李恒玲　吳學(xué)文

[摘要]目的 探討循證護(hù)理在NICU（新生兒監(jiān)護(hù)室）靜脈給藥護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 對我院內(nèi)科2014年1～12月所收治的患兒在NICU靜脈給藥時存在隱患與2013年1～12月同期收治的154例新生兒患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)歸納，分析原因，確定護(hù)理中存在的不足，通過文獻(xiàn)檢索和分析對比，尋找有關(guān)證據(jù)并評價對所得證據(jù)的可靠性、真實性及實用性，得出護(hù)理相關(guān)的結(jié)論。利用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)的處理。進(jìn)而進(jìn)一步將循證護(hù)理應(yīng)用于臨床護(hù)理的管理中，對其進(jìn)行有效干預(yù)。結(jié)果 將循證護(hù)理引入NICU靜脈給藥護(hù)理中，能夠明顯降低不安全事件的發(fā)生率（P<0.05）。結(jié)論 循證護(hù)理的應(yīng)用能夠加強(qiáng)用藥管理，增強(qiáng)了護(hù)士的業(yè)務(wù)水平、專業(yè)知識以及工作責(zé)任心，進(jìn)而保障了NICU靜脈給藥的質(zhì)量安全管理，減少了護(hù)理差錯，能夠提高臨床護(hù)理效果，保證護(hù)理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]循證護(hù)理；NICU（新生兒監(jiān)護(hù)室）；靜脈給藥；臨床護(hù)理；應(yīng)用分析；安全隱患

[中圖分類號]R472.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）05-129-04

NICU（neonatal intensive care unit，即新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）為重癥新生兒進(jìn)行病情監(jiān)測及治療的臨床科室，NICU新生兒患者病情多危急且病情較嚴(yán)重，由于新生兒各項生理功能不夠成熟，因而患兒死亡率較高，院內(nèi)感染率亦較高，因而抗感染藥物使用率較高。由于以上特點，NICU需給患兒進(jìn)行靜脈給藥，作為最常用的給藥途徑及技術(shù)操作，但該治療過程中存在一定安全隱患，臨床護(hù)理工作的安全管理及其重要。循證護(hù)理（evidenee-based nursing，EBN）由20世紀(jì)90年代被提出，是一種新型的護(hù)理理念，其遵循證據(jù)進(jìn)行臨床護(hù)理，將文獻(xiàn)報道的科研結(jié)論，自己的實際臨床經(jīng)驗以及患者的個體需求等有效結(jié)合，獲取最佳臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床實踐的護(hù)理決策?；谝陨?，我院將循證護(hù)理應(yīng)用于NICU靜脈給藥的臨床護(hù)理中，取得了較好的護(hù)理效果，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2014年1～12月收治的新生兒患者共160例，其中男嬰87例，女嬰73例。年齡0.5h～29d，平均為5.4d。23例早產(chǎn)兒，67例患高膽紅素血癥，20例缺血缺氧性腦病，33例患有呼吸道疾病，其余17例；輸液次數(shù)為2900例次。NICU床位平均使用率9張，d，護(hù)士7名，護(hù)士4名，護(hù)師2名，主管護(hù)師1名。

同時對2013年1～12月的同期154例新生兒患者的臨床資料進(jìn)行分析，其病種分布與上述臨床資料無顯著差異。其中男嬰79例，女嬰75例。年齡0.6h～28.5d，平均5.5d。19例早產(chǎn)兒，69例患高膽紅素血癥，19例缺血缺氧性腦病，31例患有呼吸道疾病，其余16例；輸液次數(shù)為2600人次，NICU床位平均使用率8張/d，護(hù)士7名，護(hù)士5名，護(hù)師1名。

