張　玲，徐　麗

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造血干細(xì)胞移植病人PICC導(dǎo)管最佳置管時(shí)間探討

張玲，徐麗

[目的]探討造血干細(xì)胞移植病人經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)最佳置管時(shí)間，為臨床安全輸液提供依據(jù)。[方法]將2014年8月—2015年8月PICC置管病人按置管時(shí)間分為兩組，觀察組20例，置管時(shí)間為預(yù)處理前7 d～8 d，對(duì)照組 20例，置管時(shí)間為預(yù)處理前1 d～2 d，對(duì)兩組病人預(yù)處理期間靜脈炎發(fā)生率、局部癥狀及病人舒適度進(jìn)行比較。[結(jié)果]觀察組預(yù)處理期間3度及4度靜脈炎發(fā)生率、局部刺激癥狀及病人舒適度均優(yōu)于對(duì)照組。[結(jié)論] 造血干細(xì)胞移植病人PICC置管的最佳時(shí)間為預(yù)處理前7d～8 d，此時(shí)置入PICC導(dǎo)管可大大降低造血干細(xì)胞移植病人由置管引起的靜脈炎發(fā)生率，提高病人造血干細(xì)胞移植預(yù)處理期間的生活質(zhì)量。

造血干細(xì)胞移植；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；置管時(shí)間；靜脈炎

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是造血干細(xì)胞移植病人移植前準(zhǔn)備工作中不可缺少的重要流程，同時(shí)也是保證移植成功的關(guān)鍵。插管時(shí)間選擇不當(dāng)可使相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增高，嚴(yán)重影響了造血干細(xì)胞移植病人在移植期間的生活質(zhì)量，增加了病人的痛苦，甚至影響了移植的進(jìn)程。本研究旨在探討造血干細(xì)胞移植病人置入PICC導(dǎo)管的最佳時(shí)機(jī)。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇本科2014年8月—2015年8月行造血干細(xì)胞移植病人，根據(jù)PICC置管時(shí)間的不同分為兩組，觀察組20例，置管時(shí)間為預(yù)處理前7 d～8 d，其中男12例，女8 例，年齡26歲～49 歲，平均年齡38 歲；對(duì)照組20例，置管時(shí)間為預(yù)處理前1 d～2 d，其中男 11例，女9 例，年齡28歲～47 歲，平均年齡36 歲。采用美國巴德公司生產(chǎn)的耐高壓注射型PICC導(dǎo)管，型號(hào)為4F、5F單腔、雙腔導(dǎo)管，全長55 cm；采用迷你可來福恒壓分隔膜輸液接頭(MC100)；藻酸鹽敷料；思樂扣。應(yīng)用塞丁格技術(shù)(MST)，在百級(jí)層流環(huán)境下及超聲引導(dǎo)下選擇肘上合適的血管(貴要靜脈)置管，病人取平臥位，手臂外展90°，測(cè)量插管長度，穿刺，穿刺點(diǎn)以藻酸鹽敷料覆蓋，連接思樂扣固定，連接MC100輸液接頭。兩組病人年齡、性別、導(dǎo)管選擇型號(hào)、置管方式、導(dǎo)管維護(hù)等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法置管前評(píng)估血管條件，既往穿刺史、血管損傷程度，合理選擇靜脈和導(dǎo)管類型。在層流凈化環(huán)境內(nèi)完成置管，穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌防護(hù)，操作熟練，避免穿刺過程、導(dǎo)管選擇不當(dāng)對(duì)血管內(nèi)膜造成的損傷。置管后局部采用3M彈力繃帶加壓包扎，24 h內(nèi)限制置管側(cè)上肢過度活動(dòng)。24 h后換藥1次，觀察穿刺點(diǎn)，保持局部干燥，如有出血、血腫，繼續(xù)予藻酸鹽敷料外敷，彈力繃帶加壓包扎，建議不超過48 h，避免過度活動(dòng)。置管后前3 d置管側(cè)肢體要避免大弧度活動(dòng)，日?；顒?dòng)可照常進(jìn)行，應(yīng)避免受壓、負(fù)重，防止導(dǎo)管移位、脫出或折斷。每日測(cè)量臂圍，觀察有無靜脈炎的發(fā)生，如有靜脈炎應(yīng)抬高患肢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可做握拳或松拳活動(dòng)。局部濕熱敷、水膠體敷料及液體敷料外敷或外涂喜療妥軟膏，每天4 次，每次20 min～30 min。非炎癥急性期患處可用遠(yuǎn)紅外線照射，每次30 min，每日2次。如經(jīng)過積極處理，3 d仍未見改善或癥狀更嚴(yán)重者應(yīng)先拔管，待癥狀消失后另選靜脈穿刺[1]。日常維護(hù)：每周換藥1次，如針眼局部潮濕、紅腫、皮疹、疼痛、貼膜松動(dòng)，病人主訴局部不適等應(yīng)及時(shí)換藥。輸液前先抽回血，推注10 mL生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管通暢。輸液結(jié)束后用20 mL生理鹽水脈沖式正壓封管。在輸注高黏滯性藥物及血制品后立即用20 mL 生理鹽水脈沖式?jīng)_管再接其他液體。

