，癥狀、特征消失時間與平均住院時間均明顯少于常規(guī)組，且治療中轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣比例低于常規(guī)組，總體有效率達94.6%，較常規(guī)治療組提高了12個百分點。上述結果充分說明重癥MPP患兒在常規(guī)應用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素的基礎上，聯(lián)合纖支鏡支氣管肺泡灌洗同時病灶局部注入沐舒坦及布地奈德混懸劑，能顯著改善患兒臨床癥狀，提高臨床療效。但支氣管鏡檢查與治療是有創(chuàng)操作，臨床應用比較受限。本研究在操作前向患兒家長詳細介紹纖支鏡檢查與治療的原理，與常規(guī)治療之間的利與弊，充分征求了患兒家長意見，結果證實采用纖支鏡肺泡灌洗組患兒臨床治療效果要優(yōu)于常規(guī)治療組。

綜上所述，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗同時病變局部注藥治療兒童重癥MPP，可明顯減輕炎性反應，顯著縮短患兒癥狀體征消失時間，提高臨床療效。

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[專業(yè)責任編輯：侯偉]

Clinical efficacy of fiber bronchoscopic bronchoalveolar lavage ontreatmentofchildrenwithseveremycoplasmapneumoniaepneumonia

SU Yu-fei, CHANG Wen-yi, WANG Lie, YU Hong-chuan

(Department of Emergency, Xi’an Municipal Children’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710003, China)

2015-06-10

蘇宇飛(1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事兒童危重癥診療工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.020

R725.6

A

1673-5293(2016)01-0058-04