馮林松　褚永悅　朱海峰

[摘要]中醫(yī)中藥在治療下肢慢性潰瘍方面有很大的優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)近年來中醫(yī)從虛論治治療下肢慢性潰瘍的臨床報(bào)道及相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）病因病機(jī)；（2）中醫(yī)外治；（3）中醫(yī)內(nèi)治。探索中醫(yī)從虛論治治療下肢慢性潰瘍的優(yōu)勢(shì)與不足，提出展望研究發(fā)展的方向。

[關(guān)鍵詞]下肢潰瘍；中醫(yī)治療；從虛論治

[中圖分類號(hào)]R26 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）05-68-04

下肢慢性潰瘍中醫(yī)稱之為“臁瘡”，俗稱“老爛腿”，常見于下肢靜脈曲張、糖尿病等患者，前者常因負(fù)重過度、久站，經(jīng)年累月導(dǎo)致氣血虧損，血液循環(huán)不良，皮膚缺血、缺氧，皮膚破損后創(chuàng)面就不容易愈合，形成慢性潰瘍，嚴(yán)重者造成截肢。后者因長期的高血糖狀態(tài)，使血管內(nèi)皮受損，并發(fā)微血管病變，久病致虛，一旦皮膚破損就很難愈合，即成糖尿病足。下肢慢性潰瘍的根本原因在于久勞、久病導(dǎo)致正氣虛損，皮膚自身的修復(fù)能力遭到破壞，即失于濡養(yǎng)，因此傷口難以長好。西醫(yī)治療多以手術(shù)治療、藥物內(nèi)服為主，而手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)加劇患者的痛苦，長期使用藥物治療又易造成全身毒副作用。中醫(yī)中藥在治療下肢慢性潰瘍方面有很大的優(yōu)勢(shì)，本文將近年來中醫(yī)從虛論治治療下肢慢性潰瘍的方法概述如下。

1病因病機(jī)

早在唐代《華陀神醫(yī)秘傳》中就有對(duì)“臁瘡”發(fā)病原因作出了解釋，文中云：“……因臟腑中有濕毒，乃外發(fā)為瘡，亦有因打撲抓嗑，或遇毒蟲惡犬咬破損傷，因而成瘡者?！痹谇宕锻饪谱C治全生集》中亦寫到：“生于小腿……因氣滯血瘀，經(jīng)年累月，臭烘憎人，初起或腿上搔破，或生小瘡，因經(jīng)熱湯之氣所致，或食毒物而成”。

當(dāng)皮膚破損后，健康人群能夠在短時(shí)間內(nèi)愈合，而下肢靜脈曲張、糖尿病等患者卻很難愈合，甚至形成慢性潰瘍，長期不能愈合。究其原因，下肢靜脈曲張、糖尿病等患者由于長期患病，血管受損，氣血已傷，本虛的病根已經(jīng)埋下了。之后，因氣虛、血虛、陰虛、陽虛等原因，使得瘀、熱、濕、腐等病機(jī)形成，創(chuàng)面就比健康人難以愈合，更難治療。而且正氣不足者，難以低于外邪入侵，相當(dāng)于機(jī)體免疫力下降，創(chuàng)面則更容易感染細(xì)菌，長期慢性感染就使得潰瘍久治不愈。韓會(huì)學(xué)總結(jié)了唐漢鈞數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將下肢潰瘍的病理因素歸納為“腐”“瘀”“虛”三個(gè)方面，并指出其主要致病原因是“因虛致瘀”，因是“虛”，病理基礎(chǔ)是“瘀”，提出“始于虛，變于瘀，壞于腐”的觀點(diǎn)。周濤總結(jié)了崔公讓治療臁瘡經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，本病的發(fā)病原因以虛為本，關(guān)鍵在于濕和瘀。

可見，對(duì)于下肢慢性潰瘍的辨證，“虛”是本質(zhì)。虛，可分為氣虛、血虛、陰虛和陽虛。

1.1氣虛

氣虛則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血液較難達(dá)到下肢，創(chuàng)面周圍組織缺乏血液的濡養(yǎng)，就很難生長出新的肌肉、皮膚組織使創(chuàng)面愈合。氣虛者往往下肢血液循環(huán)很差，創(chuàng)面病變?nèi)菀咨钊肷顚咏M織；從全身狀況來看，可伴有神疲乏力、少氣懶言等癥狀；結(jié)合舌苔脈象，可見舌淡而胖，邊有齒痕，脈細(xì)而無力。