1.2循證護(hù)理的應(yīng)用方法

獲取目前最適宜的相關(guān)研究依據(jù)，依據(jù)臨床護(hù)理人員的實際臨床經(jīng)驗及個人專業(yè)技能，再結(jié)合患者的實際病情、期愿和需求，進(jìn)而制定臨床護(hù)理方案。以臨床護(hù)理中遇到的實際問題作為護(hù)理的出發(fā)點，解決新生兒患者的實際問題，從而提高臨床治療效果，提高臨床護(hù)理的安全和質(zhì)量。

1.2.1確定問題 對于往年新生兒患者NICU靜脈給藥過程中的中的風(fēng)險因素和安全問題，組織了臨床專家和全體的護(hù)理人員進(jìn)行總結(jié)歸納以及原因的查找，確立徇證問題如下：（1）NICU新生兒患者靜脈給藥存在的風(fēng)險因素及其原因；（2）NICU新生兒患者靜脈給藥進(jìn)行臨床護(hù)理的干預(yù)措施；（3）NICU靜脈給藥過程中出現(xiàn)問題的緊急處理措施。

1.2.2查找循證支持 根據(jù)所確定的相關(guān)問題，進(jìn)行文獻(xiàn)查找，找到有關(guān)的證據(jù)資料。分析及評價所搜索資料的實用性和可靠性，結(jié)合所得證據(jù)、實際臨床經(jīng)驗、臨床護(hù)理專業(yè)技能及新生兒患者的實際臨床需求，找到可行性較強(qiáng)以及可信度高的證據(jù)，總結(jié)以往護(hù)理經(jīng)驗，制定護(hù)理方案。

1.2.3循證護(hù)理應(yīng)用 新生兒患者NICU靜脈給藥過程中的安全隱患（1）加錯藥、打錯針：①臨床護(hù)士在護(hù)理過程中責(zé)任心不夠，“三查八對”未被嚴(yán)格執(zhí)行；對醫(yī)囑的核對和處理不規(guī)范；未認(rèn)真進(jìn)行交接班，只側(cè)重病情而未進(jìn)行藥物的交接。②護(hù)理人員不足，護(hù)士的任務(wù)過于繁重，易疲勞，出錯率增高。通過循證得知：臨床護(hù)理者過于緊張狀態(tài)下出錯率高達(dá)10%，而大腦松弛時其出錯率則低于萬分-之一。（2）靜脈給藥出現(xiàn)不良反應(yīng)未及時發(fā)現(xiàn)及給與處理：①新生兒各項身體機(jī)能不夠成熟，對藥物的反應(yīng)特殊，但從事臨床護(hù)理的護(hù)士臨床經(jīng)驗不足，缺乏藥理學(xué)的專業(yè)知識，不良反應(yīng)出現(xiàn)時不能及時發(fā)現(xiàn)并給予正確的處理。②患者由于年齡過小，不能口述不適感，這就需要護(hù)理人員的密切觀察，但護(hù)理人員的責(zé)任心往往不強(qiáng)，有時不能按時地進(jìn)行巡視，因而不能及時發(fā)現(xiàn)并給予處理。（3）錯誤的給藥劑量：NICU中的患兒年齡過小，體重過輕，因而根據(jù)體重進(jìn)行藥量的換算時所得到的劑量往往是一支藥物的幾十分之一或者幾分之一，因而需要進(jìn)行非常嚴(yán)格的換算或經(jīng)稀釋后再給藥。①抽取非常小劑量的藥物卻采用大號的注射器，誤差大引起劑量不準(zhǔn)；②有時存在換算錯誤。靜脈給藥速度有問題：NICU靜脈給藥時有時未按時巡視，所以會出現(xiàn)輸液速度過快或過慢，有時忽快忽慢。新生兒心肺功能未發(fā)育完全，輸液速度過快時可導(dǎo)致肺水腫或心衰；輸液速度過慢時又會降低藥效，補(bǔ)液時無法達(dá)到治療目的；某些活血管藥或營養(yǎng)液需要勻速給藥，速度不均時易引起生命體征發(fā)生變化。（3）液體發(fā)生外滲：①NICU患兒血管脆性大、彈性差，輸液時易發(fā)生外滲；②護(hù)士的技術(shù)不過關(guān)也易引起液體外滲；③未進(jìn)行仔細(xì)觀察從而未及時發(fā)現(xiàn)液體外滲現(xiàn)象。

