王霖霖，丁慧青，陳丕平，舒　靜

(寧波市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315010)

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妊娠合并腎病綜合征54例臨床研究

王霖霖，丁慧青，陳丕平，舒靜

(寧波市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315010)

目的探討妊娠合并腎病綜合征患者的妊娠結(jié)局及腎功能的變化。方法回顧性調(diào)查寧波市第一醫(yī)院自2008年1月至2014年12月間的54例妊娠合并腎病綜合征患者(觀察組)和隨機(jī)選取的54例正常妊娠患者(對照組)的臨床資料。比較兩組臨床資料，并進(jìn)一步分析影響胎兒預(yù)后的危險因素。結(jié)果腎病綜合征組血漿總蛋白、終止孕周數(shù)均顯著低于對照組(t值分別為4.09、3.30，均P<0.05)，收縮壓、舒張壓、血肌酐、尿素氮、膽固醇、尿蛋白量、尿酸均顯著高于對照組(t值分別為2.72、2.93、4.14、4.09、2.47、10.17、5.44，均P<0.05)。腎病綜合征組新生兒窒息發(fā)生率顯著高于對照組(χ2=4.43，P<0.05)，產(chǎn)后出血發(fā)生率高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.20，P>0.05)。Logistic回歸分析顯示，高收縮壓的危險系數(shù)最高(OR=4.36，P<0.05)，高肌酐值次之(OR=3.54，P<0.05)。結(jié)論妊娠合并腎病綜合征患者并發(fā)癥多，對胎兒影響大，其中高血壓及高肌酐值是威脅胎兒的首要危險因素。

妊娠；腎病綜合征；肌苷；新生兒窒息發(fā)生率

[Keywords]pregnancy;nephroticsyndrome(NS);creatinine;incidenceofneonatalasphyxia

腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)是一組以水腫、大量蛋白尿(>3.5g/L)及高膽固醇為主要癥候群的疾病。妊娠并發(fā)腎病綜合征是產(chǎn)科的危重癥之一，關(guān)系到母嬰雙方的安危，因而受到腎臟科和產(chǎn)科學(xué)者的共同關(guān)注。醫(yī)務(wù)工作者必須提高對妊娠合并腎病綜合征患者的認(rèn)識，掌握其臨床特征，分析其對孕婦孕期腎臟病變和胎兒預(yù)后的影響，從而做到早期診斷、治療及適時終止妊娠，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥和死亡率?，F(xiàn)將我院對妊娠期合并腎病綜合征的54例臨床研究報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

所有患者均為2008年1月至2014年7月寧波市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的孕婦，其中54例符合妊娠合并腎病綜合征診斷為實(shí)驗(yàn)組，另54例患者為隨機(jī)選取非合并腎病綜合征孕婦。兩組均無心血管等其它相關(guān)疾病。腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①尿蛋白大于 3.5g/d；②血漿白蛋白低于 30g/L；③水腫；④血脂升高，其中①、②兩項為診斷的必要條件[1]。

1.2 研究方法

觀察兩組患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、并發(fā)癥及圍生兒結(jié)局情況，分析NS的臨床特點(diǎn)及其對母嬰的影響。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，危險因素分析采用多因素Logistic回歸方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

腎病綜合征組血漿總蛋白、終止孕周數(shù)均顯著低于對照組(均P<0.05)，收縮壓、舒張壓、血肌酐、尿素氮、膽固醇、尿蛋白量、尿酸均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表1。

Table 1　Comparison of blood pressure and laboratory testresults between two groups ±S)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生比較

腎病綜合征組新生兒窒息發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，產(chǎn)后出血發(fā)生率高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表2。

表2產(chǎn)后出血及新生兒窒息的發(fā)生情況[n(%)]

Table 2　Incidence of postpartum hemorrhage andnewborn asphyxia [n(%)]

2.3胎兒轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素分析

對非窒息組和窒息組年齡、血壓、蛋白尿、血漿白蛋白、血肌酐、血尿酸情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的高收縮壓、高肌酐值是影響胎兒轉(zhuǎn)歸的危險因素。Logistic回歸分析顯示，高收縮壓的危險系數(shù)最高(P<0.05)，高肌酐值次之(P<0.05)，見表3。

表3　影響新生兒窒息的相關(guān)因素分析±S)