1.2血虛

血虛則直接導(dǎo)致創(chuàng)面愈合的養(yǎng)料缺乏，潰瘍難以愈合。血虛者創(chuàng)面及其周圍往往蒼白而干燥，肉色灰暗，膿水清稀灰薄，缺乏生機(jī)；從全身狀況來看，可伴有面色、口唇蒼白，頭暈心悸，毛發(fā)干枯，爪甲色淡質(zhì)脆等癥狀；結(jié)合舌苔脈象，可見舌質(zhì)淡白，脈細(xì)弱。

1.3陰虛

陰虛者易生內(nèi)熱，導(dǎo)致熱腐蘊(yùn)結(jié)；陰虛者血液生化之源不足，導(dǎo)致血虛。陰虛者往往創(chuàng)面熱毒更盛，肉芽紅赤，掀熱疼痛，流黃色黏稠膿液，周圍皮膚溫度略高；從全身狀況來看，可伴有口干咽燥、低熱盜汗、手足心熱、午后潮熱等癥狀；結(jié)合舌苔脈象，可見舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.4陽虛

很多學(xué)者都認(rèn)為，潰瘍的病機(jī)多見熱，因此沒有認(rèn)識(shí)到某些階段或某些特殊體質(zhì)的人群，可能會(huì)出現(xiàn)陽虛的情況。陽虛生內(nèi)寒，寒凝則氣滯血瘀，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯脈絡(luò)，下肢失于溫養(yǎng)，創(chuàng)面難以愈合。

陽虛者往往創(chuàng)面顏色晦黯或蒼白，分泌物呈清水樣或血水，常因長期使用抗生素所致，少數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)真菌感染，使病情更加復(fù)雜；從全身狀況來看，可伴有形寒肢冷，精神萎靡，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，小便清長，大便稀薄等癥狀；結(jié)合舌苔脈象，可見舌淡苔白，脈沉遲。

2治療

在治療方面，下肢慢性潰瘍也可以內(nèi)外結(jié)合，分中藥外敷和內(nèi)服兩大方式。治療原則上，在原有的活血化瘀、清熱解毒、祛腐生肌等方法上，融合益氣補(bǔ)血等扶正的方法。標(biāo)本兼治，氣血榮盛，病邪除去，促進(jìn)創(chuàng)面更快愈合。

2.1外治：養(yǎng)陰以清熱，補(bǔ)血以活血

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為下肢慢性潰瘍是濕熱蘊(yùn)結(jié)所致，也有人認(rèn)為是濕瘀蘊(yùn)熱所致。因此，組方多用清熱涼血、解毒散瘀等中藥，但細(xì)觀其組方，不乏養(yǎng)陰、補(bǔ)血方面的中藥。

劉明等采用涼血散瘀軟膏治療60例下肢靜脈性潰瘍，痊愈36例，顯效15例，好轉(zhuǎn)7例，無效2例，總有效率96.67，與對(duì)照組30例相比，有顯著性差異。其中，涼血散瘀軟膏的組方中，有涼血清虛熱的地骨皮，主要用于陰虛潮熱的病癥；另有補(bǔ)血活血的當(dāng)歸，活血不忘補(bǔ)血，這是針對(duì)血虛血瘀病癥的治療方法。整體而言，是以陰虛、血虛為病因之本，熱、瘀為致病之標(biāo)，標(biāo)本兼治。

劉宏旭等采用生肌散外敷治療50例下肢慢性潰瘍患者，創(chuàng)面水腫者有效率80%，創(chuàng)面黑腐者有效率62.5%，創(chuàng)面肉芽灰白或黯黑者有效率90%，創(chuàng)面流膿清稀者有效率66.6%。生肌散的組方中含有當(dāng)歸和龜板，前者為補(bǔ)血活血之藥，后者為養(yǎng)陰清熱之藥，可見其中運(yùn)用的補(bǔ)虛之法。

王江濤等采用多中心雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究，通過總體療效判斷及潰瘍創(chuàng)面肉芽生長無創(chuàng)積分評(píng)估生肌玉紅膏在治療下肢慢性潰瘍創(chuàng)面愈合的效果，為生肌玉紅膏在臨床上的推廣應(yīng)用提供臨床證據(jù)。