1.2.2觀察指標(biāo)①靜脈炎發(fā)生時(shí)間、臨床表現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間。靜脈炎常發(fā)生于置管后3 d～5 d,表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、發(fā)紅、靜脈條索狀改變等，一般對(duì)癥處理后2 d～3 d癥狀消失。根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的《靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，將靜脈炎分為5級(jí)[2]。0級(jí)：沒有癥狀；1級(jí)：穿刺部位發(fā)紅，伴或不伴疼痛；2級(jí)：穿刺部位疼痛伴發(fā)紅、水腫；3級(jí)：穿刺部位疼痛伴

發(fā)紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4級(jí)：穿刺部位疼痛伴發(fā)紅、疼痛，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈，有膿液流出。②PICC置管后病人舒適度觀察：造血干細(xì)胞移植病人在預(yù)處理期間會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、口腔黏膜炎等癥狀。病人表現(xiàn)為食欲減退、乏力、活動(dòng)無耐力、活動(dòng)后心悸、血壓升高或降低，疼痛等。采用數(shù)字疼痛評(píng)分(NRS)評(píng)估PICC置管病人由機(jī)械性靜脈炎引起的疼痛程度，0度為無痛，10度為劇烈疼痛，病人圈出能代表自己疼痛的數(shù)字，1分～3分為輕度疼痛，4分～6分為中度疼痛，7分～10分為重度疼痛，疼痛分?jǐn)?shù)越高，病人在預(yù)處理期間的舒適度就越低。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果(見表1)

表1　兩組病人預(yù)處理期間發(fā)生3級(jí)、4級(jí)靜脈炎及相關(guān)并發(fā)癥、疼痛程度比較　例(%)

3　討論

3.1PICC置管后常見并發(fā)癥PICC置管為造血干細(xì)胞移植病人提供了一條安全、有效的靜脈治療通路，但也是一種有創(chuàng)的侵入性操作，勢(shì)必會(huì)帶來一系列的護(hù)理問題。其中PICC引起的靜脈炎以早期機(jī)械性靜脈炎為主，發(fā)生率為21.6%～31.7%[3]，與機(jī)械刺激有關(guān)，通常發(fā)生于置管后3 d～5 d。由于穿刺置管過程中穿刺針、插管鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性刺激引發(fā)血管反應(yīng)所造成。其他并發(fā)癥如穿刺部位滲血、血腫，多見于置管24 h內(nèi)．主要發(fā)生于穿刺部位活動(dòng)過度和有出血傾向的病人。既往有心律失常病史者，導(dǎo)管末端進(jìn)入過深達(dá)上腔靜脈下端者刺激上腔靜脈叢，導(dǎo)致心律失常。操作及維護(hù)時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，病人自身抵抗力低下可致感染。