3討論

3.1腎病綜合征的臨床特征和發(fā)生機(jī)制

腎病綜合征是以腎小球基底膜通透性增加伴腎小球?yàn)V過率降低等為主要病變的一類疾病，其發(fā)生的確切機(jī)制尚不清楚。臨床上腎病綜合征具有典型的“三高一低”表現(xiàn)，即大量蛋白尿、高度浮腫、高脂血癥和低蛋白血癥。大量蛋白尿是其發(fā)生的基礎(chǔ)，水腫是其較突出的臨床表現(xiàn)。腎病綜合征的免疫反應(yīng)以腎小球毛細(xì)血管為主要靶器官，造成腎小球毛細(xì)血管濾過膜損傷、濾過膜電荷屏障或孔徑異常、濾過膜通透性增加，導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)丟失和腎功能異常的發(fā)生[2]。本研究也顯示妊娠合并腎病綜合征組的血總蛋白顯著低于對照組，而尿蛋白量、血膽固醇等均顯著高于對照組。

3.2 妊娠對腎病綜合征的影響

妊娠期腎血流量、腎小球?yàn)V過率較懷孕前增加約50%，這種生理性改變在受孕后1個月出現(xiàn)并一直持續(xù)到產(chǎn)后3個月[3]。腎血流量增加、腎靜脈壓力增高可致尿蛋白排出量增多，腎功能受損。另外，孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增加亦可加重腎臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腎功能損傷進(jìn)一步加重。本研究顯示妊娠合并腎病綜合征患者腎功能存在明顯異常，血肌酐、尿素氮、尿酸等均顯著高于對照組。另外，由于胎盤及腎臟具有相同抗原特性，滋養(yǎng)細(xì)胞抗體與腎臟抗原發(fā)生交叉反應(yīng)，導(dǎo)致自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)抗體，發(fā)生特異的免疫復(fù)合反應(yīng)。免疫復(fù)合物沉積在腎小球、子宮胎盤毛細(xì)血管上，進(jìn)而導(dǎo)致患者的腎小球腎炎樣改變，基底膜通透性增加，導(dǎo)致蛋白尿增加，而血漿蛋白含量則明顯減少。因此，大多數(shù)患者表現(xiàn)為嚴(yán)重低蛋白血癥，同時膠體滲透壓下降發(fā)生組織水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)胸腹腔積液等并發(fā)癥危及孕婦及胎兒健康[4]。血漿白蛋白降低及膠體滲透壓下降刺激肝臟合成脂質(zhì)及脂蛋白，脂質(zhì)分解代謝緩慢及脂肪庫動員增加導(dǎo)致高脂血癥，造成典型“三高一低”的表現(xiàn)。妊娠對輕度腎功能不全者無不良影響，但某些膠原病例外。血液濃縮、血流遲緩等增加了血栓形成的機(jī)會，一旦發(fā)生腎靜脈血栓梗死，將使腎功能進(jìn)一步惡化。如果腎功能輕度受損，及時終止妊娠后，腎功能可逐漸恢復(fù)正常，預(yù)后較好；若腎功能嚴(yán)重受損，發(fā)生急性腎衰竭，且并發(fā)多器官功能衰竭時，易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。

3.3腎病綜合征對母親的影響

對孕產(chǎn)婦來講，除了腎病綜合征本身的影響，各種并發(fā)癥(如產(chǎn)后出血、腹腔積液、子癇、視網(wǎng)膜剝離、胎盤早剝和腦水腫等)的發(fā)生率均明顯增高[5]。一旦出現(xiàn)腹水則在終止妊娠前病情往往不可逆，且組織水腫易誘發(fā)遲緩性宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。本組資料顯示妊娠合并腎病綜合征產(chǎn)后出血的發(fā)生率較對照組高，但差異未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義。腎病綜合征孕婦易發(fā)生胎盤早剝可能與高脂血癥、胎盤血管床硬化有關(guān)。由于血液濃縮(有效血容量減少)及高脂血癥，再加上妊娠期孕婦本身血液處于高凝狀態(tài)，造成血液粘稠度明顯增加，容易發(fā)生血栓、栓塞等并發(fā)癥，并使胎盤血管粥樣硬化，最終導(dǎo)致孕婦胎盤早剝。