1.2.4 NICU靜脈給藥的護(hù)理干預(yù)措施 嚴(yán)格查對及遵循交接班制度，實施彈性排班，加強(qiáng)臨床專業(yè)知識與各項護(hù)理技能的培訓(xùn)，進(jìn)行安全教育，精確給藥劑量，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸液速度，注意穿刺靜脈的選擇。

1.2.5制定預(yù)案，發(fā)現(xiàn)問題給予及時處理 加錯藥、打錯針：一旦出現(xiàn)加錯藥及打錯針的錯誤，立即向領(lǐng)導(dǎo)及主管醫(yī)生報告，并組織搶救，以及進(jìn)行補(bǔ)救。最大程度降低對新生兒患者造成的傷害和不良后果。NICU注意建立事故差錯登記本，對其發(fā)生原因，事件的發(fā)生經(jīng)過以及產(chǎn)生的不良后果，當(dāng)事人出現(xiàn)的差錯及應(yīng)負(fù)的責(zé)任予以詳細(xì)地記錄，并進(jìn)行總結(jié)分許，避免以后的工作中再次發(fā)生。吸取教訓(xùn)，對于隱患及時處理，防止差錯的發(fā)生。外滲處理：普通藥物外滲時，若對于組織的刺激性不大且易吸收，拔針后進(jìn)行濕敷（50%硫酸鎂、95%酒精）；若藥物刺激性強(qiáng)，輸注部位局部皮膚出現(xiàn)蒼白發(fā)紅時立即改變輸注部位，局部給予相應(yīng)的拮抗劑，或者采用50%硫酸鎂進(jìn)行濕敷至紅腫消退。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

循證效果的評價詳見下表1。采用x²檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。如表所示采用循證護(hù)理后，2014年的NICU靜脈給藥不良事件的發(fā)生率較2013年顯著降低，且各指標(biāo)之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

循證護(hù)理，又可稱為實證護(hù)理，結(jié)合研究依據(jù)、臨床實際經(jīng)驗以及患者需求三方面，制定護(hù)理方案，其實施步驟主要包括：提出問題；文獻(xiàn)檢索研究依據(jù)；對研究依據(jù)進(jìn)行評價；制定臨床護(hù)理方案；進(jìn)行實踐并進(jìn)行效果評價，最終達(dá)到提高護(hù)理水平和質(zhì)量的目的。護(hù)理人員及其管理者需不斷強(qiáng)化其責(zé)任感，不斷汲取知識，增強(qiáng)技能，改變以往思維模式，與時俱進(jìn)，不斷更新知識儲備與觀念，使循證護(hù)理的理念引入到實際護(hù)理工作中，有效指導(dǎo)和保證護(hù)理工作的高效進(jìn)行。做到實踐與研究并行，有機(jī)結(jié)合，相輔相成。

