李雪蘋，陳朝紅，陳小華，陳艷麗

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心胸外科，浙江 溫州 325015）

?

心臟術后重癥患者應用體外膜肺氧合并發(fā)癥的觀察及護理

李雪蘋，陳朝紅，陳小華，陳艷麗

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心胸外科，浙江 溫州 325015）

目的：通過對8例心臟術后重癥患者應用體外膜肺氧合（ECMO）并發(fā)癥的觀察及護理，總結經(jīng)驗，提高手術成功率。方法：使用成人ECMO配套系統(tǒng)，經(jīng)股動脈、靜脈插管行心肺輔助。由經(jīng)過專業(yè)培訓學習的護士參與護理，除常規(guī)及專項護理外，加強對并發(fā)癥的觀察，制定相關預防措施。結果：成功脫機4例，均成活；死亡4例，其中死于原發(fā)疾病不能控制2例，死于并發(fā)癥2例。結論：ECMO是心臟術后重癥患者的有效輔助治療手段，但治療過程中并發(fā)癥多，且對患者影響嚴重，醫(yī)務人員可通過積極觀察并采取有效預防措施提高患者術后成活率。

心臟術后重癥患者；體外膜肺氧合；并發(fā)癥；護理

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又稱體外生命支持系統(tǒng)，是指將患者的靜脈血引流至體外經(jīng)人工肺（氧合器）氧合后再輸回患者動脈或靜脈的中短期心肺輔助治療。這一治療措施可使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復贏得時間［1］，但隨之而來的并發(fā)癥也給患者帶來嚴重影響。我院于2009年1月至2014年12月對8例心臟術后重癥患者行ECMO治療，除常規(guī)基礎護理和專業(yè)ECMO監(jiān)護外，我們重視并發(fā)癥的觀察及護理，取得良好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料 本組共8例，其中男5例，女3例，年齡32～78歲，平均（57.36±17.45）歲。本組觀察對象中5例患有高血壓，其中4例同時患有糖尿病，規(guī)律服用降壓降糖藥，但血壓血糖控制不理想；1例患者有7年吸毒史；原心臟術后2例，見表1。所有患者經(jīng)充分術前準備后行擇期手術，均行全身麻醉，全流量體外循環(huán)，阻斷時間平均為（164.5± 73.63）min，總轉流時間平均為（279.75±53.72）min。其中二尖瓣置換術5例（生物瓣膜2例，機械瓣膜3例），同期行冠脈搭橋術2例（搭橋根數(shù)2～3根），行三尖瓣成形術3例；二尖瓣成形+冠脈搭橋術1例；房缺修補+肺動脈瓣置換（生物瓣膜）+三尖瓣置換術1例；主動脈置換+主動脈瓣膜置換術（生物瓣膜）1例，見表2。

表1　患者一般資料

表2　患者手術情況

1.2方法 本組患者術后發(fā)生低心排出量綜合癥6例，灌注肺2例。術后當天體外循環(huán)脫機困難行ECMO治療6例（其中4例血壓低不能維持，2例灌注肺），術后第1天血壓低不能維持者行ECMO 2例，治療時間為2～8 d，平均（4.75±2.12）d。8例患者術后均由股動靜脈置管建立ECMO，插管口徑動脈為16～22 F，靜脈為20～24 F，采用德國Maquet血管套路包，轉流途徑為：股靜脈-離心泵-氧合器-股動脈。ECMO治療期間采取保護性肺通氣，呼吸機模式為：同步間歇指令通氣+壓力支持通氣+呼吸末正壓通氣（SIMV+PSV+PEEP），氧濃度45%～60%，PEEP5～12cmH2O。術后所有患者均應用大量血管活性藥物：多巴胺針3～16 μg/（kg·min），多巴酚丁胺針3.0～10.0 μg/（kg·min），腎上腺素針0.03～0.12 μg/（kg·min），去甲腎上腺素針0.2～0.4 μg/（kg· min），米力農(nóng)針0.2～0.8 μg/（kg·min）。