3.2造血干細(xì)胞移植病人預(yù)處理期間發(fā)生PICC置管并發(fā)癥的危害①預(yù)處理期間造血干細(xì)胞移植病人血小板降低，不利于止血和血腫的吸收。②預(yù)處理期間惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀頻繁出現(xiàn)會(huì)使置管側(cè)肢體長時(shí)間處于被動(dòng)體位，增加了局部機(jī)械刺激而發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。③預(yù)處理期間大量水療、刺激性液體的輸入，增加了血管負(fù)擔(dān)，血液回流障礙，手臂局部腫脹、疼痛，增加了靜脈炎的嚴(yán)重程度，使病人預(yù)處理期間舒適度下降。④預(yù)處理期間免疫功能缺乏，骨髓極度抑制，不適宜重新置入導(dǎo)管，將直接影響移植病人的治療方案，增加了移植的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3造血干細(xì)胞移植病人預(yù)處理前7 d～8 d留置PICC導(dǎo)管可降低靜脈炎發(fā)生率本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組預(yù)處理期間(置管后7 d內(nèi))4例病人穿刺點(diǎn)觸痛伴發(fā)紅，沿靜脈走行可見紅色條索狀物形成，2例病人穿刺點(diǎn)周圍皮膚疼痛劇烈，腫脹伴疼痛、發(fā)熱，達(dá)到靜脈炎3級(jí)、4級(jí)。12例病人穿刺點(diǎn)局部發(fā)紅、滲血。1例病人出現(xiàn)局部感染癥狀且伴有發(fā)熱，3 d后血培養(yǎng)陽性，無其他明顯感染灶，主管醫(yī)生結(jié)合臨床癥狀考慮不排除導(dǎo)管感染，給予抗生素治療，增加換藥頻次，3 d后復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果陰性，但推遲了預(yù)處理的時(shí)間。4例NRS評(píng)分4分～6分，2例7分～10分，病人預(yù)處理期間舒適度明顯下降。觀察組預(yù)處理前7 d～8 d置入PICC導(dǎo)管，預(yù)處理期間無一例發(fā)生3級(jí)、4級(jí)機(jī)械性靜脈炎。局部滲血、紅腫5例，明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組感染、心律失常人數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4　小結(jié)

造血干細(xì)胞移植病人PICC置管的最佳時(shí)間為預(yù)處理前7 d～8 d，避開了靜脈炎的高發(fā)期，即置管后3 d～7 d，同時(shí)還可以避免預(yù)處理期間大劑量、多途徑、長時(shí)間的輸液導(dǎo)致血液回流障礙，及病人體位受限或肢體過度活動(dòng)而引起局部刺激癥狀加重、治愈時(shí)間延長、舒適度下降等。所以預(yù)處理前7 d～8 d完成PICC導(dǎo)管置入可大大降低預(yù)處理期間靜脈炎的發(fā)生程度及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了病人預(yù)處理期間的舒適度及生活質(zhì)量。所以，造血干細(xì)胞移植病人預(yù)處理前7 d～8 d置入PICC導(dǎo)管較為合適。

[1]馬麗美，尚衛(wèi)紅.外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的原因分析和處理方法[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐雜志，2008，21(3)：372-373.

[2]黃曉軍，吳德沛，劉代紅.實(shí)用造血干細(xì)胞移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:436.

[3]周雪珍，李秀華，馮小玲.兒科104 例PICC 置管并發(fā)癥高危因素分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(4)：50.

(本文編輯范秋霞)

Probe into the optimal placement time of PICC catheter in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation

Zhang Ling，Xu Li

(Blood Diseases Hospital of Chinese Academy of Medical Science，Tianjin 300020 China)

張玲，主管護(hù)師，本科，單位：300020，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院；徐麗單位：300020，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院。

引用信息張玲，徐麗.造血干細(xì)胞移植病人PICC導(dǎo)管最佳置管時(shí)間探討[J].護(hù)理研究，2016，30(9B)：3313-3314.

R471

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.041

1009-6493(2016)09B-3313-02

2015-11-01；

2016-08-10)