3.4腎病綜合征對胎兒的影響

本研究結(jié)果顯示，腎病綜合征患者終止妊娠的周數(shù)顯著小于對照組，新生兒窒息發(fā)生率顯著高于對照組，并發(fā)高收縮壓或高肌酐值是影響胎兒預(yù)后的首要危險因素。這可能是由于高收縮壓時子宮胎盤局部血流灌注不足，造成胎盤血管急性動脈硬化，引起胎盤血流量進(jìn)一步減少，嚴(yán)重影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育，導(dǎo)致小于胎齡兒、圍產(chǎn)兒死亡和新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加[6]。另外，大量蛋白尿引起嚴(yán)重的低蛋白血癥及腎功能異常， 血漿膠體滲透壓降低，組織間隙水腫，嚴(yán)重循環(huán)血容量不足，可影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育，導(dǎo)致胎兒生長受 限和新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。此外，圍生兒預(yù)后不良的原因還有：①孕婦大量蛋白尿所致血漿蛋白低下，造成胎兒營養(yǎng)不良，容易發(fā)生胎兒生長受限(fetalgrowthrestriction,FGR) ；②提前終止妊娠：因病情重早期終止妊娠造成早產(chǎn)兒發(fā)生率高；③孕婦使用腎上腺皮質(zhì)激素治療本病會對胎兒造成不良影響[7]。影響的程度取決于致病原因及腎功能不全的程度。研究發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)腎病綜合征的胎兒成活率低，尤其是合并高血壓病或妊娠早中期就出現(xiàn)大量蛋白尿的患者，胎兒成活率更低， 僅 25%[8-9]。

綜上所述，應(yīng)加強(qiáng)孕期宣教和管理，規(guī)范產(chǎn)前系統(tǒng)檢查，及早發(fā)現(xiàn)、診斷并積極治療，對于降低圍產(chǎn)兒死亡率及減少孕婦并發(fā)癥尤為重要。嚴(yán)重腎病綜合征伴有腎功能不全者不宜妊娠，宜采用避孕措施。若已經(jīng)妊娠則應(yīng)在妊娠早期盡早終止妊娠，腎功能正常或輕度受損者可達(dá)足月分娩，但不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期；若腎功能持續(xù)惡化、血壓控制不滿意或 胎兒窘迫則隨時可以終止妊娠。終止前有計劃的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟，有助于降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生[10]。

[1]葛均波,徐永健. 內(nèi)科學(xué)[M]. 8版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013:513-515.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓蓁]

Clinical study of 54 cases of pregnancy complicated with nephrotic syndrome

WANG Lin-lin, DING Hui-qing, CHEN Pi-ping, SHU Jing

(Department of Obstetrics and Gynecology, Ningbo First Hospital, Zhejiang Ningbo 315010, China)

ObjectiveToexplorepregnancyoutcomesandalterationofrenalfunctionofpregnantwomenwithnephroticsyndrome(NS).MethodsFromJanuary2008toDecember2014,clinicaldataof54pregnantwomenwithNS(observationgroup)andanother54randomlyselectedcaseswithnormalpregnancy(controlgroup)inNingboFirstHospitalwereretrospectivelyanalyzedandcompared,andriskfactorsinfluencingneonataloutcomeswerealsoanalyzed.ResultsSerumtotalproteinandtheweeksofgestationalintheobservationgroupweresignificantlylowerthanthecontrolgroup(tvaluewas4.09and3.30,respectively,bothP<0.05),butsystolicpressure,diastolicpressure,serumcreatinine,ureanitrogen,cholesterol,urineproteinanduricacidintheobservationgroupweresignificantlyhigherthaninthecontrolgroup(tvaluewas2.72, 2.93, 4.14, 4.09, 2.47, 10.17and5.44,respectively,allP<0.05).Theincidenceofneonatalasphyxiawassignificantlyhigherintheobservationgroupthaninthecontrolgroup(χ2=4.43,P<0.05).Theincidenceofpostpartumhemorrhagewashigherintheobservationgroup,butthedifferencewasnotsignificant(χ2=3.20,P>0.05).Logisticregressionanalysisshowedthattheriskcoefficientofhypertension(OR=4.36,P<0.05)washighest,followedbyhighserumcreatinine(OR=3.54, P<0.05).ConclusionMorecomplicationsandriskoccurinpregnancycomplicatedwithNS.Hypertensionandhighserumcreatininearetheprimaryriskfactorsoffetus.

2015-07-14

王霖霖(1982-)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事妊娠期高血壓病研究。

舒靜，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.032

R714.2

A

1673-5293(2016)01-0092-02