1.3結果 4例患者在ECMO輔助下血流動力學穩(wěn)定，氧飽和度正常，逐漸減少血管活性藥物，分別于置管后36、48、140、180 h撤去ECMO，術后均存活順利出院。2例患者由于原發(fā)疾病不可控制而死亡，1例在ECMO治療后出現(xiàn)腎功能衰竭死亡，另1例并發(fā)膿毒血癥和肝腎功能衰竭死亡。本組術后5例出現(xiàn)不同程度的感染，體溫升高，壓瘡3例，肢體損傷2例，出血6例，腎功能不全5例，同時伴有肝功能衰竭者2例，行血液凈化治療3例，無1例出現(xiàn)栓塞。

2　并發(fā)癥的觀察及護理

2.1出血 全身肝素化、血小板的嚴重消耗及功能下降、長時間體外轉流引起凝血功能紊亂［2］，均可導致全身不同部位和不同程度的出血，臨床主要表現(xiàn)為全身皮膚黏膜如口鼻腔、眼瞼、皮下等出血點，手術切口及插管部位滲血，泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)出血，最嚴重的是腦出血。在ECMO期間要嚴密監(jiān)測出凝血功能：活化凝血時間（activated coagulation time，ACT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血小板計數(shù)等，以調(diào)整肝素用量。將ACT維持在200 s左右，或約1.5倍正常值，當ACT大于300 s時應停用肝素，直到ACT恢復正常。肝素劑量通常為30～60 U/（kg·min）。應用ECMO的第1個24 h每小時監(jiān)測ACT，以后每2 h監(jiān)測1次，每6～8 h監(jiān)測PT、APTT。護士要妥善固定各管道，并對患者進行保護性約束，避免管道移位和脫出，每班必須觀察并記錄管道內(nèi)置長度、穿刺部位是否有滲血或血腫。觀察胃液顏色、痰液性質(zhì)，吸痰時注意動作輕柔，控制負壓，減輕刺激，保持黏膜完整。由于患者長期肝素化或氣管插管，患者口腔、鼻腔易出血，所以每班須注意觀察口鼻黏膜情況，每日口腔護理2次。減少不必要的穿刺，穿刺部位按壓時間5～10 min。本組2例患者出現(xiàn)鼻腔出血，遵醫(yī)囑予靜脈輸注血小板，0.9%氯化鈉溶液50 mL+去甲腎上腺素1 mg棉球壓迫止血后停止出血。4例患者置管處滲血明顯，其中1例伴有胸部手術創(chuàng)口滲血，遵醫(yī)囑予靜脈輸注血小板、血漿，局部換藥加壓壓迫后3例患者滲血明顯減少，另1例滲血仍明顯，醫(yī)囑予減少肝素用量，局部換藥縫扎后滲血亦減少。

2.2栓塞 在ECMO機器運轉期間應監(jiān)測氧合器前壓力，一般不超過300 mmHg，壓力過高提示氧合器內(nèi)有血栓形成，應考慮更換氧合器。同時注意檢查各管路連接的緊密性，避免扭曲、打折、受壓、滑脫。保證整個ECMO管路的密閉性，盡量不在管路中連接輸液管路進行輸液、抽血等操作，以避免出現(xiàn)出血或者空氣栓塞等，如需對管路進行操作，必須先停止血泵，夾閉前后端管路后再行操作［3］。栓塞的主要部位為腦、四肢的血管等，因此每班必須認真觀察患者瞳孔及意識情況，進行Glasgow昏迷評分評估患者意識，及時發(fā)現(xiàn)腦栓塞；嚴密觀察四肢動脈尤其是置管側肢體動脈的搏動情況，注意觀察肢體感覺、活動、皮膚顏色、溫度、腫脹情況等。定時監(jiān)測ACT，避免肝素不足造成的血栓形成。安撫患者情緒，避免情緒過度緊張而導致血管痙攣，良好固定插管側肢體，避免因過度或不適當活動對血管內(nèi)壁產(chǎn)生機械性刺激。每4 h要觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無血栓形成，目視下，血栓表現(xiàn)為管路表面顏色深暗且不隨血液移動的區(qū)域，如出現(xiàn)＞5 mm的血栓或仍在繼續(xù)擴大的血栓應考慮更換ECMO系統(tǒng)［4］。本組病例中無1例并發(fā)栓塞。