方法：由第三方數(shù)據(jù)管理機(jī)構(gòu)將257例下肢慢性潰瘍患者隨機(jī)派位實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，通過標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)面清除壞死組織、外用生肌玉紅膏或與其外觀氣味一致的凡士林油紗布，并記錄患者臨床觀察表的各項(xiàng)量化數(shù)據(jù)，由臨床研究人員傳輸至第三方數(shù)據(jù)管理機(jī)構(gòu)，在治療全部結(jié)束后，由第三方數(shù)據(jù)管理機(jī)構(gòu)在監(jiān)察員監(jiān)督下揭盲，并分析結(jié)果。揭盲后結(jié)果顯示，兩組患者治療前在性別構(gòu)成比、病因、病程、發(fā)病部位及創(chuàng)面面積大小5個(gè)方面分布均衡一致；實(shí)驗(yàn)組臨床痊愈率為28.46%，顯效率為46.34%，均是對(duì)照組的3倍左右（P<0.01）；創(chuàng)面肉芽生長狀況顯示出實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面顏色變化早于肉芽生長的變化，實(shí)驗(yàn)組治療14d以后實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面肉芽生長顯著好于對(duì)照組（P<0.05），創(chuàng)面深度與肉芽覆蓋的表現(xiàn)一致，而創(chuàng)面肉芽顏色改變實(shí)驗(yàn)組在治療7d后即顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果表明，生肌玉紅膏可以通過促進(jìn)肉芽生長來提高下肢慢性潰瘍創(chuàng)面愈合率，臨床總體療效較好。

此外還有大量的臨床研究對(duì)紅油膏、復(fù)方潰瘍寧、生肌膏、回陽生肌膏、生肌長皮膏等生肌類藥膏對(duì)下肢慢性潰瘍促進(jìn)愈合作用的研究，研究表明生肌類中藥外敷可促進(jìn)下肢慢性潰瘍創(chuàng)面愈合。

陳運(yùn)等對(duì)中醫(yī)外治下肢慢性潰瘍的臨床治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述，從病因病機(jī)、中藥鮮品、中藥單方、中藥復(fù)方、中藥熏洗、刺血療法及針灸療法等7個(gè)方面進(jìn)行分析歸納總結(jié)，中醫(yī)藥外治下肢慢性潰瘍臨床療效顯著。

2.2內(nèi)治：補(bǔ)氣以行血，養(yǎng)血以化瘀

下肢慢性潰瘍的中醫(yī)外治法療效肯定，得到了學(xué)界的共識(shí)，但是中醫(yī)內(nèi)治法也有很好的治療效果，尤其是外治法和內(nèi)治法聯(lián)合使用時(shí)，更是相得益彰。

張玉冬等在總結(jié)侯玉芬教授治療下肢慢性潰瘍的經(jīng)驗(yàn)中指出，“疾病后期，瘡面腐肉盡，肉芽色暗淡不鮮，膿水清稀，新肌難生或不生”，從全身狀況看，“伴有神疲乏力，舌質(zhì)淡，或有瘀斑，舌苔薄，脈細(xì)”，這種情況辨為氣血虧虛證。內(nèi)治法以益氣養(yǎng)血為法則，方用補(bǔ)陽還五湯、補(bǔ)腎活血湯，其中藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、淫羊藿、熟地黃等益氣養(yǎng)血、補(bǔ)陽滋陰的中藥。

侯玉芬教授總結(jié)了治療下肢慢性潰瘍的經(jīng)驗(yàn)，重視疾病的病因診斷，針對(duì)發(fā)病原因采取不同治療方法；內(nèi)治以整體辨證論治為主，強(qiáng)調(diào)疾病的分期，早期以清熱解毒為主，中期以清熱利濕為主，后期以益氣養(yǎng)血為主；外治以局部辨證為主，根據(jù)瘡面的顏色、瘡周的形態(tài)、分泌物的形狀、氣味等靈活選用溻漬、外敷、油膏紗布或軟膏外敷等多種外治方法治療；并將手術(shù)療法、加壓療法、植皮療法、功能鍛煉等療法綜合運(yùn)用，在臨床上取得了顯著的療效。

