陳舟勻，張其霞，林錫芳

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 ICU，浙江 溫州 325015）

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·護 理 研 究·

復爾凱胃管與纖維支氣管鏡在緊急更換同側(cè)經(jīng)鼻氣管插管中的應用比較

陳舟勻，張其霞，林錫芳

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 ICU，浙江 溫州 325015）

目的：探討慢性阻塞性肺氣腫患者在緊急情況下利用復爾凱胃管更換同側(cè)經(jīng)鼻氣管插管與利用纖維支氣管鏡更換同側(cè)經(jīng)鼻氣管插管的比較。方法：收集2010年2月至2015年1月在我院ICU經(jīng)篩選符合要求的慢性阻塞性肺氣腫患者共54例，其中利用復爾凱胃管引導下更換經(jīng)鼻氣管插管患者24例為觀察組，利用纖維支氣管鏡引導下更換經(jīng)鼻氣管插管患者30例為對照組，觀察2組插管引起的并發(fā)癥發(fā)生率、一次性更換成功率、插管所用時間及所需費用。結(jié)果：2組并發(fā)癥發(fā)生率、一次性更換成功率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組插管所用時間與對照組相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組所需費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：慢性阻塞性肺氣腫患者在緊急更換同側(cè)經(jīng)鼻氣管插管時，復爾凱胃管的引導可以有效減少插管時間，減少患者住院費用，具有一定臨床意義。

復爾凱胃管；纖維支氣管鏡；經(jīng)鼻氣管插管；更換

慢性阻塞性肺氣腫患者常常并發(fā)呼吸衰竭，需要呼吸機支持治療。隨著人民生活水平的提高，醫(yī)保報銷比例增加，慢性阻塞性肺氣腫急性加重患者住院治療比例也在增加。氣管切開屬于有創(chuàng)治療，對于受損程度大致相同的患者，年齡大于45歲是氣管切開的高風險因素［1］，且氣管切開后患者氣道易發(fā)生感染，帶管時間長不易堵管且氣管切開愈合后影響患者的頸部外觀，因此患者也愿意反復氣管插管而不會選擇氣管切開。氣管插管是人工氣道建立的常用方法之一，在實際過程中，多次氣管插管、氣道損傷、插管失敗等常導致危重癥患者延誤治療，及時、快速、有效地氣管插管是提高危重癥患者搶救成功率的關鍵［2］。由于經(jīng)口氣管插管的患者往往耐管性差，患者煩躁吐管現(xiàn)象嚴重，較鼻管插管更易發(fā)生拔管現(xiàn)象［3］，臨床上一般5～7 d經(jīng)口氣管插管后會改用鼻管插管。在進行長時間經(jīng)鼻氣管插管且無副鼻竇炎患者中，若發(fā)生氣囊破裂，氣管插管滑脫至聲門口引起患者嗆咳等緊急情況，則需要及時更換氣管插管。目前臨床上進行經(jīng)鼻氣管插管更換大部分利用纖維支氣管鏡引導，但通常此方法更換時間較長，目前對利用胃管進行引導的研究較少，本次研究主要探討慢性阻塞性肺氣腫患者在緊急情況下利用復爾凱胃管引導更換同側(cè)經(jīng)鼻氣管插管與利用纖維支氣管鏡引導更換同側(cè)經(jīng)鼻氣管插管的比較。

1　資料和方法

1.1一般資料 經(jīng)患者知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，選取2010年2月至2015年1月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院ICU經(jīng)篩選符合要求的慢性阻塞性肺氣腫患者共54例。入選標準：患者臨床表現(xiàn)主要包括咳嗽反復性發(fā)作，胸悶氣短，出現(xiàn)咳痰，運動后更加嚴重，通過常規(guī)檢查，同時參考慢性阻塞性肺疾病相關診斷標準。排除標準：①心、肝、腎等器官功能不全者；②內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病者；③伴高血壓等疾病者。54例患者在緊急情況下均進行了同側(cè)經(jīng)鼻氣管插管的更換，采用住院號單雙數(shù)來進行分組，單數(shù)為纖維支氣管鏡引導組即對照組共30例，雙數(shù)為復爾凱胃管引導組即觀察組共24例。年齡27～90歲，平均62.5歲，其中≥60歲者45例（占83.33%）。

1.2更換插管 ①觀察組：更換前給予患者高濃度氧氣，吸痰，并充分清理氣囊上的滯留物。取出復爾凱胃管內(nèi)的內(nèi)置導絲，將復爾凱胃管尾端剪掉并將其與插管長度位置相當處做好標記，利用潤滑劑將復爾凱胃管和氣管導管前段進行潤滑。更換時患者去枕平臥，鼻腔四周滴入石蠟油，將復爾凱胃管插入原氣管導管的標記處，確定胃管在氣管內(nèi)后，護士用雙手固定好胃管，醫(yī)師迅速放掉氣管導管的氣囊，并拔出原來的氣管導管，在拔出氣管插管時要一邊拔出氣管導管的同時一邊將胃管沿著插管往里面送，拔出多少送入多少，避免胃管同氣管導管同時拔出。將潤滑好的氣管導管套在復爾凱胃管外，從鼻腔中通過，輕柔快速沿著胃管插入到標記處，確認氣管導管的位置，位置正確后將導管氣囊充至正常值并充分固定。操作全程密切監(jiān)測患者生命體征的變化，煩躁者予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。②對照組：更換前給予患者高濃度氧氣，吸痰，并充分清理氣囊上的滯留物，利用潤滑劑將纖維支氣管鏡及氣管導管前段進行潤滑。更換時讓患者去枕平臥，鼻腔四周滴入石蠟油，拔出原來的氣管導管。將纖維支氣管鏡插入氣管導管并將氣管導管退至纖維支氣管鏡近端，纖維支氣管插入鼻腔至看到會厭，吸引分泌物，見聲門打開時輕柔快速插入纖維支氣管鏡至接近隆突，此時順勢將氣管導管插入氣管。經(jīng)纖維支氣管鏡直視下確定氣管內(nèi)后，將導管氣囊充至正常值并充分固定。操作全程密切監(jiān)測患者生命體征的變化，煩躁者予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。