2.3感染 研究發(fā)現(xiàn)感染可降低患者的成活率，是導致患者死亡的重要原因［5］，因此術后預防和治療感染成為護理工作的重點之一。由于ECMO支持治療期間保溫水箱的體溫調(diào)節(jié)作用存在掩蓋感染征象的可能，所以應嚴密觀察患者有無體溫升高、寒顫等感染中毒癥狀，并嚴格各項無菌操作，掌握氣管插管拔除指征，盡可能早期脫離呼吸、循環(huán)輔助，以減少醫(yī)院感染發(fā)生的可能。本組患者在ECMO期間發(fā)生感染5例（占5/8），其中1例確診為膿毒血癥，1例為冠脈搭橋術后下肢創(chuàng)口感染，3例為呼吸道感染?；颊吒販夭▌釉?8.0～40.6 ℃，白細胞計數(shù)（14.10～24.57）×109/L。1例患者痰培養(yǎng)示糞腸球菌（口群）陽性，1例痰培養(yǎng)示嗜麥芽寡氧單胞菌生長，1例血培養(yǎng)革蘭氏陰性桿菌陽性。根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素進行抗菌治療，對于高熱患者做好物理降溫，及時更換潮濕的衣物和增減蓋被。將患者置于單間，減少無關人員流動，嚴格無菌操作，切口滲血滲液時要及時更換敷料。加強呼吸道管理，及時清除氣道內(nèi)分泌物，對于痰液黏稠者可適當濕化或遵醫(yī)囑予化痰藥霧化吸入，密切觀察痰液的顏色、量、性狀。改善患者營養(yǎng)狀況，早期經(jīng)胃腸道給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如百普力、瑞能、瑞素等，對于低蛋白血癥者要及時靜脈輸注白蛋白針。冠脈搭橋者術后用軟枕抬高患肢20°～30°，每日用5%聚維酮碘溶液棉球消毒2次，觀察創(chuàng)口愈合情況。本組1例患者冠脈搭橋術后出現(xiàn)雙下肢創(chuàng)口裂開，化膿滲液，局部皮膚發(fā)黑，經(jīng)換藥抗感染治療后未見好轉，再次行雙下肢清創(chuàng)縫合術后創(chuàng)口漸愈合，順利出院。3例呼吸道感染者經(jīng)相應的治療和護理后感染亦得到控制，順利出院。1例膿毒血癥患者因急性肝腎功能衰竭而死亡。

2.4壓瘡及肢體損傷 ECMO治療期間患者需絕對仰臥，而且臥床時間長，治療性管道多且需制動相應肢體，多數(shù)還要進行保護性約束，不可能進行大幅度體位更換，加上機體抵抗力差、營養(yǎng)不良，患者很容易出現(xiàn)壓瘡。研究發(fā)現(xiàn)，使用ECMO治療會增加2.49%的壓瘡發(fā)生率［6］。因此術后所有患者應睡減壓氣墊床，對易受壓的骨突處加強觀察和護理，在不影響治療和血流動力學穩(wěn)定的前提下最大幅度地更換體位。加強患者皮膚護理，每日溫水擦浴2次，避免潮濕和摩擦。本組3例患者發(fā)生壓瘡，其部位為尾骶部、膝蓋外側、腳踝外側、頭枕部。經(jīng)過對受壓部位的減壓和保護，嚴重者予局部藥物治療更換敷料，加強營養(yǎng)支持和皮膚護理后所有患者壓瘡均治愈。經(jīng)股動脈及靜脈插入ECMO管道較粗，且置管時間長，易影響下肢血液循環(huán)，引起缺血性損傷，因此術后要每班測量腿圍，觀察肢端的顏色、皮溫、血運、感覺以及足背動脈搏動情況，保持肢體功能位置。本組2例患者發(fā)生下肢肢體損壞。1例左下肢置管側于ECMO治療后第2天出現(xiàn)皮溫下降、肢體腫脹明顯，撤除ECMO后出現(xiàn)皮溫上升、腫脹加劇，測腿圍較前明顯增大，左足背動脈搏動良好，左下肢肌力下降、感覺減弱，膝關節(jié)、踝關節(jié)活動障礙，部分肌肉神經(jīng)壞死。肌電圖示：左下肢神經(jīng)源性損壞。遵醫(yī)囑予甘露醇、邁之靈消腫，甲強龍激素治療，新B1、彌可保針營養(yǎng)神經(jīng)，加強患肢主動及被動鍛煉后癥狀漸好轉后順利出院。另1例于ECMO治療后第3天出現(xiàn)右下肢置管側皮膚發(fā)紫、皮溫下降，右側股動脈以下未及動脈搏動，右下肢血管B超示：右側脛前下段及足背動脈未探及血流信號。確診為右下肢肌肉壞死，進而發(fā)展出現(xiàn)右下肢皮膚花斑、黑紫，腫脹明顯，大片水泡，考慮無好轉可能準備做截肢處理，但此患者因腎功能衰竭而死亡。