黃繼誠等總結(jié)了47例下肢慢性潰瘍病例，辨證施治分為寒凝血瘀型、濕熱壅滯型和氣血兩虛型。其中寒凝血瘀型外用生肌散，內(nèi)服補(bǔ)陽還五湯治療，以溫經(jīng)散寒，活血化瘀；氣血兩虛型外用生肌散，內(nèi)服八珍湯加味，以補(bǔ)氣益血，化瘀通絡(luò)。下肢慢性潰瘍愈合效果令人滿意。

王琪雁自制以當(dāng)歸為主藥的生肌長皮膏外用，以黃芪、當(dāng)歸等為主藥的內(nèi)服中藥湯方，治療40例下肢慢性潰瘍患者，與沒有使用生肌長皮膏治療的對(duì)照組36例比較，肉芽生長速度有顯著差異，創(chuàng)面愈合時(shí)間存在極顯著差異。但是，兩組的總體療效比較，沒有顯著差異。從中也可以看出，內(nèi)服中藥的療效不可忽視。

蔣理靖觀察益氣活血湯聯(lián)合人胎盤組織液治療靜脈曲張性下肢慢性潰瘍的臨床療效。方法：選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的靜脈曲張性下肢慢性潰瘍患者70例，隨機(jī)分為兩組，每組各35例。對(duì)照組采用清創(chuàng)換藥治療，治療組清創(chuàng)方法同對(duì)照組，另給予益氣活血湯聯(lián)合人胎盤組織液治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組痊愈率為14.29%，總有效率為71.43%；治療組痊愈率為37.14%，總有效率為91.43%。兩組痊愈率比較：治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組；兩組總有效率比較：治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明益氣活血湯聯(lián)合人胎盤組織液在治療靜脈曲張性下肢慢性潰瘍方面，臨床效果令人非常滿意。

趙莉萍觀察內(nèi)外合治治療慢性下肢潰瘍的臨床療效。對(duì)35例慢性下肢潰瘍的患者外用黃連液紗條覆蓋創(chuàng)面后加蓋無菌紗布，外用繃帶適當(dāng)加壓包扎，視創(chuàng)面情況，每日或隔日換藥1次。同時(shí)口服中藥治療，健脾益氣、活血祛瘀為治則，具體方藥組成為：生黃芪30g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)12g，當(dāng)歸15g，川芎15g，赤芍15g，桃仁15g，紅花12g，丹參20g，川牛膝15g，廣地龍12g。每日1劑，水煎服，分兩次口服，每次200mL。結(jié)果35例患者中治愈18例，顯效10例，好轉(zhuǎn)7例，無效0例，有效率為80%。結(jié)果表明內(nèi)外合治治療慢性下肢潰瘍臨床療效顯著。

張煥奎觀察辨證分型中藥內(nèi)治+外治聯(lián)合西藥治療下肢慢性潰瘍療效。對(duì)38例住院患者使用中藥內(nèi)治法、中藥外治法、抗菌素、激光療法、原發(fā)疾病治療及飲食根據(jù)下肢慢性潰瘍辨證分型指導(dǎo)。連續(xù)治療15d為1療程。觀測(cè)臨床癥狀、不良反應(yīng)。連續(xù)治療6療程，判定療效。結(jié)果治愈22例，有效13例，無效3例，總有效率92.11%。結(jié)果表明辨證分型中藥內(nèi)治+外治聯(lián)合西藥治療下肢慢性潰瘍臨床效果顯著。

3問題與展望

近年來隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，中醫(yī)藥在治療下肢慢性潰瘍中發(fā)揮著重要作用，并顯示出中醫(yī)藥獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。但是研究思路和方法仍有不足之處：（1）研究方法單一，多局限于部分理化指標(biāo)的短期觀察，對(duì)照組缺乏多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照的資料，治療效果缺乏說服力；（2）個(gè)體化治療居多，多使用自擬方，實(shí)驗(yàn)結(jié)果多難重復(fù)；（3）病例樣本小，缺乏循證醫(yī)學(xué)的隨機(jī)大樣本觀察資料；（4）缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，隨意性強(qiáng)、重復(fù)性較差。盡管目前的研究不完善，但是中醫(yī)藥治療下肢慢性潰瘍的前景是廣闊的。

對(duì)于中醫(yī)藥治療下肢慢性潰瘍，我們可以從開展中醫(yī)藥對(duì)下肢慢性潰瘍的作用機(jī)制和循證醫(yī)學(xué)的隨機(jī)大樣本多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照的觀察資料進(jìn)行研究，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使其真正成為臨床治療疾病的新方法。