1.3觀察指標 記錄2組患者換管所用的時間，常見并發(fā)癥如：鼻黏膜損傷、插管誤入食道、死亡等的發(fā)生率，觀察時間為1周；計算1次更換成功率及所需費用。

1.4統(tǒng)計學處理方法 將數(shù)據(jù)輸入Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，進行卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.12組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察期間，2組患者均未出現(xiàn)死亡。觀察組與對照組并發(fā)癥（鼻黏膜損傷、插管誤入食管等）發(fā)生率分別為3.33%和4.16%，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.22組一次更換插管成功率比較 對照組和觀察組一次性更換成功率分別為96.67%和91.67%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.32組所用時間比較 觀察組更換時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.42組所需費用比較 觀察組費用明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1　2組所用時間比較（±s，min）

表1　2組所用時間比較（±s，min）

與對照組比：aP＜0.05

組別　例數(shù)　1次插管成功所用時間2次插管成功所用時間對照組　30　3.50±1.20a　7.00±1.60a觀察組　24　2.60±0.80a　5.00±1.10a

表2　2組所需費用比較

3　討論

慢性阻塞性肺氣腫是一種進行性的，不完全可逆的慢性氣流受限性疾病，發(fā)病率高，病史長，對個人、家庭和社會造成沉重負擔［4］，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰和逐漸加重的呼吸困難。本研究結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病患者年齡≥60歲共45例，占總?cè)藬?shù)的83.33%，與長期氣管插管是當前老年科臨床的常見現(xiàn)象［5］相一致，需重視對慢性阻塞性肺氣腫患者氣管插管治療，并注意以下幾點：①發(fā)生意外拔管的緊急處理；②規(guī)范護理操作；③加強管道護理；④合理使用鎮(zhèn)靜劑；⑤有效約束肢體；⑥妥善固定導管；⑦心理護理［6］。

對照組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.16%，與年輕人相比，老年患者敏感性差，對插管的耐受性好，插管后配合良好，減少了呼吸道的損傷，可能是并發(fā)癥少的一個原因［5］。觀察組在更換鼻管插管的時間無論是1次插管還是2次插管，所用時間均明顯少于對照組，插管時間的減少，在患者呼吸困難的緊急情況下，可以更好地挽救患者的生命。

觀察組平均費用低于對照組，而且對照組還需其他設備，而觀察組不需要另外購買價格高昂的設備，只需復爾凱胃管。相比纖維支氣管鏡，胃管價格低廉，柔韌性好，用于更換經(jīng)鼻氣管導管簡便易行，損傷小［7］，在條件落后的地區(qū)也可以開展，且也可用于更換經(jīng)口氣管插管。然而纖維支氣管鏡在氣管內(nèi)時，可以清楚地看到插入的氣管，但是在胃管引導下，沒有那么直觀。在纖維支氣管鏡所檢查的范圍內(nèi)，可以很直觀地觀察到患者的病變部位，能更及時地發(fā)現(xiàn)疾病，及時對患者進行治療，纖維支氣管鏡進行氣管插管是處理已知困難氣管插管的較好方法［8］，但醫(yī)護人員要進行相關技術(shù)培訓才能合理利用纖維支氣管鏡檢查，并且需要臨床經(jīng)驗的積累才能更好地利用纖維支氣管鏡進行氣管更換。

綜上所述，緊急情況下更換氣管插管時復爾凱胃管的引導可以有效減少插管時間，減少患者住院費用，具有一定臨床意義，在阻塞性肺氣腫患者急性發(fā)作并發(fā)呼吸衰竭需反復氣管插管且時間緊迫的時候可以使用，對于家庭困難的患者也可使用。在更換過程中，應注意規(guī)范操作，盡量避免患者呼吸道感染。目前對于利用復爾凱胃管引導更換氣管插管的研究較少，查閱文獻發(fā)現(xiàn)，再插管次數(shù)越多，死亡率越高［9］。多次氣管插管患者在復爾凱胃管引導下更換經(jīng)鼻氣管插管是一種簡便易行且醫(yī)護人員能較好掌握的一種方法，如何提高利用復爾凱胃管引導進行更換氣管插管一次成功率還需要進一步研究。

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(本文編輯：趙翠翠)

R472

B DOI： 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.08.014

2015-10-19

陳舟勻（1985-），女，浙江溫州人，護師。