2.5肝腎功能衰竭 肝腎功能不全是ECMO最常見的并發(fā)癥之一［7］，占ECMO支持者的16.7%～27.2%［2］。本組病例有5例患者出現(xiàn)不同程度的腎功能不全，其中2例伴有肝功能損害。5例患者中有2例術前就存在急性腎功能衰竭，術后由于低心排行ECMO治療，治療期間腎功能損壞加重，1例出現(xiàn)少尿、反復高鉀血癥及心律失常、呼吸衰竭、心力衰竭而死亡，另1例因無尿予持續(xù)性腎替代治療但最終因原發(fā)病不可控制而死亡；另外3例為ECMO期間并發(fā)腎功能不全，2例伴有肝臟損害，行持續(xù)性腎臟替代治療2例，經(jīng)過相應的治療和護理死亡1例，存活2例。因此術后要嚴密觀察患者每小時尿量，維持尿量＞1 mL/（kg·h），檢查尿液顏色，觀察是否存在黃疸。遵醫(yī)囑定期檢查血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)，觀察各指標變化情況，避免使用肝腎功能損壞的藥物，對于尿量減少者可遵醫(yī)囑予白蛋白針及速尿針替代治療，效果不顯著腎功能損壞嚴重者可進行持續(xù)性腎臟替代治療，并做好腎臟替代治療的相關護理。

3　小結

ECMO是近年來興起的一項急救技術，此技術現(xiàn)已被運用于急危重患者的救治中。在心臟手術后為重癥患者提供了較長時間的心肺輔助，從而解決了因術后低心排或灌注肺帶來的致命打擊，是人類科學技術進步的重要體現(xiàn)。但在ECMO為急危重患者帶來福音的同時，其不可忽視的并發(fā)癥正悄然而至，所以醫(yī)務人員在運用此技術拯救患者的同時，更要將預防和治療并發(fā)癥提上日程，給予足夠的重視。

［1］龍村. ECMO手冊[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2007: 256-271.

［2］李雁平,李春芳. 體外膜肺氧合的并發(fā)癥及其護理現(xiàn)狀[J].護理研究,2013,27(10): 3080-3082.

［3］梁丹. 心臟術后心功能不全者應用體外模肺氧合的護理[J]. 北京醫(yī)學,2013,35(7): 574-575.

［4］張春燕,王淑芹,權京玉,等. 5例應用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J]. 中華護理雜志,2011,46(1): 46-48.

［5］ MONTGOMERY V L，STROTMAN J M，ROSS M P. Impact of multiple organ system dysfunction and nosocomial infections on survival of children treated with extracorporeal membrane oxygenation after heart surgery［J］. Crit Care Med，2000，28（2）： 526-531.

［6］SCHINDLER C A，MIKHAILOW T A，KUHN E M，et al. Protecting fragile skin： Nursing interventions to decrease development of pressure ulcers in pediatric intensive care［J］. Am J Crit Care，2011，20（1）： 26-35.

［7］YAN X，JIA S，MENG X，et al. Acute kidney injury in adult postcardiotomy patients with extracorporeal membrane oxygenation： Evaluation of the RIFLE classifcation and the acute kidney injury network criteria［J］. Eur J Cardiothorac Sury，2010，37（2）： 334-338.

（本文編輯：丁敏嬌）

R6

B DOI： 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.08.015

2015-06-08

李雪蘋（1983-），女，浙江永嘉人，主管護師。