NICU靜脈給藥中需注意護(hù)理干預(yù)。嚴(yán)格查對及遵循交接班制度：加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，進(jìn)而保證臨床護(hù)理的安全，督促護(hù)士積極履行其職責(zé)，在熟悉各項規(guī)章制度的基礎(chǔ)上嚴(yán)格執(zhí)行，不隨意進(jìn)行簡化，將制度落實到實際行動。最大限度地減少護(hù)理出錯，保障安全。實施彈性排班：合理安排護(hù)士等護(hù)理人員的工作，最大程度地滿足臨床NICU患兒的需求。合理安排臨床護(hù)理人員的工作時間和休息時間，使護(hù)理人員能夠保持充沛的精力以及愉悅的精神狀態(tài)投入到臨床護(hù)理工作中。加強(qiáng)臨床專業(yè)知識與各項護(hù)理技能的培訓(xùn)：新畢業(yè)和新輪科的護(hù)士根據(jù)詳細(xì)培訓(xùn)計劃，由主管護(hù)師進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格方可單獨值班。同時利用早晨交班、查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及講座等方式獲取知識，進(jìn)一步提高臨床護(hù)理人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能。進(jìn)行安全教育：培養(yǎng)護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)，NICU護(hù)理工作不僅需要護(hù)理人員高度的專業(yè)素養(yǎng)和熟練的技能，同時還需要強(qiáng)烈的工作責(zé)任心和對患兒的負(fù)責(zé)精神。NICU操作大多無人監(jiān)督，因此更加要求臨床護(hù)理人員的高度責(zé)任心以及其慎獨修養(yǎng)。因而需要進(jìn)行定期的護(hù)理安全教育，加強(qiáng)安全意識，交流臨床工作心得，培養(yǎng)護(hù)理人員對患兒的細(xì)心、愛心和耐心，關(guān)心和愛護(hù)患兒。臨床護(hù)理人員自身素質(zhì)一旦提高，其工作責(zé)任心亦隨之增強(qiáng)，護(hù)理出錯率會顯著下降。精確給藥劑量：配制靜脈給藥的液體時，小劑量使用小號注射器進(jìn)行抽吸，必要時以生理鹽水進(jìn)行稀釋，減少誤差，從而避免失誤。制定新生兒患者常用藥物液體的臨床配制參照表，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)與相關(guān)培訓(xùn)，使護(hù)理人員能夠勝任藥物劑量的換算和計算，從而避免出現(xiàn)錯誤，危機(jī)患兒的生命安全。準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸液速度：加強(qiáng)用藥劑量的換算培訓(xùn)，提高準(zhǔn)確度，組織學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)給藥速度對于臨床治療效果的影響，以及部分重點藥物進(jìn)行勻速給藥的關(guān)鍵性和重要性。靜脈給藥過程中加強(qiáng)巡視，密切觀察輸液速度和患兒反應(yīng)，及時調(diào)整。還要注意微量泵靜脈給藥的推廣應(yīng)用，從而保證藥物更加準(zhǔn)確且均勻的進(jìn)入患兒體內(nèi)，發(fā)揮藥效。注意穿刺靜脈的選擇：盡量選擇較大較粗且較直的血管，有彈性且血量量較大的血管最宜。經(jīng)循證可見報道頭皮靜脈的外滲發(fā)生率為9.9%，而四肢靜脈的外滲發(fā)生率到達(dá)22.8%，顯示了頭皮靜脈在NICU靜脈給藥的優(yōu)越性。靜脈給藥過程中，還要注意巡視，觀察輸液的速度，輸液部位的皮膚情況，以及患兒是否出現(xiàn)一些異常等，按照“一看、二觸摸、三對比”的規(guī)則進(jìn)行及時巡視，由于新生兒患者對于疼痛的反應(yīng)比較遲鈍，有時發(fā)生液體外滲時也沒有明顯的反應(yīng)，所以更要注意加強(qiáng)巡視，避免危險，一旦發(fā)現(xiàn)外滲現(xiàn)象，需及時拔針。

本研究結(jié)果顯示，采用循證護(hù)理后，2014年的NICU靜脈給藥不良事件的發(fā)生率較2013年顯著降低，且各指標(biāo)之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。證明了循證護(hù)理的臨床可行性及優(yōu)越性，能夠顯著改善NICU靜脈給藥的臨床療效。循證護(hù)理，其核心為使以臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理模式向以科學(xué)依據(jù)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理模式發(fā)展，有據(jù)可循的護(hù)理實證可以提供給護(hù)理人員最合理有效且容易接受的護(hù)理方案。我們將循證護(hù)理引入NICU靜脈給藥的臨床護(hù)理中，使其安全隱患從10.42%下降至5.79%，有效降低護(hù)理差錯發(fā)生率，提高了臨床護(hù)理的安全性及質(zhì)量。